功能科室质量控制标准

1、职能部门质量控制标准一、部门管理质量(100分)项目质量控制指数基本要求得分扣除原因得分1.1综合管理1、各级各类人员严格遵守劳动纪律。发现一次不遵守劳动纪律扣2分。42、部门负责人按规定参加各类会议并做好会议记录，及时传达会议精神。无相关记录不得分，记录不严重扣2分。43、科室是否有卫生专业技术人员绩效考核记录和评价。有医务人员资格能力申报、评价、再评价、调查和再评价的书面记录。如有一项信息缺失，将扣2分。54.科室是否有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南；人员是否有应急更换程序和方案，人员联系方式是否有效。缺一项扣2分；没有程序、计划和联系方式扣2分，没有相关记录扣2分。55、部

2、门运行档案按二甲基标准规范要求及时准确地记录。监督方法见作业文件监督表501.2依法执业1、不超过卫生技术人员从事医疗活动。从业者没有超出范围的实践如果有一个人不符合要求，当月的质量控制评价为零。52.医德符合涡阳县人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则，不接受红包或回扣。如果出现这种情况，应实行一票否决。1.3建立健全各项规章制度和岗位职责1、部门有健全的规章制度和各级各类员工的责任。重点包括科室工作制度、诊断报告撰写制度、差错事故登记与分析制度、财产保管与经济核算制度、仪器使用与设备维护制度、教育培训制度、信息反馈制度、报告审查与登记制度、疑难病例讨论制度和咨询制度。部门规章制度、岗位职责

3、不完善，不得分，缺乏核心制度不得分，少一项扣1分。52、医务人员在临床诊疗活动中可以遵循的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范以及与其执行活动相关的常规。员工是否了解本科室的岗位职责及相关制度。(重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院管理制度及岗位职责、护士条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例等。(在诊疗过程中，发现医务人员未遵守我国法律、法规、规章、诊疗规范和医疗卫生管理操作规程的，扣5分。制度和职责不完善扣5分，一名医务人员不熟悉扣1分。101.4部门人员梯队建设和三基培训1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。没有部门梯队

4、建设目标、制度和实施措施的每项扣2分。42.在职人员参加“三基”培训的覆盖率为100%。查看本部门的“三基”培训材料。如无相关信息，不得分，信息不完整扣2分。41.5医务人员应该知道他们应该知道什么1、医务人员是否了解本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等应急预案掌握情况。如果一个人不熟悉，抽查不得分。4二、患者服务和患者安全(150分)项目质量控制指数基本要求得分扣除原因得分2.1医疗服务的可及性和一致性1、应尽最大努力使患者从标本采集、阅读、拿取报告中具有连续性。服务流程混乱不得分。202.所有医疗活动均符合法律、法规、规章、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。302.2患

5、者投诉和争议处理1、在各种诊疗活动中，必须严格执行检查制度，至少应同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。如果不执行检查制度，不得分，少于三种识别方法的酌情扣分。202.5主动报告医疗安全(不良)事件，鼓励患者参与医疗安全活动1.医务人员将报告医疗安全(不良)事件和医疗不良事件进行登记。如果发现安全(不良)事件未被积极报告，则不得分；如果不良后果严重，则不得分。漏报不得分，记录不完善扣2分。20三、患者随访及满意度(50分)项目质量控制指数基本要求得分扣除原因得分3.1医疗服务质量患者随访率80%，临床和患者对职能部门的满意度90%。课后服务中心设定标准(每降低1%，扣2分)50四、诊疗

6、质量控制和持续改进(400分)项目质量控制指数基本要求得分扣除原因得分4.1实施质量管理，确保检验质量1.诊疗前质量控制：科室应控制各种“XX检查项目患者准备说明”，预约时告知患者和临床科室；2 .专项检查项目预约时间不得超过48小时；(3)科室核对临床医师考试申请表；检查前准备好各种药物、试剂和药物过敏试验；制定好药物和试剂过敏等紧急情况的救援计划。一项不符合要求扣8分。402.诊疗过程中的质量控制：制定专业的检查操作流程和技术规范；(2)技术人员应严格执行检验标准流程和规范要求；该部门负责审查和确认诊断和治疗程序。一项不符合要求扣10分。303.诊疗后的质量控制：各种检查结果的检查、发布、

7、评价和解释由专人负责；经检查，相关医疗废物应按照医院感染管理办法的要求进行处置；(3)诊断和治疗后，设备应恢复到初始功能状态。不符合相关要求的将酌情受到处罚。304、建立医疗差错和事故的预防措施和报告、检查、处置的规范和流程。记录簿分析事故原因，并有登记和分析记录。没有预防措施或处置标准流程不得分，没有建立相应的事故登记不得分，记录不完善扣3分。255、有定期的质量控制小组活动评估记录。无记录不得分，质量失控但无整改意见和整改记录的每处扣5分。256.实施“临界值报告”系统并记录。检查登记，无系统不得分；如果记录本完整，将扣3分。257、部门培训有计划、有记录。没有培训计划扣10分，培训记录不

8、完善扣3分。258.各种检验结果的原始登记数据的完整率为100%。现场检查，每减少1%扣5分。204.2及时发布医疗报告，提高诊断质量1、及时出具诊断报告，准确诊断。写作标准：(1)及时报告应急检查结果；(2)定期检验价格报告时间30分钟；(3)专项体检报告时间48小时。抽查图像/射线照相报告，如果报告未在规定时间内发布，不得分。202.在不同层面上审核并签署诊断报告。抽查图像/射线照相报告，如果没有分级审核和签名，不得分。153、错误的诊断报告由上级医师纠正并重新上报和签字。无纠正报告和签名制度不得分。104、家庭和房间应报告阳性率2、急诊检查项目能满足24小时临床需要。应急检查报告应及时，书面报告应在30分钟内完成。急诊床边检查应在30分钟内到达现场，并及时完成报告。未能在规定时间内出具报告将受到适当处罚。203、不断开展新的急诊检查项目，满足临床急诊需要。未按规定执行不得分。104、急诊检查应有相应资质的人员审