第五章心脏骤停与心肺脑复苏.ppt

1、第五章 心脏骤停与心肺脑复苏,第一节 概述,心脏骤停（cardiac arrest）,是指病人的心脏在正常或无重大病变的 情况下，受到严重打击，致使心脏突然 停博，有效泵血功能丧失，引起全身严 重缺血、缺氧。,心跳停止后出现下列变化： 10Sec-意识丧失 30Sec-呼吸停止 60Sec-瞳孔散大固定 4Min -糖无氧代谢停止 5Min -脑内ATP枯竭 6Min -脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。,时间就 是生命,TIME=LIFE,一、心脏骤停的原因 （一）心源性原因 （二）非心源性原因,（一）心源性原因:约占70% 1、

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2、心肌病变。 3、主动脉疾病。,（二）非心源性原因 1、呼吸停止 2、严重电解质与酸碱失衡 3、药物中毒、过敏 4、电击、雷击、溺水 5、麻醉意外 6、其他,二、心脏骤停的类型,1、心室颤动 ventricular fibrillation，VF 2、心脏停博 ventricular standstill 3、心电机械分离 electro-mechanical dissociation，EMD,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心

3、室激动波，偶见P波,电-机械分离,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,三、心脏骤停的临床表现与诊断,临床表现 1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 2、脉搏扪不到，血压测不出。 3、心音消失。 4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生于心脏骤停后30秒。 5、瞳孔散大。多发生于心脏骤停后30-60秒。 6、面色苍白兼有青紫。,三、心脏骤停的临床表现与诊断,诊 断 意识丧失、大动脉搏动消失 注意以下几点： 1、不要等待静听心音有无才开始抢救。 2、不要等待诊断心脏骤停的各项临床诊断依据均具备才开始抢救。 3、不要等待心电图证实才开始抢救。 4、创伤所致更不应等待

4、静脉或动脉输血。,第五章 心脏骤停与心肺脑复苏,第二节心肺脑复苏,现代CPCR发展史,现代CPR和eCC方法在5060年代期间逐步 形成； 1956年首次记载除颤器的应用； 1958年，口对口人工呼吸； 1960年，公布胸外按压对恢复心脏骤停者 的循环是有效的方法； 上世纪六十年代末期，人工呼吸+胸外按 压。,心肺复苏指南历史1974年美国心脏协会（AHH）开始 制定了心肺复苏指南 1980、1986、1992、2000年多次修订再版 2005年1月 2330日在美国制定了“2005年美国心脏学会和心血管急救指南”。,心肺脑复苏 (cardio-pulmonary-cerebral resus

5、citation,CPCR) 指心脏骤停病人采取的使其恢复自主循 环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施 的紧急医疗救治措施。,时间就是生命,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺脑复苏术分期,期基础生命支持 （basic life support,BLS） 期高级生命支持 (advanced life support, ALS) 期持续生命支持 (prolonged life support PLS),第一期基础生命支持,A、开放气道（airway） B、人工呼吸（br

6、eathing） C、人工循环（circulation）,第二期进一步生命支持,D、药物 （drug） 或电击除颤（defibrillation） E、心电监护 （eCG） F、除颤（fibrillation）,第三期延续生命支持,G、估价分析（gauge） H、低温保护脑（hypothermia） I、重症监护（intensive care unit）,一、基础生命支持,基础生命支持：是指维持人体生命体征最基础 的救生方法和手段。 目的：是尽早供给心、脑等重要脏器氧供，维 持基础生命活动，为进一步复苏创造有利件。 基本程序：快速识别 求救于急救医疗服务系统 实施心肺复苏,“生存链”的概念,早

7、期识别和启动急救医疗系统（EMS）或联系当地急救反应系统：呼叫120。 早期由旁观者进行CPR：立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。 早期进行电击除颤：CPR加3-5分钟内的电击除颤可使生存率增加4975。 早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,一、基础生命支持-快速识别,判断患者有无反应、呼吸和循环体征 判断患者有无意识：轻轻摇动患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？” 注意： 时间应在10Sec之内，不可过长； 摇动患者不可过度用力， 以免加重原有损伤； 可轻拍患者面部和肩部。,一、基础生命支持-呼救,院外：启动EMSS Telephone:初步确定患者意识丧失，招呼别 人

8、前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清 楚现场地址和患者情况。 When、what、where、who、why 先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先 呼救(phone first)，后基础生命支持； 先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、 药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再 呼救(phone fast)。 院内： 边救治边按通紧急呼救系统,5W,一、基础生命支持-体位,复苏体位 恢复体位,一、基础生命支持-体位,复苏体位 呼救的同时，迅速将病人摆放成仰卧位 翻身时轴线翻身，保护颈部，身体平直 摆放的地点：地面或硬板床 注意解开病人衣领、 领带以及拉链,一、基础生命支持-体位,恢

9、复体位 原则：病人取正侧位，头部侧位便于引流。 体位应该稳定。 避免胸部受压，以免影响呼吸。 侧向易检查到脊髓损伤易使病人恢 复到仰卧位。 易于观察通气情况和气道管理。 体位不应该造成病人进一步损伤。,一、基础生命支持-心肺复苏,A：开放气道 打开气道之前首先要清理口腔 注意手指防护，不忘取出义齿,一、基础生命支持-心肺复苏,A：开放气道,仰头抬颏法,托下颌法,一、基础生命支持-心肺复苏,B：人工呼吸 首先检查呼吸10秒钟内完成 “看、听、感觉”,成人90度,儿童60度,婴儿30度,一、基础生命支持-心肺复苏,B：人工呼吸,口对口呼吸 首选,口对鼻呼吸 （牙关紧闭或口腔疾患）,口对口鼻 (婴儿

10、),一、基础生命支持-心肺复苏,其他人工呼吸方法 （1）口对气管造口人工呼吸； （2）口对阻隔装置人工呼吸； （3）口对面膜人工呼吸； （4）口对面罩人工呼吸。 （5）球囊面罩人工呼吸,吹气时：,方法：用保持患者头后仰，拇、示指捏住患者鼻孔， 双唇包紧患者口部，用力吹气2次，确保胸部升起并维持1s，呼气时听到或感到有气体逸出 避免吹气容积太大及次数太多 潮气量：700-1000ml 频率： 成人：10-12次/min 儿童及婴儿： 12-20次/min,口对口呼吸法要领口诀,仰头提颏通气道，捏鼻吹气防气冒； 深吸气后方吹气，口对口时密闭牢； 吹气只要胸廓起，排气尚需放口鼻； 开始通气两大口，后

11、续吹气按比例； 气量七百至一千，呼吸复苏见奇效。,一、基础生命支持-心肺复苏,简易呼吸器结构:1、面罩;2、球囊;3、吸氧管 4、储氧袋 ；5、呼气阀 ；6、鸭嘴阀 7、压力安全阀 ； 8、进气阀 ； 9、储氧阀 10、储氧安全阀,人工呼吸 简易呼吸器的容量 : 无氧源时，潮气量：7001000ml，球囊 2/3体积被挤压陷，时间2秒以上。 有氧源时，氧流量10-12L/min，潮气量 400-600ml，球囊1/2体积被挤压陷，时间 1-2秒。 频率均为：10-12次/分,简易呼吸器操作,1、心脏骤停 是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受 到严重打击，致使心脏突然停博，有效泵血功能丧

12、失，引起全 身严重缺血、缺氧。 2、心脏骤停的诊断 意识丧失、大动脉波动消失 3、心肺复苏的分期 一期：基础生命支持 二期：进一步生命支持 三期：延续生命支持 4、如何判断呼吸情况 看、听、感觉 5、人工呼吸频率（ ），应用简易呼吸器无氧源潮气量（），有氧源潮气量（），氧流量（），E-C手法中：E为（）提颏，C为（）固定面罩。 6、基础生命支持中A（）B（）C（）,一、基础生命支持-心肺复苏,C：胸外心脏按压 动脉搏动判断：触摸 颈动脉搏动-颈动 脉在喉节旁开23cm， 10s内完成。 非专业人员取消此步,部位2：胸骨的下1/2,部位1：乳头连线中央,胸外心脏按压,掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手

13、指翘起，肘关节伸直 双肩双臂与胸骨垂直 利用上身重量垂直下压 放松时双手不离开胸壁,胸外心脏按压,频率：100次/分 深度：胸骨下陷45cm,单人或双人： 比例为 30：2 B与C反复交替进行 每5个循环或2min检查 一次 条件允许时： 每2min转换一次，每 次转换的时间均不应 超过5s,按压与吹气比,胸外心脏按压注意事项,1、按压部位要准确。 2、胸外按压时要确保足够的频率和深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3、外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。,CPR成功的指标,触摸到规律的颈

14、动脉搏动 自主呼吸恢复 收缩压大于60mmhg 出现眼球活动、呻吟、手脚抽动 面色、口唇转为红润 双侧瞳孔缩小、对光反应恢复,心 前 区 捶 击,方 法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸 壁，以距胸壁2025cm高度，垂直向下捶击心 前区，即胸骨下段。捶击12次，每次12秒， 力量中等，观察心电图变化，如无变化，应立即 改行胸外心脏按压和人工呼吸 注意事项 （1）捶击不宜反复进行，捶击次数最多不宜超过 两下。 （2）捶击时用力不宜过猛。小儿禁用，以防肋骨 骨折。,二、进一步生命支持,进一步生命支持（高级生命支持）：是在 BLS的基础上，应用辅助设备及特殊技术， 建立和维持有效通气和血液循环

15、。,二、进一步生命支持,气道评估管理：高级侵入性气道支持技术如喉罩、 气管插管等。 呼吸评估和护理：通过检查插管的位置及工作情况 评估呼吸和通气是否充分。纠正发现所有问题。 建立静脉通路、明确心律失常的诊断、给药、监测 生命体征 对心脏骤停的原因尽可能分析并鉴定诊断，寻找治 疗的主要目标。,二、进一步生命支持-电除颤,心脏体外电除颤:又称心脏电复律，是利用除 颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使 得心脏大部分或者全部的心肌细胞在瞬间同 时除极，终止导致心律失常的异常折返环或 异位兴奋灶，从而恢复窦性心律的方法。,二、进一步生命支持-电除颤,早除颤 电除颤越早越好: 心跳骤停后，最常见的初始节

16、律是室颤(粗颤) 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),二、进一步生命支持-电除颤,电除颤与存活率 心脏骤停时间 复苏存活率 1 min 90% 2min 83%-80% 1215min 1%,除颤器类型,自动体表除颤器（AED） 普通非同步性体表直流电除颤器 : 院内常用 单相电能 除颤电能(成人，体表) 首次360J,二、进一步生命支持-电除颤,同步电除颤：将电流发放在病人QRS波群R 波降支，或R波开始后30毫秒，以心室绝对 不应期，才能达到心肌整体除极而不诱发室 颤。 非同步电除颤：

17、指电除 颤在心动周期的任何 时间都可放电。,电除颤操作方法:,1、病人取平卧位，其背部垫 CPR板。 2、监测心电图。 3、能量选择： 4、电极准备：在电极板表面涂适量的导电糊（尽量不用盐水 纱布） 5、除颤充电 6、放置电极：一个电极板按压于心尖部 另一个电极板按压于胸骨右缘23肋间。 7、除颤放电：遵循“一、二、三”原则 8、观察除颤效果 9、在进行一次电除颤后立即恢复心肺复苏，而不要管患者心 律是否恢复，继续进行5个周期 CPR后 ，对患者进行评 估 ，观察心电示波 10、除颤完毕，关闭除颤电源，将电极板檫干净，收存备用。,二、进一步生命支持-电除颤,非同步电复律注意事项 1、仪器设备完

18、好，处于备用状态。 2、位置准确，充分接触，略加压力。 3、电击时自己及他人离床。 4、细颤变粗颤。 5、皮肤灼伤35天缓解。 6、开胸除颤能量要小 （510焦耳）。,二、进一步生命支持,（二）明确诊断:病因、心律失常 （三）控制气道 1、口咽气道 2、鼻咽气道 3、气管导管 4、气管插管 5、环甲膜穿刺 6、气管造口术 （四）氧疗和人工通气 1、简易呼吸器 2、机械人工呼吸和机械人工循环,（五）开胸挤压适应症,胸部创伤引起心脏骤停；胸廓畸形或严重肺 气肿、心包填塞 常规胸外按压无效（10-15分） 动脉内测压条件下，胸外按压舒张压小于40 毫米汞柱。 方法：开胸，用手直挤压心脏80次/分,（

19、六） 循 环 支 持,插入性腹压CPR 高频CPR 主动式胸部按压-减压CPR 、 气背心CPR 机械CPR 、等,二、进一步生命支持-药物治疗,用药目的： 给药途径： 1、外周静脉给药：首选肘前静脉或颈外静脉 2、中心静脉给药：颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉 2、气管给药:用药剂量时静脉的2-2.5倍，生理盐水稀释至5-10毫升直接注入气道。 3、骨髓内途径（IO),二、进一步生命支持-药物治疗,肾上腺素：适用于任何类型心脏骤停病人 标准剂量：1毫克，3-5分钟重复一次。 方法：静脉：1毫升加20毫升生理盐水。 气管内：2-2、5倍静脉量加10毫升生 理盐水 用药监护：心电监护、复苏后控制用量

20、、耐 药。,二、进一步生命支持-药物治疗,阿托品：适应症：心室静止、心电机械分 离，心率小于50次。 禁忌症：心肌梗死、心动过速、老年人 剂量：1毫克静注，3-5分重复给药，总剂量 小于3克。 用药监护：1、心动过速、口干、视物模糊副作用。2、用药过量，中枢兴奋作用。3、心电监护,二、进一步生命支持-药物治疗,利多卡因：适应症：室性快速心律失常 禁忌症：肝肾功能不全、缓慢心律失常 剂量：首次50毫克静脉注射，5-10分间隔，反复4次。800-1200毫克加入500毫升液体静点，1-4毫克/分。中毒量300毫克/小时 途径：气管比静脉高2.5-3倍,生理盐水稀释至10毫升直接注入气道。 用药监护

21、：心电监护；注意观察呼吸、神志；利多卡因中毒；静脉注射不宜过快,二、进一步生命支持-药物治疗,碳酸氢钠 适应症：1、心脏骤停15-20分以上。 2、原有代谢性酸中毒、高血钾、巴比妥药物中毒。 3、经除颤、心外按压、气管插管、机械通气、血管收缩药治疗无效时PH值小于7、2 。 用法：宜晚不宜早、剂量宜小不宜大、速度宜慢不宜快 用药监护：注意血钾变化。,二、进一步生命支持-紧急起搏,心脏起博器：系利用电子装置，节律性的发 放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极的 传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。 种类：体外起搏 体内临时起搏器 永久起搏器,三、延续生命支持,（一）脑完全性缺血缺氧的病理生理 缺氧

22、对脑组织造成的损伤 1、脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减 少。 2、微血管管腔狭窄，微循环灌注受限。 3、脑细胞代谢紊乱，脑水肿。 4、二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。,三、延续生命支持,复苏后综合征 充血期：持续1530分，分布不均匀 低灌注期：持续1824小时，脑水肿、血流呈泥流状、颅内压增高。 后期：脑组织可能部分恢复功能并逐渐完全恢复或持续性低灌注，导致长时间或永久性昏迷，甚至脑死亡。,三、延续生命支持-脑复苏,降温的应用及护理 1、降温要及早(5min)够深度(3235)快速 (30min内体温降至37 )持续降温（一般2-3天，严重1周） 全身浅低温:亚冬眠35，冬眠32，

23、头部深低温28 体温降至28易诱发室颤 2、降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫 喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。 3、四肢协调动作和听觉恢复后，再复温。每24小时 体温复温12， 复温后12天 ，再停用辅助降温 药。,三、延续生命支持-脑复苏,*维持血压：维持血压正常稍高（平均动脉压90- 100mmHg）。 *呼吸管理：加压给氧，应用呼吸机。氧分压 100mmHg *冬眠药物：消除低温引起的寒战，血管痉挛。 *脱水剂：血压正常基础上应用。 *激素应用：保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减 轻脑水肿，降低颅内压。 *促进脑细胞代谢药物的应用 *巴比妥酸盐应用：对不完全性缺血、缺氧具有保护 作

24、用。 *钙离子通道阻滞剂应用：尼膜同2毫升/小时,三、延续生命支持-脑复苏,高压氧应用（hyperbaric oxygen,HBO） 应用时间：心脏停止时间越短效果越好。 应用要求：心率大于60次/分，血压用升压药 维持。减轻神经损伤，有利于神经 细胞的恢复。 综合治疗：以HBO为重点的综合治疗。,三、延续生命支持,转归： 首先复苏的是延髓，表现是恢复自主呼吸。 其次复苏的是中脑，表现瞳孔对光反射恢复。 最后复苏的是脑皮质功能，表现是听觉出现。 完全恢复 恢复意识：遗有智力减退，精神异常或肢体功能障 碍。 去大脑皮质综合征：病人无意识活动，保留呼吸和 脑干功能，多数人将停留在“植物性状态” 脑死亡：一般需观察2448小时方能做出结论。,三、延续生命支持,维持循环功能：中心静脉压监测 维持呼吸功能：继续有效人工通气，血气分 析 纠正酸中毒：重点在于维持呼吸与循环功 能。 防治肾功能衰竭：稳定循环、呼吸功能，纠 正缺氧和酸中毒。 积极治疗原发病：外伤需清创、止血、扩 容，中毒病人应用解毒剂,第三节 复苏后