丁院长-大便失禁临床共识.ppt

1、,大便失禁诊治 临床共识,南京中医药大学第三附属医院 全国中医肛肠医疗中心 丁义江,美国结直肠外科医师学会（ASCRS）,增进国际间合作,评估结直肠、肛门疾病的治疗质量,最有效证据 完善临床实践指南,证据水平,推荐等级,Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305311. Sackett DL. Rules of evidence and clinical r

2、ecommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;92:24.,大便失禁诊治临床共识,概 述,影响因素,评 估,诊 断,治 疗,概 述,定义：难以控制排便（气体、液体、固体），症状反复且超过1个月，年龄4岁。 为多种复杂因素参与的一种临床症状,概 述,发病率：1.418 高发人群：老人院老人、经产妇、先天性或神经源性功能障碍者等 30% 患者年龄在65岁以上 63% 患者为女性,影响因素,“首次感觉”,“强烈排便欲!”,肛门自制,中枢,交感副交感,肠神经系统,盆 底,肌肉 神经 韧带筋膜,影响因素,中枢神经系统：痴呆、

3、中风、脑肿瘤、脊髓损伤或病变; 系统性疾病：糖尿病、多发性萎缩、多发性硬化、硬皮病等； 炎症：克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎； 损伤: 肛直肠手术 （肛裂、脓肿、肛瘘等)； 盆底解剖结构异常：直肠脱垂、盆底松弛等； 其他：精神性,产伤,影响因素,近10阴道分娩的妇女证实有明显肛门括约肌裂伤 初产妇经阴道分娩发生括约肌裂伤接近30% 独立高危因素:产钳分娩、胎儿枕后位,第二产程延长 括约肌损伤程度与大便失禁程度无严格相关性，说明分娩相关肛门失禁的复杂性,评 估,大便失禁严重程度和生活质量影响的评估 （证据等级：II级；推荐等级：B）,固体 液体 气体 衬垫 生活方式,无,少,有时,经常,总

4、是,肛门失禁Wexner评分量表,评 估,Rockwood TH, Church JM. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.,诊 断,有针对性的病史询问和体格检查是必需的。 （证据等级：V级；推荐等级：D）,产科史、直肠肛门手术史、或会阴创伤史等 会阴皮肤的视诊 直肠指检 肛门镜和乙状结肠镜,视诊 皮肤糜烂、感染 肛周会阴疤痕 肛门潮湿 污粪 痔脱垂

5、 直肠脱垂 括约肌损伤 会阴体缺损 会阴下降 瘘,诊 断,诊 断,指诊 针刺 静息张力、收缩力 耻骨直肠肌静息收缩努挣角度 疤痕、缺损 直肠肿瘤 直肠前突、直肠内脱垂 内窥镜（肛门镜） 痔 肿瘤 炎症性肠病 直肠孤立性溃疡,诊 断,肛提肌损伤,内外括约肌损伤,诊 断,肛管直肠测压:肛管静息压和肛管最大收缩压降低，直肠耐受容量减少，直肠肛管反射消失等。,测肛管最大收缩压,非手术治疗,增加膳食纤维摄入有助于控制轻度大便失禁的症状。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,非手术治疗是改善大便失禁症状的首要治疗方法 高纤维饮食：膳食纤维推荐量是2530克/天，加强肠道水分的吸收 欧车前(纯天然水溶性纤

6、维)和甲基纤维素：改善粪便连贯性和缓解症状。 可使用粉末、颗粒或片剂的纤维素,非手术治疗,止泻药，如吸附剂或阿片类衍生物可减轻大便失禁的症状。 （证据等级：III级；推荐等级：C）,吸附剂：kaopectate 阿片类衍生物：洛哌丁胺,地芬诺酯,可待因和阿片酊剂 -降低肠道蠕动、降低肠道分泌和增加肠道吸收 -洛哌丁胺:24mg/次,24小时总量24mg,分次服药 -洛哌丁胺和可待因的选择优于地芬诺酯,非手术治疗,灌肠、泻药和栓剂能帮助清空肠道,减少排便后的渗漏 （证据等级：V级；推荐等级：D）,缓解脊髓损伤重度便秘患者的充溢性便失禁 灌肠能缩短失禁的周期 需评估和处理结肠传输功能,非手术治疗,

7、刺激后伴有括约肌自主收缩的大便失禁患者， 生物反馈是推荐的基础治疗方法。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,适用于括约肌修补术前后仍有持续或反复大便失禁者及 产后早期有大便失禁症状的妇女 75以上早期对生物反馈有效的患者症状得到持续 改善，83改善生活质量 家庭生物反馈训练,家庭生物反馈仪,生物反馈训练,非手术治疗,对于小部分能耐受的患者，肛塞能缓解大便失禁的症状。 （证据等级：V级；推荐等级：D）,控制大便排空，减轻皮肤并发症 大部分患者不能耐受 相关研究还在进行中,手术治疗,对有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤的患者， 括约肌修补被认为是合理的选择。 （证据等级：II级；推荐等级：A

8、）,约3183患者显示良好到极好短期疗效 多用于产伤引起的括约肌缺损 远期疗效不理想 -St. Marks医院研究:早期成功率达76%;5年后少于10能完全控制固体和液体粪便;510年后,只有4045%对控便功能感到满意。,手术治疗,括约肌两端能得到足够松解,括约肌折叠术 与直接括约肌修补疗效相仿。 （证据等级：II级；推荐等级：A）,一项非随机对照研究显示:不同括约肌修补术手术效果 相当 术后仍有失禁的患者存在严重去神经化和阴部神经损伤 常导致性交困难,手术治疗,括 约 肌 折 叠 术,手术治疗,二次肛门括约肌修补适用于括约肌修补术后症状反复 和残余括约肌缺损的患者。 （证据等级：III级；

9、推荐等级：B）,腔内超声发现持续性或反复性外括约肌缺损 既往括约肌修补史不影响二次修补结果 一项对照研究：既往有或无括约肌修补术的患者手术 疗效相仿,5085收到较好的疗效 二次括约肌修补手术只能取得中等的长期疗效,手术治疗,单纯内括约肌修补只能产生较差的功能效果,并不被推荐。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,只有1314患者在肛门内括约成形术后控便达到改善， 但却产生了较高的损伤率。,括约肌缺损,手术治疗,内括约肌功能障碍引起的被动性大便失禁,注射治疗是 有效和安全的,尽管其长期疗效并未明确。 (证据等级：II级；推荐等级：B),注射用硅树脂 -膨化作用引起围绕内括约肌的胶原沉积,增强

10、控便能力 -注射部位:括约肌间平面,或粘膜下 -最大控便改善效应发生在注射后的16月。 注射包裹炭珠,可注射的硅树脂或粘膜下珠,1cc 注射器,每个碳珠为 212-500m,手术治疗,骶神经刺激(SNS)是一种有前景的治疗手段。 (证据等级：III级；推荐等级：B),包括诊断性外周神经评估阶段和永久性治疗植入阶段 83100永久性植入的患者保持了大于50的改善率 4473永久性植入的患者能控制固体和液体粪便 并发症的发生率为526,有疼痛，伤口感染等,骶 神 经 刺 激,手术治疗,肛门后修补或全盆底修补治疗神经性大便失禁作用有限。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,St. Marks团队研

11、究结果： -33患者肛门后修补术后58年大便失禁症状缓解 -55神经源性大便失禁患者全盆底修补术后15月能 控制固体和液体粪便,手术治疗,电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤的 重度大便失禁能起到一定的作用。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,接近3585患者控便功能得到恢复。 在美国电刺激股薄肌成形术尚未得到FDA的批准。,刺激性股薄肌成形术,手术治疗,人工肛门括约肌对括约肌严重损伤的重度大便 失禁能起到一定的作用。 （证据等级：III级；推荐等级：B）,小样本研究：63完全能控便,79能控制固体和液性粪便 最适用于肛门括约肌器质性损伤 绝对禁忌症：活动性会阴部败血症、Crohns病、 放射性直肠炎、重度会阴瘢痕和肛交 会发生仪器相关性或潜在性不良事件,人工肛门括约肌 (ABS),箍带,球囊,泵,1999年 FDA 批准,手术治疗,SECCA可能对某些中度大便失禁的患者有效。 （证据等级：IV级；推荐等级：C）,通过温控射频将能量传递至肛门括约肌,原理是热能产生胶原 的收缩、融合和重构,使肌纤维缩短和变紧. 前瞻性和多中心研究显示:降低失禁评分和改善