临床介入治疗质量控制与评价

1、临床介入治疗的质量控制与评价为保证临床介入治疗的医疗质量和安全，根据卫生部的有关文件，结合我省的实际情况，制定我省临床介入治疗质量管理和评价标准。一、基础设施要求1、独立的医生、护士办公室、诊疗室完善的各种规章制度，如病房管理制度、病房主任职责、主治医生职责、总住院医生职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等。2 .在开展介入病房的医院中，介入病房至少需要病房主任1名、负责医师1名、经治医师1至数名、病房主管护士1名、护士及护士多名。 坚持三级查房制度和早晚查房制度，坚持接受治疗的医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制定最佳手术方案和可并发症防治。 坚持疑难病例会诊制度。3、设备要求：医疗机构应配

2、备大型心血管专用x光机、单c臂或双c臂x光机进行介入治疗，配置高压注射器、心电图监视器、供氧设备、各种常用药品和急救药品箱。 介入所有辐射设备都是经检验合格的产品，必须在劳卫检验满足防护要求后开展工作。 要求是大型医用设备配置许可证和射线装置工作许可证。 根据介入治疗要求500mA以下的x线机不应开展临床介入治疗机房内有非相关家具和器物，机房周围的x线防护大于0.5毫铅当量，控制室面积满足日常工作和机械维护要求，周边防护大于1毫铅当量。省临床介入治疗质量控制中心对各级医院工作人员的条件、设备及环境保护未达到要求限期提出改善意见，未能超期改善的医院放射科停业直至达到相应条件。二、介入治疗中各重要

3、环节的要求1介入治疗设备：性能良好、稳定、符合国家标准要求。2、设置野：诊断明确，分期正确，布野范围设定修订合理。3、配置：简便、舒适、准确定位。4、x线：根据检查和治疗部位、深度，合理匹配x线的质量和能量。5、固定装备：方便、舒适、重现性好。三、防护措施和设备：各医院所有辐射设备必须是经过检验合格的产品，劳卫检验不符合防护要求才能开展工作，要求大型医用设备配置许可证和射线装置工作许可证。四、科管制度和人员要求1、配备介入治疗方面专业经验丰富的医生、技术、护理队伍，三级医院从事介入治疗的医生中要求副教授(副主任医生)职务以上的医生之一，手术室配备主管或主管技师以上职务的技术人员，主管护士或主管

4、护士以上职务的护理人员二级医院， 至少主治医生或主治医生以上职位的医生、技师或技师以上职位的技术人员、护士或护理需要以上职位的护士。 一级医院根据湖南省的具体情况，暂时不应该开展介入治疗，如个别条件好的医院开展介入治疗，参照二级医院的人员配备要求执行。 医生必须有医生执照，护理人员必须有护士执照才能从事干预工作。在二级及二级以下医院开展介入治疗，原则上医生及护理人员应在三级医院进修半年以上，持进修合格证开展临床介入治疗。2 .各种导管、导线等要求一次性使用，不得再利用。 各种植入体内材料，如支架、线圈等都是检查合格的产品，一次性使用，使用后将植入体的条形码(产品编号)贴在病历上，或介入手术记录

5、进行调查。 术前术中应严格消毒，防止医源性感染。3、增强医疗从业者法律意识，遵守医疗规则，重视医疗文件的编制，严禁篡改、伪造病历。4、严格选择适应症，做好术前准备，术中遵守操作常规，严格遵守手术操作无菌观念，术中术后严密观察病情，防止并发症的发生。5、在护理过程中严格遵守三检七对，防止佩戴张冠李。6 .为了保证造影检查诊断的质量，所有造影诊断报告必须由主治医生或高级职业医生审查后才能发出，较难的病例应在科室讨论。7、坚持手术病理跟踪制度，即对影像诊断阳性患者，密切跟踪其手术、病理结果，进行影像诊断、手术、病理对照，提高影像诊断和病理诊断的一致性。8、科室成立了由科主任、技术领导、护士长等组成的

6、医疗质量管理评价小组，奖惩不好，坚持医疗质量和奖金挂钩。五、完善的介入科管理制度1、各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医师、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，各级医师责任明确。 考勤薄的三级医生责任制得以实行。2、急诊患者术前严格实施首诊责任制、检查室制、术前讨论制、疑难病会诊制，分阶段检查，必要时组织省介入治疗质量控制中心的专家会诊或省外专家会诊，消灭安全风险萌芽状态。 急诊患者实行报告制：经高级医生审查后决定治疗方案，配置手术力量，避免盲目手术造成的意外后果。3、进入治疗工作制度，术前介入患者访问制度，坚持术前评估患者病情的记录，术前与患者、

7、患者家属交谈签字制度的重症疑难病例，有术前讨论、高级医师、机关咨询的制度。4、复诊责任制：通过质量管理中心网络，积极向调离或转入本医疗机构的患者提供资料，使其互相推压，不发生医疗纠纷，延缓患者的诊疗。5、诊断结论报告审查制：介入手术后，手术者或一级以上医师结合手术病理结果得出结论，发行报告，保证报告的准确性。6、认真执行介入器材管理和消毒制度的x射线机操作和保养制度。7、有误事故登记分析制度，登记分析较薄重视临界事故，立即组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量，立即向省介入治疗质量控制中心报告(省当事人名称，中心总结时也省公司名称)，引起同行注意防范。8、资料借用工作制度。9、财产保管和经济

8、会修订制度。十、课室会议和学习制度。 在医疗机构内采用读书报告会、疑难病例读影会等方式加强业务学习，提高专业水平。11 .认真执行术后随访制度，有跟踪记录真实可靠的重大不良事件探讨和报告制度(应报告省介入治疗质量管理中心，包括即时报告)。12、注重医德、医风建设，有相应的评议、奖惩方法。13、开展包括换班制度及介入治疗质量管理制度等定期质量评价体系(在医疗机构内或中心范围内开展质量评价，保证临床介入治疗的健康持续发展)。六、医德医风建设要求介入治疗工作人员和其他临床各专业人员一样，要求有良好的医德医风，具体参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布的医务人员医德规范及实施办法的有关规定

9、执行1 .严格按照医疗操作技术规则执行。2、帮助受伤，以患者为中心，成千上万的人为患者消除病痛。3 .尊重患者的人格和权利。4、彬彬有礼地服务，遵守纪律和规章制度，拒绝红包、礼物和回扣。研究业务，精益求精。七、跟踪质量要求1、跟进需要书面记录，资料齐全。2、随访项目包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、病房、病床、门诊号、x线号码/CT号/MRI号/DSA号、病理号、手术日、影像检查名和诊断、手术记录八、学术活动和专家岗位培训鼓励与国内外同行专家进行学术交流定期举行阅读报告会密切跟踪本学科的发展动态，保持技术领先。 积极参加国际、国内及省内、市内学术交流活动1、科内有以下学术活动：介入术前讨论、定期介入术后病案讨论、适时死亡讨论、定期研讨会或交流。2、积极参加省临床干预质量管理中心学术讲座、手术示范等各项学术活动。3、参加省和省以上临床介入治疗学术会议。4、要参加有关的继续教育教室，积极配合进行高级培训工作，完成继续教育任务。发表学术论文。检查方法： (1)参加省市质量管理活动的情况(参加培训班、质量管理检