甲状腺机能亢进症.ppt

1、甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进症,定义：多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,甲状腺激素的合成,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,HO,HO,HO,HO,HO,HO,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-COOH,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,NH3,NH3,NH3,NH3,O,前体,活性激素,代谢产物(部分),甲状腺激素的调节,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：如Graves病等。 垂体性甲亢：如垂体瘤致甲亢 伴肿瘤性和（或）HCG相关性甲亢：如葡

2、萄胎、肺癌伴甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢：如亚甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 在各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见,Graves病,是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿等。 有的病例上述表现典型，有的可次第出现，也可单独出现。,Graves病病因和发病机制,为遗传背景下，在环境因素如感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，产生自身抗体,Graves病的遗传因素,GD的发生存在遗传倾向：家族性倾向 与特定的HLA类型有关，依地区和人种而异 中国人HLA-Bw46为相对危险因子

3、 日本人HLA-B35为相对危险因子 白人HLA-B8为相对危险因子,Graves病的环境因素,感染 耶尔森菌共同抗原、超抗原、Ts细胞 精神创伤 通过中枢神经系统作用于免疫系统，引起Ts细胞功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害 碘摄入,Graves病时免疫功能异常,免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非特异的抑制性T淋巴细胞（ Ts细胞）功能和数量减低，使机体不能有效地控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体。 TSH受体抗体（TRAb），可为兴奋型和抑制型 其它自身抗体如TGA、TPO,兴奋型和抑制型TSH受体抗体(TRAb),独特型网络学说(1),抗体的超变区特异的空间构像决

4、定了抗体的抗原特异性，该构像即为“ 独特型”（Id）（Ab1）,独特型网络学说(2),体内还存在与ID (AB1)(部分)互补的抗体，即抗独特型抗体Aid (Ab2) AId并不是单一成分，而是有许多在构像上与Id 不同部位互补的抗体,独特型网络学说(3),Ab2本身也具有独特型，也有其Aid(Ab3), Ab1同样是Ab2的AId, 但只是Ab3中的一员。并产生级联式反应，形成网络。 Id与Anti-Aid构像上有相似之处。,独特型网络学说(4),抗体超变区具有极其多的构像改变。任何抗原均可在体内找到同样空间构像的抗体“ 内在影像”，这些抗体具有模拟抗原的作用。,独特型网络学说(5),Id与

5、Aid相互制约和调节，达到平衡。 独特型抗体具有自身免疫原性，独特型网络的建立和维持并不依赖于外来抗原的刺激。 外来抗原只是打破网络内的平衡，引起与之互补的B细胞克隆扩增。,独特型网络学说(6),任何原因打破平衡，均可导致疾病的发生。 AITD时： 精神 感染 碘摄入,Graves病病因和发病机制,Ts细胞功能、数量减低,对Th细胞的抑制减低,遗传因素 环境因素,辅助B 淋巴细胞,TSAb（与TSH 竞争TSHR）,活化单 核细胞,细胞 因子,甲状腺 细胞,TH增多,HLA-DR表达在 甲状腺细胞表面,成为APC,活化,Graves病眼病的发病机制,细胞免疫 T细胞浸润眶部，活化并释放细胞因子

6、,刺激成纤维细胞增殖，并分泌GAG聚积于球后 体液免疫 TRAb或其它自身抗体，作用于成纤维细胞或眼外肌细胞，致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍,Graves病病理改变,甲状腺：对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生并呈高功能状态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。 眼部：浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，粘多糖沉积，眼外肌纤维增粗及淋巴细胞浸润。 胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润 其它：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等。,Graves病临床表现,女性多见，2040岁多见，老年和小儿患者表现常不典型。 典型表现 T3

7、、T4分泌过多症群 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现,甲状腺激素分泌过多症群（1）,高代谢症群：乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重锐减、低热。导致糖耐量异常、脂肪分解、负氮平衡。 精神神经系统：焦躁、失眠、幻觉、甚至精分。手和舌震颤，腱反射亢进。 心血管系统：心悸、胸闷，严重者发生甲亢性心脏病。心动过速、S1亢进、心律失常、心脏增大、脉压差增大。 消化系统：食欲亢进，多食消瘦。排便次数增加。较重者，可有肝功能损害。,甲状腺激素分泌过多症群（2）,肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌肉萎缩 首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群 可伴有周期性麻痹 可伴有重症肌无力 骨质疏松，指端增粗 生殖系统：月经减少、

8、闭经，阳痿等。 内分泌系统：常影响垂体-肾上腺功能。 造血系统：白细胞总数偏低，淋巴细胞增多，血小板寿命较短。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。 质软，随吞咽上下移动 上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病的重要体征。,Graves病眼征,GD患者2550伴有眼征，突眼为特异性眼征 按病变程度分为：非浸润性和浸润性突眼,非浸润性突眼,主要因交感神经兴奋眼外肌和上眼睑引起： 突眼（18mm） 瞬目减少（Stellwag征) 上眼睑退缩、眼裂增宽 上眼睑不能随眼球下落(von Greafe征) 前额皮肤不能皱起(Joffroy征) 辐辏不良(Mobius征),浸润性突眼,主

9、要由自身免疫反应致球后组织水肿浸润所致 眼部自觉症状：畏光、胀痛、流泪、视力减退 上述眼征更加明显，此外还有 突眼19mm 眼肌麻痹，眼球活 动度减小 结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、失明 浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系,Graves眼病的体征,Graves病特殊临床表现,甲状腺危象 甲亢性心脏病 淡漠型甲亢 T3和T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液性水肿 甲状腺功能正常的Graves眼病 甲亢性周期性瘫痪,Graves病特殊临床表现(1),甲状腺危象 应激等诱发 发病因素：血TH快速升高；对TH耐受性下降；肾上腺素能神经兴奋性增高 症状加重，高热，大汗，谵妄，心率140

10、次/分等 甲亢性心脏病 约占甲亢的1022 心律失常、心脏增大、心衰 排除其它器质性心脏病 甲亢控制后得以恢复。,特殊临床表现(2),淡漠型甲亢：老年多见，易发生危象 不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：病初或治程中，T3升高较多较快，T4下降较多；缺碘时发生甲亢 T4型甲亢：GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢 妊娠期甲亢 妊娠并甲亢：妊娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高 HCG相关甲亢,Graves病特殊临床表现(3),胫前粘液性水肿：在GD 中约占5 与浸润性突眼同时或先后 胫骨前下1/3皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节 甲状腺功能正常的

11、Graves眼病：在GD 中占5以下 存在垂体-甲状腺轴功能异常 数月或数年后可能出现甲亢。,Graves病特殊临床表现(4),亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），随访。 甲亢性周期性麻痹 亚洲男性多见，甲亢轻重不一 对称性肌肉无力，双下肢最易受累 劳累、甜食、胰岛素应用可诱发 自限性,Graves病实验室检查(1),血清甲状腺激素测定 FT3、FT4：直接反映甲状腺功能状态 TT3、TT4：受TBG影响 TT3：初期及复发早期上升快，敏感指标 TT4：最基本的指标 rT3 甲状腺素（T4）内环脱碘形成 低T3、T4综合征：TT3降低而rT3增高,Graves

12、病实验室检查(2),TSH测定 反映下丘脑垂体甲状腺轴功能 免疫放射测定分析（TSH-IRMA）：高灵敏度，最小检出值为0.04mU/L 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢时TSH细胞不被TRH兴奋 对诊断、疗效判断、停药有重要意义,Graves病实验室检查(3),甲状腺摄131I率 甲亢时增高，高峰前移 T3抑制试验 甲亢摄131I率下降50%,鉴别甲状腺肿伴摄碘率增高的病因（甲亢或单纯性甲状腺肿） 甲状腺自身抗体测定 TSAb对诊断、病情活动、复发、停药等有重要意义 TGA、TPOAb,诊断与鉴别诊断,功能诊断：临床表现，甲状腺功能检查，TSH-IRMA，必要时TRH兴奋试验 病

13、因诊断：GD（突眼、弥漫性甲状腺肿，TSAb阳性），自主性高功能甲状腺结节等 鉴别诊断：单纯性甲状腺肿，嗜铬细胞瘤，神经官能症，其它（消瘦、低热为主，腹泻者，心律失常，单侧突眼等）,Graves病治疗,一般治疗：休息，饮食，镇静剂，心得安等 甲亢的治疗： 抗甲状腺药物（ATD）治疗 放射性131I治疗 手术治疗 甲状腺危象的防治 浸润性突眼的防治 妊娠期甲亢的治疗 胫前粘液性水肿的防治,抗甲状腺药物治疗(1),两类药物 硫脲类（如PTU）、咪唑类（如MMI） 作用机制 抑制过氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶联 抑制淋巴细胞产生TSAb PTU在外周抑制T4向T3的转换 适

14、应症：病情、年龄轻；不宜手术或131I治疗；辅助。,抗甲状腺药物治疗(2),治疗方法 初治期、减量期及维持期 按病情轻重决定初始剂量。甲状腺功能恢复正常即可减量(1片/2-4w)。维持剂量，疗程1.52年。适时加用甲状腺片。 副作用：皮疹，粒细胞减少，肝损。 停药指征：症状、甲状腺功能正常，TSAb阴转或TRH兴奋试验正常。 疗效：4060的缓解率，其余在一年内复发。,Graves病131I治疗(1),作用机制：甲状腺高度摄碘能力和131I衰变时放出射线的生物效应，选择性破坏甲状腺细胞。 适应症：中度甲亢，25岁；对ATD过敏、无效或复发等；不宜手术；某些结节性高功能性甲亢患者。 禁忌症：妊娠

15、期、哺乳期；25岁；重症浸润性突眼；甲状腺危象等。,Graves病131I治疗(2),剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算 并发症： 早期为恶心、放射性甲状腺炎等 晚期为甲减（暂时性、永久性） 突眼变化不一 疗效：90以上,Graves病手术治疗,适应症：对ATD无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；结节性甲状腺肿伴甲亢。 术前准备：症状控制，碘剂。 方法：甲状腺次全切除（残留45g甲状腺）。 并发症：手术损伤，甲减，突眼加重。 疗效：90治愈率。,甲亢治疗方法的选择及评价,选择：年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿和医生经验等因素慎重考虑。 评价： ATD：有效； 简便、经济、安全；但疗程长，复发率高。 131I：简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，但甲减发生率逐年增加。 手术：复发率较ATD低，永久性甲减较131I低 。,甲状腺危象的防治,防治感染和充分术前准备是关键 治疗： 抑制T3、T4合成和T4向T3转化：首选PTU 抑制T3、T4释放：碘剂 降低周围组织对T3、T4的反应：心得安 拮抗应激：氢可的松 支持、对症治疗,浸润性突眼的防治,选择治疗方案应注意防治突眼恶化 治疗措施: 保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术 早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应越好。强的松3060mg/日 球后放射治疗和眼眶减压