特钢1.4事故案例分析.ppt

1、东北特钢集团大连特钢公司于2010年1月4日发生严重事故。首先，事故发生在2010年1月4日16: 20，东北特钢集团大连特钢公司第一炼钢厂电渣炉车间3#电渣炉。大连特钢维修人员违章使用氩气，8人窒息死亡，8人死于重大事故。2.事故经过：2010年1月4日凌晨2点，由于电渣炉车间4#电渣炉结晶器水管漏水流入已停产的3#电渣炉坑内，丁班班长王用潜水泵将坑内的水抽出，同时停止了4#电渣炉的生产。5点左右，当王看到4#电渣炉的坑内有水时，王启动潜水泵抽水，但坑内的水没有抽上来。王以为潜水泵坏了，于是打电话给电工袁世良。袁世良过来试了试，还是不能抽水，于是他又找了一台潜水泵。王协助袁世良安装潜水泵，将

2、坑内的水全部抽出。7点45分交班时，王告诉乙班班长，3号、4号电渣炉炉坑内的电极吊卡电机被淹，需要维修，因为积水过多。同时，机电公司电工组长刘德和在机电公司电工班换班后的检查中，发现3号、4号电渣炉电极升降电机被淹。大约8点40分，刘德和请电工李光宇帮忙拆除3号和4号坑的电机端盖。然后刘德和让李光宇在4号坑等。刘德河走到电渣炉操作平台上，让李光宇拿着一根4点黑橡胶管，准备吹干入口电机。刘德和打开平台上的一个阀门，问李光宇有没有风，但李光宇说没有风(这个阀门是经过现场验证的氩气阀门)。刘德和从讲台上下来，让李光宇拿着一根4分的黑色橡胶软管。然后刘德河又打开了它。一个阀门问李光宇是否有风。李光宇说

3、有风(经过现场验证，阀门是压缩空气)，李光宇将压缩空气软管对准4#电机端盖吹气。过了一会儿，刘德河下到4#坑，从李光宇手里接过压缩空气导管，直接插入电机端盖进行吹风和烘干，然后两人离开了现场。13时，刘德河、李光宇和徐德才再次来到4#坑。刘德和关闭压缩空气阀后，发现4#电机不再潮湿，他和李光宇一起组装调试了4#电机。14时00分，刘德河从坑中找到一根4点黑橡胶管，用来吹干浸泡在3#坑水中的电机。刘德河、徐德才和李光宇把这根管子和早上第一次下来的氩气管对接。然后刘德河让徐德才和李光宇收拾工具。刘德河将连接好的橡胶管拖到3#坑的电机上，并将风管的一端插入3 #坑。15点45分，乙班和丙班交班。16

4、: 00左右，丙班班长孙经纬安排分电器葛志成启动潜水泵开关，将3号、4号电渣炉坑内的积水抽出。葛志成看到潜水泵通电后电源指示灯亮，认为潜水泵运行正常。但是过了一会儿，孙经纬发现水还没有被抽上来，于是他让葛志成再次给潜水泵送电，但是水还没有被抽上来。随后，孙经纬联系了机电公司下属维修公司模具钢维修站的电工对潜水泵进行维修。16点20分，电工刘德和进入3号坑。16点25分，孙经纬让葛志成看维修站的情况。葛志成发现电工刘德和躺在3号坑里，在控制台上大喊“触电”。这时，精密公司的检查员高建碰巧路过这里，高建立即给电工王大夫和袁世良打了电话。袁世良来切断3#和4#电渣炉的电源后，他就走了17时许，姚以为

5、3号坑没电了，立即打电话给丙班的、牟长胜、刘波和模具钢修理站的罗占义、孙长林、王大夫救人。被手电筒照亮的王大夫排在最后。当王大夫刚下到坑底，感到胸闷时，他转身靠在梯子上，被上面的人拖了上来。在营救过程中，前六个人一个接一个地掉进了坑里。消防队员到达事故现场消除触电，戴上氧气面罩开始救援工作。19点左右，8人获救，并被送往市中心医院、大华医院和第四人民医院进行抢救。在医院尽最大努力营救他们后，无效，8人死亡。事故原因分析：经事故调查组现场调查取证，询问事故相关人员，以及大连市公安局现场检查报告、环保局监测结果、安全科学研究院事故调查中心技术分析报告(专家)和救援医院(中心医院、第四人民医院、大华

6、医院)检查报告，确定事故原因如下：1 .直接原因是刘德和，机电公司的电工。在对3号电渣炉炉坑内的电极提升机电机进行维修时，违反大港钢铁公司氮、氩安全使用暂行管理规定，对湿式电机进行了擅自吹氩干燥，导致大量氩气沉积在狭窄的半封闭炉坑底部。3号坑空气中氩的浓度为81.69%，这是因为氩的浓度极高(营救后4小时)。根据我国目前危险化学品中氩气的理化性质，当氩气浓度在75%以上时，人会在几分钟内窒息而死，导致刘德河和7人在后续救援中窒息而死，这是此次事故的直接和主要原因。2、间接原因，企业的主要责任没有落实。在大钢铁公司整体搬迁的特殊时期，东特集团产生了重厂、轻老厂、重效率、轻安全的思想。党政联席会议

7、决定，建议将专职安全管理人员转为兼职人员。具体来说，大钢公司安全环保部的两位负责人分别被任命为钢渣厂的厂长和副厂长。此外，一些领导岗位的负责人安全意识薄弱。隐患排查整治不彻底。正常情况下，电渣炉炉坑内没有水，潜水泵仅用于结晶器维护期间和水管突然断裂时的泄漏。但是由于基坑防水层的破坏，地下水渗漏严重，所以只能采用临时频繁抽水的方法来解决这一隐患，同时也违反了炼钢炉作业区地面无积水的规定，间接导致了此次事故的发生。危害识别不全面。大钢公司未能按照国家危险源辨识标准对现场的危险源进行全面辨识，尤其是氩气、氮气等有害气体是危险化学品。因此，整个公司对这些气体的危险性和危害性缺乏认识，没有避免风险和救援的应急措施，特别是缺乏应急预案和零演练。安全教育和管理不到位。东特集团及其下属大型钢铁公司和机电公司未对员工进行安全教育，部分中层领导不知道安全月，员工缺乏对危险有害因素的基本认识，特别是基层单位缺乏必要的应急救援演练，导致工作现场管理混乱。事故性质的界定这是由于未能落实企业安全生产的主要责任而造成的责任事故。6.防止事故再次发生的措施是深刻吸