经腹腔镜直肠癌根治术.ppt

1、腹腔镜下直肠癌根治术,定义,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。,简介,直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占5左右） 男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关,1,2,3,4,中国结直肠癌发病状况,中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌

2、，且死亡人数正逐年增加,病因,直肠息肉,直肠慢性炎症刺激,饮食因素： 高脂,遗传因素,病 因,直肠大体解剖,直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长12-15cm。 直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部： 1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下缘 2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折， 3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。,解剖,齿状线,直肠的供血动脉,直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉 骶正中动脉,动脉,静脉,直肠周围的淋巴结,直肠旁淋巴结 直肠上淋巴结 骶淋巴结 臀下淋巴结 腹股沟浅淋巴结上群,淋巴,手术方式,低位-距肛门5cm以内,中位-距肛门5cm1

3、0cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,术式选择,（1）局部切除,（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,手术方式和指征,Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)： 1908年mile提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结 （2）缺点：永久性腹壁人工肛门 2. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR)： 1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术,

4、 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌,直肠癌根治术切除范围,Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,用物准备,剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、 胃肠器械、灯罩、巾钳 一次性物品：20#、11#刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收缝线、止血纱布 腔镜器械：troca 5mm 三个,10mm一个,12mm一次性troca一个、分离钳、分离剪、持针器 电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进

5、气管、钛夹钳, 锁扣钛夹、 30度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合器和钉仓60mm、吻合器,史乐辉,storz,二氧化碳瓶,显示器,摄像系统,气腹机,冷光源,冷光源,腔镜设备,体位的摆放及仪器的位置,体位的摆放 .患者取头低足高30度膀胱截石位，肩托两个，支腿架高度与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90100，外展45，膝关节弯曲90100，二腿分开角度8090为宜。 .小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。 .会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫 ，髋部和膝部的弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证

6、患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。,20,仪器摆放,电刀,扶 镜 手,助 手,主刀,超声刀,麻醉机,显示器,器械护士,手术配合,1.建立气腹：全麻下妥善摆放好体位，行腹部和会阴部消毒铺巾，脐上一切口置入10mmtroca，连接镜头、光纤、进气管，于脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置5mmtroca ,于左、右锁骨中线与左、右髂前上棘连线交点处分别作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。,2.置入10mm troca,导入30度镜探查，腹腔无血染、肠管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入所有后续的troca，避免内脏损

7、伤。再次探查见肠系膜血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结2-3枚，提起乙状结肠，见肿瘤位于腹膜反折处，约422cm大小，可被推动，与盆壁邻近组织有粘连。,手术配合,手术配合,3结扎血管 ：提起乙状结肠，由乙状结肠与小骨盆交接处开始切开后腹膜，分离出肠系膜下动脉，近端锁扣钛夹结扎，远端10mm钛夹夹闭，中间以超声刀切断。,手术配合,4.游离肠管 进入toldt间隙，按全直肠系膜切除原则向下游离 超声刀分离，分离过程中注意识别左右输尿管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙向下

8、游离，分别从左右两侧沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。,游离直肠前壁,游离直肠侧方,手术配合,.在直肠膀胱凹之间切开盆底腹膜，锐性分离，切开直肠前腹膜反折，切开两侧的侧韧带注意保护盆腔的自主神经。将直肠游离至肿瘤下方3CM。在距肿瘤下缘3CM直肠壁进行裸化，应用60直线切割在此离断直肠。,处理直肠系膜,.将左侧腹穿刺孔延长5CM，用塑料薄膜保护切口，将离断的直肠及其系膜提出腹腔，直视下在肿瘤上缘15CM处切断乙状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。 .在乙状结肠残端放置29MM吻合器钉座。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气腹，由肛门插入29号吻合器，与腹腔内的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲洗盆底。,.检查无出血，置橡胶引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定，清点器械纱布，解除气腹关闭腹壁戳孔及辅助切口完成手术。,手术配合,术中注意事项,1.调节室温在2225，相对湿度在40-50%,备保温杯，热镜头，摆放截石位，避免损伤血管神经，高度适宜，两腿间小于135，腿下垫啫喱垫。 2.术中及时传递所用器械。术中如用小纱布进腹腔拭血，应及时