成都市疾病应急救助基金结算.ppt

1、相关文件,成都市人民政府办公厅关于印发成都市疾病应急救助实施方案的通知（成办发201364号） 市财政局市卫生局市人社局关于印发成都市疾病应急救助基金管理暂行办法的通知（成财社20146号） 成都市疾病应急救助基金监督管理委员会关于印发成都市疾病应急救助基金监督管理委员会工作制度的通知（成急金字20151号）,成都市疾病应急救助基金结算（细则解读）,相关文件,关于转发四川省卫生计生委等6 部门关于做好疾病应急救助基金申请支付工作的补充通知（成卫计发201588 号） 关于成立成都市疾病应急救助基金监督管理委员会的通知（成卫计发201584 号） 关于成都市疾病应急救助基金结算有关事项的通知（成

2、卫计发201631号）,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,成都市疾病应急救助制度,急重危伤病 需要急救 身份不明确 身份明确但无力支付医疗费用,接受紧急救治、发生急救医疗费用、补助制度,政府财政投入 社会捐助,成都市疾病应急救助基金,基金用途（成都市内）,成都市疾病应急救助制度基本原则,（一）坚持应急救急为主： 符合规定的疾病患者发生的急救医疗费用； 急救后续治疗发生的救治费用;,各类基本医疗保险 大病商业保险 医疗救助,（二）救助对象 成都市域内的急救医疗费； 急重危伤病； 需

3、要急救但身份不明； 身份明确但无力支付者；,成都市疾病应急救助制度基本原则,成都市户籍（？）的低保 低保边缘 特困人员 分类保障的困境儿童,（二）救助对象 因发生重大事故、重大灾难、公共事件、社会影响大的事件； 治疗费用较大； 个人（包括非成都户籍人员）无力支付；,成都市疾病应急救助制度基本原则,成都市疾病应急救助基金监督管理委员会研究通过,（二）救助对象报销结算范围： 院前急救 急诊入院 ICU治疗 本次治疗期间产生的医疗费用,成都市疾病应急救助制度基本原则,经成都市疾病应急救助基金监督管理委员会研究通过 “其他特殊情况”,（三）救助定点医疗机构 成都市120急救网络单位,成都市疾病应急救助

4、制度,（三）救助医疗机构（非定点）,成都市疾病应急救助制度,120急救网络单位以外的医疗机构对符合疾病应急救助条件的患者提供了疾病应急救助并产生相应的费用,各区（市）县医保经办机构初审后； 报成都市医保局核定； 特殊情况报成都市疾病应急救助基金监督管理委员会审定。,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,应急救助流程,（一）医疗机构： 必须及时、有效对需紧急救治的患者施救； 并按照国家、省和成都市卫生计生部门规定的 “疾病应急救助救治标准和规范”进行救治； 严禁以任何理由拒绝、推诿或拖

5、延诊治；,（二）医疗机构： 应尽量收集患者基本信息； 填报成都市疾病应急救助患者确认审批表； 应急救治结束后，由医疗机构按规定填报成都市疾病应急救助患者医疗费用审核支付表；,应急救助流程,（三）医疗机构： “身份未定、符合医疗救助的人员” 医疗机构应同时致电110报警； 在申报此类人员救助基金结算时，需同时附带110出警记录。,应急救助流程,（四）医疗机构： 联系医疗机构所在辖区派出所对其身份进行核实； 派出所根据核查情况在成都市疾病应急救助患者确认审批表填写相关信息并盖章； 涉及道路交通事故社会救助基金核实的，由事发地公安交管部门经办；,成都市锦江区医疗保险管理局（Chengdu Medic

6、al Security Bureau of Jinjiang District）,应急救助流程,（五）医疗机构：（疑似流浪乞讨人员） 及时联系救助管理机构进行流浪乞讨人员身份的甄别确认。 中心城区及成都高新区-成都市救助管理站； 其余区（市）县（含天府新区成都直管区）-当地救助管理机构； 救助管理机构应在2个工作日内完成确认。,应急救助流程,确认属于流浪乞讨人员： 成都市民政局成都市财政局成都市卫生局关于提高流浪乞讨人员医疗救治费用相关问题的通知（成民发201478号） 由流浪乞讨救助资金向定点医疗机构支出；,应急救助流程,不属于流浪乞讨人员的应急救助,医疗机构先到所在辖区派出所对患者户籍地进

7、行核实； 医疗机构应到其户籍地民政部门对救助对象身份进行确认： 由户籍地县级民政部门盖章确认此类对象无负担能力；,成都户籍的低保 低保边缘对象 特困人员 分类保障的困境儿童,不属于流浪乞讨人员的应急救助,（2）有身份证号但户籍地不明确的、或身份户籍都不明的患者： 由医疗机构所在地区（市）县民政部门盖章确认。,（3）户籍地明确的非成都户籍的低保、低保边缘、特困人员和分类 保障的困境儿童： 医疗机构或患者本人（监护人）提供由户籍地县级民政部门盖 章确认的无负担能力证明材料（包括户籍地县级民政部门已对该对象 拨付的医疗救助金额）。,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程

8、 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,基金支付,（一）我市疾病应急救助基金的申请、审核、支付实行集中审批报销制度：,原则上逾期未提交视为本期未发生救助费用，不再另行办理。 特殊情况提交市疾病应急救助基金监督管理委员会审定。,申请提出：由医疗机构提出 时间节点：每年7月31日和第二年1月31日前 受理机构：所在区（市）县医保经办机构 申请内容：上半年和下半年的疾病救助基金,（二）市财政局对上一年度实际发生疾病应急救助资金超过10万元的医疗机构，按上一年度实际发生疾病应急救助资金的60%预拨付各医疗机构，作为医疗机构开展疾病应急救助工作的周转资金。,基金

9、支付,上一年度实际发生疾病应急救助资金,60%,应急救助周转资金,超过10万,基金支付,重大事故 重大灾难 公共事件 社会影响大的事件,医疗机构,治疗费用较大 个人无力支付 （含非成都户籍）,成都市疾病应急救助基金 监督管理委员会办公室,市财政局,疾病应急救助基金,收集材料 事件情况说明,医疗保险经办机构,按规定程序申请结算报销,基金支付,交通事故责任人 道路交通事故社会救助基金,流浪乞讨人员救助资金,身份明确但无力缴费的患者,无上述渠道或经上述渠道支付后费用有缺口的（经民政部门认定的流浪乞讨人员除外），由疾病应急救助基金给予补助,工伤保险 医疗保险 公共卫生经费 医疗救助基金,（五）刑事案件

10、或道路交通事故等：,成都市锦江区医疗保险管理局（Chengdu Medical Security Bureau of Jinjiang District）,犯罪嫌疑人在逃,肇事者逃逸,患者无力支付,疾病应急救助范围,*当第三方追责并有支付能力时应追缴并退回疾病应急救助基金,基金支付,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,基金结算申请,医疗机构向所在地区（市）县医保经办机构申请疾病应急救助费用时，需提供以下资料：,（一）成都市疾病应急救助患者确认审批表 （二）成都市疾病应急救助患者医疗

11、费用审核支付表 （三）成都市疾病应急救助基金申请明细表（医疗机构） （加盖公章，同时提供电子报表） （四）医疗机构盖章的医疗机构收费票据,基金结算申请,（五）医疗费用汇总清单 （六）门、急诊患者提供门、急诊病历复印件 110出警记录（致电110报警情况下提供） 120急救出诊记录（由120送到医院抢救的救助对象须提供） 死亡证明（经抢救无效死亡的救助对象须提供）,基金结算申请,（七）住院患者提供病历复印件、入院记录复印件、出院证明、死亡证明（经抢救无效死亡的救助对象须提供）、医疗机构之间的转诊记录（转诊情况下须提供） （八）身份证复印件（身份明确的救助对象须提供） （九）工伤保险、医疗保险、民

12、政救助、医疗救助基金等各类保险或专项基金结算证明材料,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,审核及拨付,（一）区（市）县医保经办机构进行要件审查： 区（市）县医保经办机构自收到资料齐全之日起5个工作日内完成要件审查。对未通过相关部门审核程序的医疗机构，不予受理。 通过审查的资料由区（市）县医保经办机构留存备查。 （二）核定支付金额并上报市医保局： 区（市）县医保经办机构核定支付金额，并于5个工作日内完成支付金额汇总并上报市医保局，同时提供医疗机构申请材料和成都市疾病应急救助基金申请汇

13、总表（区（市）县医保经办机构）,审核和拨付,（三）市医保局复核 市医保局收到区（市）县医保经办机构提交的基金支付申请材料后五个工作日内完成复审； 向市财政局提交成都市疾病应急救助基金申请汇总表（区（市）县医保经办机构）和成都市疾病应急救助基金支付申请表；,成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,救助费用追偿,成都市疾病应急救助基金向医疗机构支付救助费用 经查明患者有负担能力、有其他支付渠道的 医疗机构和区（市）县医保经办机构向患者追偿急救医疗费用 将追回资金退回成都市疾病应急救助基金,

14、成卫计发201631号内容,一、成都市疾病应急救助制度 二、救助流程 三、基金支付 四、基金结算申请 五、审核及拨付 六、救助费用追偿 七、温馨提示,温馨提示,（一）新老政策衔接 市卫计委、市公安局、市民政局、市财政局、市人社局、市审计局关于成都市疾病应急救助基金结算有关事项的通知（成卫计发201631号）自2016年6月1日起实施。 原成都市卫计委等六部门关于印发疾病应急救助基金结算工作的 通知（成卫计发201569号）同时废止。,（二）报审时间点： 医疗机构每年1-6月期间发生的费用请于当年7月10日前，下半年7月12月期间发生的费用请于次年的1月10日前报送区（市）县医保局进行审核。 （

15、三）关于附件资料的报送： 2016年1-6月发生的疾病应急救助费用，按照成卫计发201631号文的附件表格报送，2016年6月1日前发生的发生的疾病应急救助费用可以按照成卫计发201569号文的附件表格报送。,温馨提示,温馨提示,（四）关于身份证复印件的收集： 1.医疗机构须收集身份明确的应急救助对象身份证复印件。 2.身份明确的患者无身份证复印件的，区（市）县医保局不予以受理。,（五）不属于流浪乞讨人员的患者可申请疾病应急救助： 1.医疗机构先到所在辖区派出所对患者户籍地进行核实。 2. 成都市居民且户籍地明确的，医疗机构应到患者户籍地民政部门对其救助对象身份进行确认，成都户籍的低保、低保边

16、缘对象和特困人员、分类救助的困境儿童由户籍地县级民政部门盖章确认此类对象无负担能力。 3.户籍地明确的非成都户籍的低保、低保边缘和特困供养人员由医疗机构或患者本人提供由户籍地县级民政部门盖章确认的无负担能力证明材料（包括户籍地县级民政部门已对该对象拨付的医疗救助金额） 4.如有身份证号但户籍地不明确的、或身份户籍都不明确的患者，由医疗机构所在地区（市） 县民政部门盖章,温馨提示,温馨提示,（六）救助对象确认： 按照川卫办发2015234号第三条规定 医疗机构可采取信件、特快专递等方式向异地患者户籍地县级民政部门寄送四川省疾病应急救助确认审批表并提出书面申请； 县级民政部门收件后应于7个工作日内

17、确认该患者是否属于当地最低生活保障对象或特困供养人员并加盖公章后回寄医疗机构。,成都市锦江区医疗保险管理局（Chengdu Medical Security Bureau of Jinjiang District）,温馨提示,（七）关于应急救助基金结算的重要提示： 医疗机构对符合应急救助条件的参保病人实行无密码结算，不再纳入疾病应急救助基金支付。 按成财社20146号文件规定：“疾病应急救助基金不得用于支付有负担能力但拒绝付费的患者费用。” 患者逃费后属个人支付部分不能纳入应急救助基金报销。其余脱离生命危险后的医疗费用，不得报销。,（八）关于发票的说明： 原则上收发票报销联原件； 若患者有已报

18、销费用，被收了原件，则将发票报销联的原件复印，并盖收取发票单位盖“原件已收”的鲜章和医疗机构的鲜章（公章、财务章均可）；,温馨提示,（九）关于预交金和总费用的补充说明： 1、如住院发票上预交金与总费用的金额一致，则不予报销（因应急费用是补助给医院的，病人已支付全额）； 2、如住院发票上的预交金与总费用金额不一致，总费用减去预交金后，剩余费用纳入疾病应急救助审核范围。,温馨提示,（十）关于医疗机构申报材料的提示 ： 救助对象向应急救助费用的申请中：120救护车费、空调费、伙食费 等均不属于疾病应急救助基金的报销医疗费用的范围 （十一）关于医疗机构变更银行账户信息的提示： 从2015年1月1日起，医疗机构变更银行账户信息在报送资料时，向区（市）县医保经办机构及时报送变更银行信息相关资料（关于XX医院开户银行账户信息变更情况说明的红头文件、成都市社会保险单位基础资料修改表、医院银行账户开户许可证，复印件加盖医院公章）由区（市）县医保经办机构红头文件正式报送市医保局。,温馨提示,温馨提示,（十二）参考表格：