促进合理用药工作的构想

1、促进合理用药工作的构想总后卫生部药品器材局于2002年8月，合理用药工作不能等，不能迟，不能急。 要做到的事先，结合军队的实际，制定合理的用药总体修订计划，经过几年的努力，将军队合理的用药提高到新的水平。 一、部首长对合理用药工作的要求为：二、不合理用药有多严重停止！ (1)药物不良反应(ADR )成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾病的主要杀手，美国1994年住院患者的重症ADR为6.7%，致死ADR为0.32% (106000 )； 药源性死亡居美国人口死亡的第4-6位(95%CI0.23%-0.41% )，仅次于心脏病(743460 )、癌症(529904 )、中风(150108 )和肺

2、病。 (所有ADRIN和ADRAD的总发生率为15.1%) (95%CI12.0%-18.1% )，根据美国医院ADR的发生比例： 2001年全军医院住院患者发生ADR人数： 172690015.1%=26.0762 (人数) 2001年全军住院患者发生重症ADR人数： 17269006.7%=11.5702 (人数) 2001年全军住院患者死亡的ADR人数为： 1726900 0.32%=5526 (人)， 根据美国医院ADR的发生比例： 2001年全军军人住院患者发生ADR人数： 29930015.1%=45194 (人数) 2001年全军军人住院患者发生重症ADR人数： 2993006.

3、7%=20053 (人数) 2001年全军军人住院患者致死ADR人数为： 2993000.32%=958 (人)，ADR致死人数在2001年军队人员住院死亡谱中居第二位. 2001年军队人员住院死亡谱为：1025人，ADR: 958人： 139人，(二) ADE成为医疗事故的重要原因，2001年日本经济学生会滋贺县医院医疗事故(失误)原因构成比药品48.4护理26.7检查7.2处理3.7配备2.3医疗行政1.3医疗器械0.3其他139人在美国医疗失误类型分析中， 手术失误47.7%伤口感染13.6手术中失误12.9以后发现的失误10.6手术失败3.6其他7.0非手术失误52.3%用药失误19.

4、4诊断失误8.1治疗失误7.5处理失误7.0其他10.3合订100.0、美国ADE在医院的发生率是住院患者中ADE的9.0 AHRQ支持的研究项目研究者发现，平均每例ADE增加4.6天的患者住院时间，费用增加4685美元。 有资料显示，住院人员死于不合理用药(药源性死亡)的比例，武汉地区9所综合医院的11%北京某县医院的17%长沙7所医院的5%，(3)不合理用药问题突出，有关资料数据显示， 我国不合理用药约占用药人数12%的某综合医院a采用回顾性研究和成本分析法，对我院76例1998-2000年肺部感染住院患者的病历随机进行用药频率、用药费用和合理用药分析，结果发现49例病历存在不合理用药问题

5、，总病历中国四城市药品状况调查，北京、武汉、重庆、广州的26家医院(一、二、三级医院各1/3 )，21个零售药店，4个药品仓库。 WHO的监测和评价方法(调查表、病例抽样、现场检查、分析订正算)。 结果：各级医院儿科门诊治疗拉肚子、非肺炎急性呼吸道感染、肺炎不合理用药现象相当普遍和严重。儿童水样拉肚子口服补盐液19.6%抗生素50%抗拉肚子药55%抗惊厥药10%其他药物70.8%在一级水平评价：处理不当5.4%处理不当94.6%、非肺炎-急性呼吸道感染抗生素83.5%退烧药/止痛药37.7%咳嗽药/或感冒药62.7%其他药48.8%经一级评价：处理不当16.5%、处理不当83.5%经二级评价：

6、处理不当46.5%肺炎引起青霉素19.2%阿莫西林8.8%复方新诺明0.4% 1种其他抗生素57.9% 2 肺炎退烧药/止痛药24.8%咳嗽药/感冒药61.0%其他药66.5%二级评价：处理不当69.4%处理不当30.6%，发现中国细菌耐药性直线上升，警戒后抗生素时代提前到来(2002 )。 事前接受体检，5名没有呼吸道疾病的年轻女性在这些医院“就诊”的时候，医生们仅仅是主诉“咽头疼”“偶尔咳嗽”等，就分别发出了“上感”“感冒”等诊断，无一例外地开了处方。 据统订，这些处方的平均药费为96。 54元，最高者达248元。 其中32家使用抗生素，占65家。 3%。 这些医院包括协和医院、北京医院、

7、解放军总医院等国内著名的大医院。 二、不合理用药三个主要方面： 1用药不足。 自己证明的有效干预使用不足将失去改善健康和功能的重要机会。 例如，未检测出未治疗的高血压症和抑郁症。 我国3574岁成年人中，高血压感染率达到27.2%，人数达到1亿多人。 但是，在现在的患者中，只有病情诊断者不到45%，服用降压药者不到30%，不到10%的人知道病情得到稳定的控制。 由于用药不规范，我国高血压治疗和未治疗组患者的血压水平基本相近。 前者和后者的平均收缩压力不同于0.6毫米汞柱，扩张压力不同于1.8毫米汞柱。 在美国高血压组中，高血压治疗和未治疗组患者的血压水平相差9毫米汞柱，扩张压5毫米汞柱。 高血

8、压流行、治疗和控制的最新研究结果再次警告：如果没有更有效的干预战略措施，我国心血管和肾脏疾病的流行是不可避免的。 据美国高血压学会第17次年会的资料显示，如果高血压不进行有效治疗，不但其心血管病发病率高，而且发病年龄也要提前1020年。 在过去的40年里，为了有效的防治高血压，日本脑中风的发病率从10.5%下降到4.7%。 中国的研究表明，北京市近15年来，男性中风的发病率每年增加4。 5%，女性占4.2%； 冠心病也有同样的趋势。 对于心脑血管疾病患者，未能进行有效的治疗(溶栓疗法、阻滞剂、阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂的使用等)。 美国最近的研究显示，在一组老年心梗患者中，没有使用阻滞药

9、的病例，其后发生的2年死亡率比使用药者高75。 据北京阜外医院杨跃进教授介绍，有资料显示，目前临床医生在心力衰竭使用ACEI和受体阻滞剂的人不到一半，且剂量只有目标剂量14。 这样做不仅不能有效地控制心力衰竭，而且浪费了药物资源。 医生未能充分使用有效药物的主要原因有：缺乏对心力衰竭治疗新进展的理解，缺乏对心力衰竭规范化治疗的认识，缺乏对ACEI和受体阻滞剂治疗价值的认识，长期服用费用高，过度担心药物副作用等。 因此，对医生进行规范的治疗心力衰竭教育仍很重要。 2使用过度。 使患者使用超过潜在伤害可能利益的医疗服务，使患者承担危及生命的副作用风险。例如，对于感冒等抗生素治疗无效的病毒感染使用抗

10、生素。 根据WHO最新的统订，在中国50%的中国人生病就使用抗生素，但实际上只有25%的中国人生病就不需要使用抗生素。 只有患者不需要应用第三代头孢菌素，我国一年间浪费的资源达7亿元。 临床上过度使用抗生素的主要原因： 1患者富有，患者好药的愿望2手术时很忙，不介意3早点停止医疗比较安心安全。 第四军医大学西京医院肿瘤中心回顾性分析1590例肿瘤病例后，认为患者住院时间、滥用抗生素是导致医院感染的重要因素。 在1590例抗生素应用的肿瘤患者中，仅使用l种抗生素时，医院感染发生率为925，使用2种以上广谱抗生素时为36.12。 严重的伤口并不是长期预防抗生素使用的理由。 发表于arch surg

11、 (2002，137:537 )的研究表明，严重创伤后，使用一种以上的预防性抗生素达24小时以上，对败血症、脏器衰竭和死亡没有多馀的保护作用，增加了抗生素耐药菌感染。 美国南加州大学vclmahos等人将250例手术治疗和住院于外科重症监护病房的3天或3天以上患者分为短期组(133例，使用一种抗生素，时间为24小时以下)和长期组(117例，使用一种以上抗生素，时间为24小时以上)。 研究人员对22种转归情况进行评价的结果显示，长期组比短期组有更多骨损伤的60例(51 )为52例(39 )，P=005为47例(40% )为30例(23 )，P=005的感染抗生素耐药菌的患者，与没有抗生素耐药性的

12、患者相比，住院时间(平均标准偏差) 多种抗生素的长期预防应用是抗生素耐药菌感染的独立危险因素(比较213 )。 3使用错误。 发生了可以预防的并发症。 发生了不可避免的并发症是重要的使用失误问题。 美国近年来的研究表明，药品使用对患者的伤害大多可以在现在的知识水平上预防。 例如，已知患者过敏药物致药害孕妇，儿童使用氨基糖苷类抗生素。 (据统订，中国聋哑儿童180万人中，约有100万人因不正当使用药物，以每年2万4千人的速度增加。 不合理用药三个方面的表现：1.使用不足2 .过度使用3 .使用失误。 不合理用药的三个结果： l是很多人，无法证明死亡可以得到有效的医疗服务l也是很多人得到的是不必要

13、的“风险服务”l也是很多人可以预防的并发症没有被防止而受到伤害，不合理用药的原因： (知识、技术、道德方面) 2 .一念之差3 .医德之差。 (知识、技术管理)、不合理用药的原因： (政策、机制、管理方面)1.工作标准2 .质量标准3 .奖惩机制。 (注重结果，流程不足)、三、发达国家促进合理用药工作的做法和经验在用药领域最重要的做法有三点： 1建立利益均衡的费用制约机制。 主要解决使用过剩和使用不足的问题。 支付方式会影响医院和医生改善医疗质量的能力。 遗憾的是，这方面目前使用的方法没有达到目的。 没有限制的支付方法鼓励过度使用，每个头支付的话鼓励使用不足。 第三方支付形成竞争机制，建立2合

14、理的用药指标体系，进行评价，公示社会。 向公众提供更多关于质量的信息，就是要求医院和医生提高医疗质量，增加市场份额。 单一病种订正算法。单一病种的修订在整个医疗过程中，意味着对医院、医生的责任和技术水平有更高的要求，如果诊断不正确或手术操作不规范，可以使简单的诊疗复杂化，延长患者的住院时间，增加医疗费。 上海住院手术的单纯性阑尾炎住院平均日缩短为8天左右，无超过“最高时价”的并发症和费用。 和， WHO合理用药指标处方指标1 .每次就诊的平均用药次数2 .按普通名配方的药物比例3 .就诊使用抗生素的比例4 .就诊使用注射剂的比例5 .基本药物或者处方药物对处方药物的比例WHO合理用药指标患者护

15、理指标6 .平均就诊时间7 .平均配方时间8 .根据处方吨位9 .药物标识的完整百分之十.患者知道正确剂量的百分比，WHO合理用药指标医疗单位指标11 .基本药物目录或处方集12 .重点药物， 准备WHO合理用药指标补充的用药指标治疗患者的比例抗生素占药费的比例注射剂占总药费的百分比符合治疗指南的处方患者对医疗服务的满意度医疗机构能得到公正的药物信息的比例。 3、制定推进标准治疗指南。 “标准治疗指南”的制定过程也是“国家基本药物”的筛选过程“标准治疗指南”的普及过程也是医疗从业者继续教育、知识更新的过程。 4信息数字化、自动化1990年美国议会称为OMNIBUS的预算法主要面向普通公众的医疗

16、服务问题。 各州(医院、药店)应在1993年1月前使用药品监测系统，以保证处方(1)合理，(2)医疗所必需，(3)避免各种药物的不良反应结果。 该软件系统必须制定为能够教育医生和药剂师确认和减少药品使用中的欺诈、滥用、过剩、不适当或医疗上不需要、潜在且实际的药物副作用(包括低剂量和过量给药、重复给药、禁忌症、药物相互作用、过敏史等)。 为了验证计算机监测系统确定ADE的效果，AHRQ在布莱格罕和沃门斯医院帮助了一项研究，这项研究采用了三种不同的监测方式(计算机监测、制图评估、自发报告)，成年患者的住院记录尽管制图评估方法发现更多的ADE(398 )高于纠正器监控方法(275 )或自愿报告方法(23 )，但是纠正器监控方法比自愿报告方法发现更多的ADE，从而比制图评估方法节省了更多的时间，因此更有效美国的研