银屑病关节炎诊治指南课件

1、银屑病关节炎诊治指南（Psoriatic arthritis，PsA）,1,学习交流PPT,概述,银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎 病程迁延、易复发 晚期可关节强直，导致残疾,2,学习交流PPT,流行病学,美国 发病率3-23/十万，患病率：1-420 /十万 中国 PsA：患病率10-100/十万,3,学习交流PPT,发病年龄：30-50岁；男女相差不大 75%先有银屑病，后有关节炎 10%先有关节炎，后有银屑病 15%同时

2、发生（1年内）,4,学习交流PPT,PsA的致病机制,5,学习交流PPT,临床表现,关节表现 皮肤损害 指甲表现 全身表现 一般全身症状： 发热、乏力 系统损害： 眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化 附着点炎,6,学习交流PPT,关节表现,受最初分类标准的影响（Moll 53: 573-7,18,学习交流PPT,Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology, 2Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Pennsylvania 2011 ACR,PsA 银屑病的严重程度,

3、 4,539 surveys returned (95% response rate) 4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis (90%) 340 (8.4% ) have codes for PsA (95% CI: 7.5-9.3%),19,学习交流PPT,20,学习交流PPT,银屑病和银屑病关节炎,21,学习交流PPT,骨关节外表现和伴发症,虹膜炎：中轴型PsA和HLA-B27阳性者多见 肠炎 SAPHO：10%的SAPHO有银屑病 动脉硬化 肥胖 高血压 高血脂 胰岛素抵抗,SAPHO 滑膜炎、痤疮、脓疱疮、甲减、骨炎,22,学习交流P

4、PT,诊断标准,Moll和Wright的PsA分类标准： 至少有1个关节炎并持续3个月以上； 至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； 血清IgM型RF阴性(滴度1:80)。,23,学习交流PPT,几种银屑病关节炎国际标准比较,24,学习交流PPT,银屑病关节炎（目前定义）,包括银屑病关节炎的特征改变：附着点炎 RF可以阳性 包括了银屑病的家族史，提高了敏感度,25,学习交流PPT,鉴别诊断,类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎,26,学习交流PPT,GRAPPA:疾病评估 Group of Research and Assessment of Psori

5、asis and Psoriatic Arthritis,外周关节 (66/68 关节计数) 疼痛VAS 病人总体评估 功能评估(HAQ) 生活质量评估 DLQI 皮肤科生活质量评估 PsAQOL 银屑病关节炎生活质量评估 疲劳 FACIT- Functional assessment of chronic illness （慢性病功能评估） 治疗 急性反应蛋白 (CRP or ESR) 放射线评估,(Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394),PsARC （银屑病治疗反应标准） 包括PaG、PhG、TJC、SJC 治疗前后比较,27,学习交流PPT,PsA治疗目的在于缓

6、解疼痛和延缓关节破坏，兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。,银屑病关节炎治疗目的,28,学习交流PPT,EULAR PsA治疗原则,PsA引起关节毁损的炎性关节炎,需要多学科共同治疗. PsA的治疗决策需要患者和风湿病医生共同决定 风湿病医生更多关注PsA骨骼肌肉表现;有显著皮肤受累 时需要风湿科和皮肤科专家共同诊断和治疗。 PsA治疗目的是最大程度改善患者的生活质量；缓解症状、预防结构损伤、保护患者生活功能和社会角色；最终达到消除炎症、疾病缓解的目标 对患者进行定期监测和评估，适当的调整患者的治疗,29,学习交流PPT,银屑病关节炎的治疗,30,学习交流PPT,GRAPPA

7、 Treatment Guidelines For PsAGroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis,Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94,31,学习交流PPT,NSAIDs 关节腔激素注射 DMARDs MTX、SASP、CsA、LEF 、AZA 生物制剂 TNFa抑制剂,银屑病关节炎的治疗,32,学习交流PPT,银屑病皮疹,局部用药 紫外线 口服依曲替酯（维甲酸） 始0751 mgkgd，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周 DMARDs 生物

8、制剂,33,学习交流PPT,34,学习交流PPT,为数不多PsA随机双盲临床试验已经证明 传统DMARDs: MTX Azulfidine Cyclosporine Leflunomide 没有证据显示传统DMARDs可以减缓放射学进展. 没有证据显示传统DMARDs 可以对中轴疾病、指趾炎、或肌腱端炎有效,PsA治疗的挑战,35,学习交流PPT,Methotrexate in Patients with Psoriatic Arthritis,Kingsley GH, et al. MIPA (MTX in PsA) trial. BHPR 2010 (20) 双盲 RCT, 221例患急性

9、寡关节或多关节炎, 6 个月 MTX 15 mg/w vs 安慰剂 PsARC, ACR, SJC, TJC, PGA, PhGA, HAQ, VAS, pain, CRP, ESR PsARC 39% in MTX vs 27% in placebo group (p= 0.063; p=0.049 for completer analysis); PGA and PhGA in favor of MTX; no difference in other outcome measures 结论: MTX对急性 PsA的治疗价值值得怀疑,Ceponis A, Kavanaugh A. Clin

10、Exp Rheumatol 2010 (Suppl),36,学习交流PPT,Sulfasalazine For PsA,221 patients, 2gm Sulfasalazine, 36 weeks treatment,Clegg et al, Arthritis Rheum, 1996,37,学习交流PPT,Leflunomide For PsA,190 patients, 20mg Leflunomide, 24 weeks treatment,Kaltwasser et al, Arthritis Rheum, 2004,38,学习交流PPT,治疗银屑病关节炎的生物制剂,TNF抑制剂

11、； 依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol 细胞调节剂； 阿来西普Alefacept 阿巴西普Abatacept 依法珠单抗Efalizumab 利妥昔单抗Rituximab,其他生物制剂； 乌司奴单抗 Ustekinumab 阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) IL-11 口服MMP抑制剂 Oral MMP inhibitors 口服呋喃葡萄糖 Oral Glucofuranose analogue 反义引物ICAM-1 Antisense IC

12、AM-1 抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb IL-1Ra 基因治疗 IL-1Ra gene therapy Anti-IL-18 PPAR agonist,39,学习交流PPT,生物制剂治疗银屑病的历史,Etanercept 2002 for PsA, 2004 for PsO Alefacept-2003 Efalizumab 2003（2009撤市） Adalimumab 2005 for PsA, 2008 for PsO Infliximab 2005 for PaS, 2006 for PsO Ustekinumab 2009,40,学习交流PPT,PsA TNF抑制

13、剂治疗,依那西普Etanercept 英夫利昔单抗Infliximab 阿达木单抗Adalimumab 戈利木单抗Golimumab 培化舍珠单抗 Certolizumab Pegol,41,学习交流PPT,依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎 皮损改善 24周的PASI评分,Source: Mease P.J et al. Arthritis Rheum., Mease P.J presented at ACR, Antoni C. et al. Ann Rheum Dis,42,学习交流PPT,依那西普、阿达木单抗治疗银屑病关节炎: 24周的ACR评分改善,ACR scor

14、es for 40mg eow adalimumab n= 140, Data source: Abbott Immunology,ACR scores for 25mg biw etanercept n= 145, Data source: Lebwohl M, Et al. at annual meeting of AAD,43,学习交流PPT,TNFi Therapy in PsA: Phase III Trials,44,学习交流PPT,依那西普: 阻止影像学进展较安慰剂组显著 (1年延展期研究)， 采用复合放射学评分进行评估 (关节周围侵蚀和关节腔狭窄,如 sharp评分) 英夫利昔

15、单抗: 治疗组的影像学进展较基线期改善 (2年延展期研究) 阿达木单抗： 持续抑制银屑病关节炎患者的影像学进展达 2.75 年,TNF拮抗剂治疗的影像学进展,45,学习交流PPT,TNF抑制剂的不良反应,TB 英夫利昔单抗和阿达木单抗比依那西普大 根据 BSRBR的数据: 39/ 100 000 患者-年 依那西普 103/ 100 000 患者-年 英夫利昔单抗 171/ 100 000 患者-年 阿达木单抗 输液反应 11% 英夫利昔单抗 12% 依法珠单抗 0.5% 阿达木单抗 0.6% 依那西普 50 mg 每周2次剂量,C.H. Smith, British Journal of D

16、ermatology 2009 161, pp9871019 Dixon WG et al. Rheumatology 2008; 47:171 Dharamsi JW et al. Br J Dermatol 2009; 161:60516,Brimhall et al. Br J Dermatol 2008; 159:27485,46,学习交流PPT,TNF抑制剂诱发银屑病,TNF拮抗剂治疗的所有疾病均有报道 Psoriasis, RA, AS, PsA, Behcets, IBD, JIA . Infliximab 53%、 Etanercept 29%、 Adalimumab 18%

17、Collamer et al. 报道110例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹 可以发生在治疗后的任何时间(Days to Years) 83%患者无银屑病病史 斑块型或脓疱型较常见 出现在不常见的部位 腹股沟, 外阴, 手掌, 足底,Collamer et al. A48:318319,79,学习交流PPT,80,学习交流PPT,治疗后,治疗前,81,学习交流PPT,治疗-对症治疗,对气管塌陷引起呼吸困难 手术治疗：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。 机械通气治疗：持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。 金属支架：对多处或较广泛的

18、气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 ：镍钛记忆合金支架 心瓣膜病变 抗心衰及瓣膜手术 眼部症状 局部治疗,82,学习交流PPT,预后,5年病死率接近1/3 通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。,83,学习交流PPT,新版和老版指南,增加了生物制剂治疗 余无任何区别,84,学习交流PPT,风湿热诊治指南Rheumatic Fever,南京医科大学第一附属医院 张缪佳,85,学习交流PPT,概述,风湿热 是由A组溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织病。 主要累及关节、心脏、皮肤，可以累及中枢神经系统、血管及浆膜等胶原组织。

19、 临床特征： 反复发作性、关节炎的自限性。 发热、游走性多关节炎、心脏炎、皮肤损害和舞蹈症 急性期关节炎多发，急性期后遗留轻重不一慢性心脏损害,86,学习交流PPT,流行病学,儿童青少年多见 冬春季发病 阴冷潮湿环境 经济状况差,87,学习交流PPT,病因和发病机制,本病的发病机理尚未完全明了 主要与A组溶血性链球菌感染、自身免疫机制、遗传易感性有关。,88,学习交流PPT,病理,心血管损害： 心内膜、心肌、心外膜各层都可能被侵害。 心外损害： 关节以渗出性为特征，愈合后无明显疤痕或畸形。,89,学习交流PPT,临床表现,症状 前驱期症状 多数病人发病前15周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史

20、，或发热，周身疲乏，食欲减退，周身烦躁等。,90,学习交流PPT,2典型症状,发热 关节炎 很痛、游走性、大关节炎，不留畸形。 对阿司匹林有反应 近来不典型患者多 心脏炎 心脏杂音 二尖瓣最常见、其次二尖瓣+主动脉瓣 心脏扩大 心包炎 充血性心力衰竭 舞蹈症 皮肤表现 常出现环形红斑和皮下小结。,91,学习交流PPT,二、体征,累及心脏时可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音； 累及心包时，可闻及心包摩擦音； 舞蹈症者可见肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。,92,学习交流PPT,93,学习交流PPT,实验室和其他检查,血象 有轻中度贫血。 ESR 、CRP 、表明本病的活动性。 链球菌感染证据 咽拭子培养

21、 2050%可培养出溶血性链球菌。 血清溶血性链球菌抗体测定 抗“O”（ASO）增高，500单位。 免疫指标检测 在急性期和活动期 血清补体均有升高，少数合并血管炎者低补体血症。 IgM、IgG、CIC 增高 特异抗体：抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA） 血清细胞因子：TNFa、IL-2R,94,学习交流PPT,心电图检查 窦速、P-R间期延长最为常见。 心脏超声：发现早期、亚临床、轻症心脏炎、心包炎 心脏核素检查 X线检查 有心包炎时心脏外缘平直，心影下部增大，如烧瓶样；平卧时心底明显增宽，心腰消失。 手指及腕关节x线片中可见到

22、关节周软组织的肿胀阴影。关节炎无骨侵蚀和畸形,95,学习交流PPT,诊断与鉴别诊断： 修订 Jones诊断标准,主要表现 心脏炎 杂音、心影增大、心包炎 充血性心衰 多关节炎 舞蹈症 环形结节 皮下结节,次要表现 发热 关节痛 先前的风湿热或风湿性心脏病 ESR升高或CRP阳性、白细胞增多、贫血 P-R或Q-T间期延长,以上两项主要标准，或一项主要和两项次要标准，加上先前的链球菌感染的证据（新近猩红热史、咽拭子培养A族链球菌阳性、抗O或其它链球菌抗体效价升高）提示风湿热可能性大。,96,学习交流PPT,1992修订 Jones诊断标准的说明,确认关节炎，关节痛不能作为次要标准；确认心脏炎，心电

23、图异常不能作为次要标准 对以下3种，找不到病因者可以诊断 以舞蹈病为唯一临床表现者； 隐匿发病或缓慢发生的心脏炎； 有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时。有风湿热复发高度危险者。,97,学习交流PPT,可能风湿热,发现症状及体征 轻症的心脏炎：原因不明逐渐加重心悸、气短。 不易察觉的低热 特异性免疫指标检查异常。 抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）高度提示风湿性心脏炎存在。 超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎 排除其他可能的疾病,98,学习交流PPT,2002-2003年WHO风湿热和风湿性心

24、脏病诊断标准,99,学习交流PPT,二、鉴别诊断,链球菌感染后反应性关节炎 急性类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎、反应性关节炎 亚急性感染性心内膜炎 病毒性心脏炎,100,学习交流PPT,链球菌感染后状态的建议标准Stanford T. Shulman 2007ACR,关节炎特征 急性发作, 对称性 or 非对称性 不游走 任何关节 病程迁延 or 复发 对NSAIDs/水杨酸反应不佳 新近链球菌感染的证据 没有ARF的其他主要表现 不能满足ARF Jones标准,5.8%迟发心脏病 (Ahmed S et al, Arthritis Rheum 41:1096, 1998),10

25、1,学习交流PPT,25例ARF和33例PSReA临床资料比较,102,学习交流PPT,103,学习交流PPT,治疗,治疗原则： 消除链球菌感染； 控制风湿活动； 防止并发症，防止形成慢性风湿性心瓣膜病； 预防复发。,104,学习交流PPT,（二）药物治疗,消除链球菌感染灶 抗生素 苄星青霉素 27kg 120万U 初发：1次/d，肌注， 24周 再发及预防治疗：使病情确定。长效青霉素120万U，13周1次，链球菌感染不再发改每月1次 预防期限： 反复发作、有心脏炎或瓣膜损害-持续10年或至40岁，或终身 有心脏炎史、无瓣膜损害-持续10年，儿童至成年 仅有关节炎-儿童至21岁或8年，成年5年 过敏者红霉素、罗红霉素、林可霉素、阿奇霉素,105,学习交流PPT,抗风湿药物,阿司匹林 日34g，分34次口服。 其他NSAIDs 糖皮质激素 强的松或强的松龙，3040mg/日，分34次口服，或地