应激性糖尿病诊治课件

1、中国医师协会内分泌代谢分会委员中华医学会内分泌专门委员会青年委员广东省医学会内分泌专门委员会广东省医学会老年疾病专门委员会常设委员会广东省药物学会内分泌物质代谢专门委员会常务副会长委员会全国“怀孕糖尿病合作组”成员中华医学技术奖审查委员会药品评价杂志、中华老年多器官损害杂志、中华临床医学杂志编辑委员会从事内分泌医学、科学研究、教育工作24年来省级以上课题8个、以上课题。担任全国高校医药成人学历教育综合教材内科学(第三板块)副主编。1、交流PPT，应激糖尿病重症监护治疗策略-2010中国2型糖尿病预防指南更新开始，南方医科大学第三附属医院内分泌代谢和心结教授，2，交流PPT，中国2 Yangwe

2、t al.n Engl j med，2010，362(12)3332，chin j epidemiol，1998，19 (5) :288学习交流PPT，中国患者大血管及微血管并发症都很高，中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报2002，243360447-451。4，学习交流PPT，2010年中国糖尿病访野指南(讨论库)更新要点列表中国糖尿病发病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标新型低血糖剂中国上市低血糖剂选择和高血糖治疗过程胰岛素开始治疗选择手术治疗糖尿病特殊人群血糖控制抗血小板和下肢血管疾病治疗，5，交流PPT，2010指南更新之一：中国糖尿病患病率9据调查，中国每4名

3、成人中就有1名高血糖状态的患者和60.7%的中国糖尿病患者没有接受诊断，不能早期进行有效的治疗和教育。2010年中国2型糖尿病预防6，学习交流PPT，新指南摘要中国糖尿病流行特征，7，学习交流PPT，东方患者血糖异常分布主要是餐后高血糖，Jama 2002287: 356-359。中国数据来源gu df et al.lancet 20053653360 1398405，9，学习交流PPT，torrns Ji . diabet escare . 2004 feb；27(2):354-361。东方人种细胞功能低于西方人种，10，学习交流PPT，2010指南更新2:中国还在糖尿病诊断标准HbA1c，

4、我国目前在WHO(1999年)糖尿病诊断标准1。糖尿病症状(典型症状包括过量饮酒、多尿、原因不明的体重下降)加上随机血糖(考虑最后一次吃饭时间、一天中的任何时候的血糖)或2)空腹血糖(空腹状态至少8小时没有食物热量)或3)葡萄糖负载后2小时的血糖，2。没有糖尿病症状的人11.1(200)，注：随机血糖不能用于诊断IFG或IGT。只有相应的2小时毛细血管血糖水平不同。糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L (220mg/dl) IGT: 2小时8.9MMOL 2010中国2型糖尿病预防指南讨论会，11，学习交流PPT，中国糖尿病诊断标准：HbA1c还没有被采用，2010年aaHbA1c与中国人视

5、网膜病变相关接触尚未确定。HbA1c本身也存在贫血、种族差异我国HbA1c测量的标准化程度不足，测量仪器和测量方法的质量管理存在明显的地区差异。，12，学习交流PPT，2010指南更新3:糖尿病控制目标：HbA1c7.0%，选定7.0%的证据医学证据和多个茄子大证据医学研究(如UKPDS、DCCT等)与IDF即将发布的新指南一致，HBA 112010年指南更新3:糖尿病控制目标：HBA1C 7.0%，22学习交流PPT，中国2型糖尿病综合控制目标，14，学习交流PPT，2010年中国糖尿病防治指南(讨论)更新要点摘要，中国糖尿病发病率中国糖尿病诊断糖尿病控制目标新型降糖药物中国上市GLP-1激

6、动剂：埃塞纳肽DPP-VI抑制剂：西格列汀长效胰岛素类似物：泰特胰岛素，16，学习交流PPT，2010指南治疗途径：HbA1c7.0% T2DM启动或调整治疗方案的重要标准，2010中国2型糖尿病防治2010 对肥胖2型糖尿病手术治疗有很好的疗效，甚至各目前我国也已开展牙齿方面的治疗，增加牙齿场的主要目的是选择选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握适应症，避免手术扩大。19，学习交流PPT，N2235，肥胖2型糖尿病手术治疗有很好的疗效，20，学习交流PPT，抗血小板治疗修改内容：10年心血管危险10%糖尿病患者，普通小剂量(75150 mg/d)应用阿司匹林证明对危重患者的血糖控制过于严

7、格(血糖控制为4.56.0mmol/L)。与现有低血糖(血糖控制为10mmol/L)相比，增加了重症患者的低血糖和死亡风险。建议危重患者的血糖控制为7.8-10mmol/L。，22，学习交流PPT，应激性高血糖是机体在严重创伤、胃病、重大手术等应激状态下出现的代谢反应，随着机体分解代谢的增加，合成代谢减少，外周组织胰岛素敏感性降低，严重者为胰岛素抵抗，应激性高血糖的定义，23，学习交流PPT，一般是外伤等应激后随机测定血糖浓度空腹血糖大于2次以上70 mmoL，或饭后2次血糖大于或等于1 1I rnmolL。可能是应激性高血糖鉴别，也可能被诊断为糖尿病或短暂性应激状态的血糖升高。确认病史和糖化

8、检查血红蛋白，诊断应激性高血糖，24，交流PPT，应激性高血糖发病机制，1。激素调节(与胰岛素作用相反，会引起血糖上升的激素，胰高血糖素，糖皮质激素，儿茶酚胺等)2，细胞因子3，胰岛素抵抗，25，交流PPT，应激性高血糖的危险，应激性高血糖在严重创伤，手术，感染等患者中很常见1，水，电解质2.严格控制外源性葡萄糖输入，注意合理的营养补充液治疗。3.如果血糖高于两次111毫升，就应该加强胰岛素治疗。4、要利用胰岛素静脉将血糖控制在10毫升以下，避免低血糖的发生。27，学习交流PPT，NICE-SUGAR研究：加强低血糖组和现有低血糖组的血糖控制，NICE-SUGAR Study investig

9、ator s . n Engl J med . 2009；360336012831297，28，学习交流PPT，NICE-SUGAR研究：增强低血糖组死亡率增加，NICE-SUGAR Study investigator s . n Engl J med . 2009；360336012831297，加强控制糖组90天死亡率增加，7% 6% 5% 4% 3% 2% 1%，0.5%，6.8%，29、学习交流PPT，低血糖发生率，30，学习交流PPT，糖尿病酮症酸中毒，1，定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性代谢障碍之一，不及时抢救会危及生命。常见的诱因包括以急性感染为主的胰岛素中断或减肥不当、创伤

10、、手术、呕吐、腹泻、怀孕、分娩等。总是有几个茄子诱因并存。31，学习交流PPT，血糖激增诱因引起的应激状态，会增加胰岛素拮抗激素分泌，减少糖的使用，增加糖的生成和出口。酮体生成增加，胰岛素缺乏或胰岛素抵抗、胰岛素拮抗激素分泌增加，脂肪分解加快，酮体生成增加，血酮体升高，尿液中出现酮体，临床上称为酮症。酮体的乙酰乙酸及羟基丁酸都是有机酸，因此酮体增加会引起酸中毒。2，发病机制，32，学习交流PPT，糖尿病症状明显加重，表现激励的表外，主要有以下症状：(1)酸中毒是酮体等酸性物质聚集在体内引起代谢酸中毒，早期通过缓冲系统补偿使pH值保持正常，晚期失靶，血液pH值明显下降。患者呼吸深、烦躁、脸色红润

11、、嗜睡、麻木，呼出的气体有腐烂的苹果味(proton)和恶心、呕吐、厌食等症状。三，临床表现，33，学习交流PPT，(2)脱水导致呼吸深，多尿严重，夺走大量水分，造成呕吐、腹泻等额外水分损失，导致患者严重脱水。临床表现为皮肤粘膜干燥，缺乏弹性，眼球下陷，血压下降，脉搏跳动的速度，甚至循环衰竭和休克。(3)电解质紊乱是可渗透的利尿，导致钾、钠、氯、磷酸根大量丢失，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，肾脏与氢离子竞争，从而导致严重的钾缺乏。缺钾会导致全身软弱、心率紊乱、嗜睡、甚至昏迷等。，三，临床表现，34，学习交流PPT，(4)其他症状为电解质紊乱及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，DKA时患者

12、可能会腹痛和肌肉紧张，容易误认为是急腹症。三，临床表现，35，学习交流PPT，(1)尿液分析尿糖强阳性，尿酮阳性可能伴有蛋白尿和管状。但晚期肾病患者应注意，肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可能是阴性。(2)血液检查FPG大部分为16.733.3mmol/L，皮酮体升高，50mg/dl以上，CO2结合力下降，靶机血液pH值可能正常，实生机pH值明显降低。血钠，血氯减少，血钾正常或低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞数升高。4，实验室检查，36，学习交流PPT，糖尿病病历，引诱，临床表现，血糖，尿酮，血酮，尿酮，CO2结合力等，不难诊断。注意睾酮性修复通透性昏迷，乳酸中毒，低血糖昏迷，与急腹症的鉴别。5，诊

13、断和鉴别诊断，37，学习交流PPT，6，治疗原则，(1)补充液：是挽救DKA的最重要和最重要的措施。一般使用生理盐水，补充液总量可以估计为原体重10。如果没有心力衰竭，开始要加快补液速度，2小时内输入1000-2000毫升，快速补充血液容量，改善周边循环和肾功能。在2-6小时内输入1000-2000ml。如果血糖降到13.9mmol/L左右，就换成5GS，在葡萄糖溶液中加入速效胰岛素。第一次24小时输液总量约为4000-5000毫升，可以同时启动胃肠补液。38，学习交流PPT，6，治疗原则，(2)胰岛素治疗：少量胰岛素治疗(0.1U/KG/H)；(3)纠正电解质及酸碱平衡障碍(小心碱):如果血液PH下降到7.1，或血液碳酸氢盐下降到5mmol/L，则给NAHCO 350 mmol/L，用注射水稀释5NaHCO384ml，用1.25溶液稀释，滴下水滴。没有明显酸中毒的深层呼吸，如血液PH7.1或碳酸