乳腺疾病课件.ppt

1、,乳腺健康,乳房的发育、解剖与生理,第一篇,乳房在初生儿阶段男女两性的乳房发育几乎完全相同，直到青春期，乳房发育结构才得到建立，男女有所不同。人类除了胸前1对正常乳房外，有时沿乳线即相当于低等哺乳动物自腋部到腹股沟部的乳房生长线，偶尔有多余的乳房或乳头存在，则分别出现多乳头症或多乳房症，常称多出之乳为副乳。,第一章 乳房的发生及发育,第一节,婴幼儿期乳房发育 初生时有60%婴儿，无论男女，乳腺出现不同程度的生理性活动。这主要是因母体内的激素通过胎盘进入胎儿体内所引起。常发生于出生后1周左右，表现为乳头下有蚕豆大小的硬结或肿胀。偶尔有少量黄白色的分泌物被挤出。这种现象多在3周左右自行消退。48个

2、月完全消失。,儿童期乳房：女性幼儿的乳房从出生后6个月至青春期开始之间，乳腺导管有极缓慢的伸展，乳房外形为扁平状。若根据月经初潮前35年乳房开始发育，那么部分4岁女孩乳房就开始发育。也有在46岁乳房肥大，可能是乳房对血中的雌激素过于敏感，而出现初潮前乳房暂时肥大症，也可称为乳房过早发育症。,第二节 青春期乳房发育,人类自性变化到成熟为止，多需要35年（女性多在1315岁）。 一般女孩大约10岁后逐步进入青春期。在脑垂体分泌的卵泡刺激素的作用下卵巢内的卵泡已成熟，开始排卵，并有月经。整个乳房开始逐渐增加，乳晕、乳头的着色亦逐渐增加。,第三节 月经期乳房变化,青春期后，月经来潮，进入性成熟期。青春

3、期后卵巢开始分泌雌激素及孕激素等内分泌激素，刺激腺组织增殖胀大，导管增多，叶间结缔组织和脂肪组织也增多，腺体组织呈现增生及退化复原的周期性变化： -增殖性乳房变化（增殖期）：月经周期前雌激素水平逐步升高，乳腺导管的扩张，血管增多，组织充血。当排卵后孕激素水平升高，同时泌乳素也增加，到月经前34d，泡浆内有脂肪颗粒可见，并有分泌现象这时乳房变大、胀、质韧，触之呈小结节状或变硬，同时有轻度胀痛及触痛。月经后缓解或消失，此乃周期性月经前乳痛的原因,2、经后恢复期乳房变化：当月经来潮后，雌激素和孕激素水平迅速降低，尤其当来潮78d以后，前述的增殖现象日趋复原，乳腺趋于小而软。所以对乳房的检查的最佳时间

4、应是月经来潮后的57d为宜,第四节 妊娠期乳房变化,妊娠期乳房发育程度，是决定产后乳汁分泌多少的主要因素。妊娠期乳腺的发育、成熟、泌乳有多种激素在起作用： 乳腺乳管上皮增生及乳管延长并分枝，主要是雌激素。 乳腺小叶及腺泡的发育，主要靠黄体分泌的黄体素又称孕酮。 乳腺小叶终末导管发展为小叶腺泡，主要是靠垂体前叶分泌的催乳素，此外由垂体前叶分泌的促性腺激素。,第六节 闭经期及老年期乳房变化,一、闭经期乳腺变化： 闭经前数年乳腺即开始萎缩。闭经前，约有1/3以上妇女乳腺发育异常，表现出乳腺组织不同程度的增生。闭经期乳房缩小，弹性下降而呈下垂状。 二、老年期乳房变化 50岁以后妇女，乳腺组织萎缩，乳管

5、周围纤维组织愈来愈多，硬化甚至钙化，整个乳房最后只剩下皮肤皱襞及乳头和乳晕。,一般来说，异常改变表现为： 3540岁以乳腺小叶的异常改变为主。 4045岁以乳腺上皮细胞的萎缩为主。 4650岁以导管囊性扩张为突出。 50岁以上为乳腺小导管及血管的闭塞。 乳腺恶性肿瘤好发在脂肪或纤维组织已显著增多，而乳腺组织明显退化或萎缩的乳房中，应重视此期乳腺组织细胞的异常增生，控制癌前期病变的发生。,第二章,女性乳腺结构,乳房内不同走向的纤维组织，分隔脂肪组织，并将乳腺组织与前方的皮肤及后方胸肌盘膜相连接，而起固定乳房作用。此称乳房悬韧带或库伯韧带。 库伯韧带将乳腺分隔成1520小叶，又称乳腺叶。每一个乳腺

6、叶又分为若干小叶（又称乳腺小叶）。每个小叶有10100个腺泡（腺泡是乳腺叶的最小单位，也是分泌乳汁的场所）。,每个乳腺叶又发出一个排泻管（又称输乳管），每个乳房有1520条输乳管。每条输乳管直径为23mm。这些输乳管以乳头为中心。呈轮辐状排列，汇集于乳晕，开口于乳头。在距乳头开口0.51mm处，乳头基底部，乳管膨大扩张成梭形，称为乳窦，又称壶腹部。,第三章 乳房的淋巴引流,乳房有丰富的淋巴网及淋巴结。乳腺癌的转移主要是经淋巴系统。 常见乳房淋巴引流有： 向同侧腋窝淋巴结引流 向胸骨旁淋巴结引流（内乳淋巴链引流） 向锁骨上淋巴结引流 向对侧乳房引流 向膈下淋巴结引流 向肋间淋巴结引流,总之，乳腺

7、淋巴引流有以下特点： 腋窝及内乳淋巴结是乳腺的主要引流方向。都是乳腺癌淋巴引流的第一站。 乳腺淋巴引流的75%左右进入腋窝，25%左右进入内乳淋巴结，2%进入肋间淋巴结。 乳房各区域淋巴液均可进入腋窝淋巴结，但以乳房外侧淋巴液为主。 乳腺上部的淋巴液可直接进入锁骨下或直接入锁骨上淋巴结。 乳腺内侧、中央甚至外侧淋巴液均可进入内乳淋巴结。,锁骨上淋巴结是进入体静脉的第一站，又称哨兵淋巴结。出现此淋巴结转移，说明肿瘤细胞已入血液向全身播散，肿瘤已属晚期。,第二篇 乳房疾病病史、临床表现与体格检查,第一章 乳房疾病病史,第一节 乳房疾病现病史 一、乳房疼痛情况 1、乳房疼痛随月经周期及情绪的改变而出

8、没者多为乳痛症，又称小叶增生。其乳痛特点： 1)月经来潮前乳房疼痛，月经过后缓解或消失； 2)随着精神情绪的变坏，而出现乳房疼痛，情绪好转后疼痛即缓解或消失。 、 2、无规律的乳房疼痛，有较明确的部位，伴片状肿块者，多为乳腺增生症。,3、哺乳期的乳房局部发红发热、疼痛、肿胀、质硬，多为乳汁淤积或炎症。 4、非哺乳期的全乳房红、肿、胀大、局部微热、痛不突出，不伴全身明显症状，生长迅速，可能为炎性乳腺癌（即急性乳腺癌）。 5、不规则乳房隐痛，时好时坏，局限于一处，有肿物，质硬、边界不清，无特殊因素引起者，癌的可能性最大。,二、乳房肿块,1、肿块出现的规律性 2、肿块出现时间 3、肿块出现与断奶的关

9、系 4、肿块的位置及可变原因 5、肿块出现的年龄及肿块性质与诊断关系 6、肿块与同侧腋窝淋巴结关系,三、乳头溢液情况,主要看乳头溢液的时间、溢液时间长短、乳头溢液性质及溢液量。追询其为自溢性或挤压而出，内衣是否沾有血性液及乳管出口处是否有血迹、结痂等现象。以此初步考虑溢液的原因，结合体征依次考虑导管乳头状瘤、导管扩张症、乳腺囊性增生症，高龄妇女应考虑导管癌。分泌物涂片查肿瘤细胞、炎症细胞或行乳管造影都是最简便又可靠的诊断手段。,第二节 与乳房疾病有关的过去史,一、感染、外伤及手术史 有几点提示区别与癌： 断乳虽有数年，但忆起哺乳时有积乳史 肿块自哺乳时引起，尽管不明显，但仍是长期存在 肿物存在

10、长期隐痛，但增大不明显，甚至无体积大小变化 肿物在机体抵抗力下降时，再度出现症状 大体标本可见肿块似恶性，没有包膜、剖面组织坏死、结构不匀，所不同的是，组织坚韧，切面上往往有0.30.5ml的黄白色乳酪样物。,二、乳头溢液史,值得注意的是： 仅乳头溢液不伴肿块者，多系药物或内分泌失调所致 凡有肿块伴溢液，无论什么颜色的溢液病变均来自乳腺病变 肿块随溢液的排出而缩小多半系导管内病变，且多为良性占多数 肿块不随溢液的排出而缩小者，恶性可能性很大,血性溢液伴乳晕区小肿块者，导管内乳头状瘤占多数 乳晕区以外的肿块伴乳头血性溢液，恶性可能性大 男性乳头溢液1/3为恶性 浆液血性、血性溢液，癌的可能性大

11、浆液性及水样，导管扩张症或浆细胞性乳腺炎多有此表现 乳腺导管造影能够提供病变性质的确切依据,三、年龄与乳腺疾病的关系,自人出生到死亡的各阶段，均有罹不同类型乳房疾病的可能 在不同年龄组，有特殊的乳房疾病发生 1530岁是乳腺纤维瘤高发年龄组 4565岁是乳腺癌高发年龄组 3550岁是乳腺组织增生症高发年龄组 乳腺癌的发病年龄有提前趋势（3555岁）,四、月经史,初潮年龄=17岁年龄的2.2倍 初潮年龄=1416岁年龄组的1.6倍 绝经年龄=50岁年龄组乳腺癌发生的RR为=44岁年龄组的2倍,五、婚姻生育史,独身妇女乳腺癌发生的危险性高于已婚者 婚后生育妇女乳腺癌发生的危险性低于已婚未生育者 2

12、0岁以前生育者乳腺癌发生的危险性低于未生育者 产次的增加与乳腺癌危险性成反比 足月妊娠对乳腺癌有防护作用,六、哺乳史 哺乳妇女患乳腺癌危险性低于不哺乳妇女 哺乳时间愈长，乳腺癌的危险性愈低 不正常的授乳能增加乳腺癌的危险性 哺乳期中，不授乳的一侧乳房较授乳的一侧乳房发生乳腺癌的危险性高,七、乳腺良性疾病史 多见于中年妇女、社会经济地位高、初潮早、绝经迟、低生育、情绪易变的人群中，属于乳腺癌高危人群 任何原因引起乳腺慢性疾病若长期存在，都可能使乳腺癌危险因素增高 慢性乳腺病病人再患乳腺癌的危险性升高25倍 若干年后的乳腺纤维腺瘤病人再患乳腺癌的危险性增高6倍 乳腺良性疾病是乳腺癌危险因素之一,八

13、、家族史,乳腺癌有一定的母系亲属遗传因素 有母亲或姐妹中的乳腺癌家族史，其女儿或姐妹患乳腺癌的危险性较一般女性高23倍 乳腺癌的遗传性，有论点认为是乳腺局部组织有癌瘤的易感性 双侧乳腺癌在阳性家族史的人群中发病率高 有遗传因素的乳腺癌病人发病年龄较一般人提前，女儿发病较母亲患病提前10岁 目前对有阳性乳腺癌家族史者，尤其母系患乳腺癌而其家族中女性乳腺癌高发原因尚不清楚，待进一步研究,九、药物史对乳腺疾病意义,妇女乳头溢液其中原因之一，系药物引起 女性乳腺癌发生与口服避孕药有一定关系，服药时间愈长，患癌危险性愈高 初潮早、绝经晚的妇女有较高的发病率 卵巢不发育者发生乳腺癌机会较少 早年妊娠对乳腺

14、癌有防护作用 双侧卵巢切除，乳腺癌发病率低,十、电离辐射,接受电离辐射的妇女，乳房疾病发病率高 接受电离辐射的妇女，患乳腺癌比对照组高10.5倍 从接触线到癌瘤发生，潜伏期至少15年 在1019岁及哺乳期时，乳腺对放射线最敏感，均可能增加乳腺癌发生的危险性,十一、乳房疾病发病情况,疾病与外伤有关系 与哺乳有关的乳房炎症 新生儿及青春期乳房肿块 与月经变化有关的乳房肿块 非哺乳期的乳头溢液6长达数年的乳房肿块 7青年妇女的乳房肿块 8绝经期乳房肿块 9伴有其他疾病的乳房肿块 10乳房良性疾病的突然变化,十二、与乳房疾病有关的既往史,应注意： 1、年龄、民族、籍贯 2、月经史： 1)初潮年龄(13

15、岁以前或以后)，绝经年龄(50岁以后或以前)； 2)月经周期天数(正常2332d)，持续天数(正常36d) 3、婚姻状况：未婚、已婚、婚后独身、结婚年龄 4、生育情况；第一孕时年龄、孕次、产次、每产次时年龄及流产次数 5、哺乳史：未哺乳或哺乳不足10个月者(乳汁不足)，共授乳几子，哺乳时乳房情况(有否积乳、炎症),6、乳房良性疾病史： 1)双侧乳房有无病变； 2)急慢性乳房感染、脓肿； 3)纤维腺瘤、导管乳头状瘤、囊性增生、外伤和其他等病史 7、家族史：有否乳房恶性疾病家族史(尤其母亲的乳房有否恶性肿瘤史) 8、药物应用史：对内分泌有影响的药物史，尤其激素类(雌激素) 9、电离辐射史：时间长短

16、，照射剂量 10、乳房发育情况 11、乳头溢液的原因,第三篇 乳房疾病的特殊检查,第一章 乳房疾病的细胞学检查 第二章 乳房疾病的活体组织检查 第三章 乳房疾病的超声诊断 第四章 乳房疾病近红外线检查 第五章 乳房温度造影 第六章 乳房X线检查 第七章 乳房其他X线检查 第八章 乳房磁共振成像（MRI） 第九章 乳房肿瘤的放射性核素显像,第一章 乳房疾病的细胞学检查,脱落细胞学检查 乳房穿刺检查,第二章 乳房疾病的活体组织检查,第一节 活检和手术相隔时间与预后的关系 凡发现乳房上有实质性肿块以切除为原则，不可服药长期观察 发现乳房肿块，有条件者尽可能在手术台上行冰冻检查，以决定手术方式 对不能

17、以冰冻为依据者，等常规结果出来后，恶性者尽快在2周内手术，应视为原则 没有冰冻条件，最好行包括一部分正常组织(正常组织距肿瘤边缘应在1cm以上)在内的肿块切除病检,对切取检查必须是肿块很大，或已固定，否则一般不做切取活检 对穿刺激细胞学检查的阴性结果，一定要结合临床，必要时用切除或切取病理证实 凡切除或切取、穿刺等活体检查，证实为恶性，而又因病人条件有手术的禁忌证者，则先采取化疗以后再行手术,第六章 乳房X线检查,第一节 乳房X线检查常用方法 一、乳房钼靶X线摄影 二、乳腺导管造影术 三、囊肿内充气造影术 四、静电摄影,第三节 常见乳房恶性肿瘤的,X线表现 一、乳腺癌的X线表现 可分为直接征象

18、和间接征象 (一)乳腺癌的直接X线征象 1、肿块或结节状阴影 1)肿块的密度； 2)肿块的形态； 3)肿块边缘； 4)肿块的大小； 2、钙化,恶性钙化的特点： 1)大小：钙化颗粒一般0.5mm，密度也不一致的钙化点为恶性钙化的特征。 2)形态：酷似精制细盐颗粒，呈点状、泥沙样，或呈短杆状、小分支状。一般以多形性、成角或不规则形为其恶性病变特征。 3)数目：大多数恶性钙化数量很多，一般1.0平方厘米内超过5个钙化点时，大多为恶性病变。 4)分布：一般成堆分布，有聚集倾向。群集钙化数量越多，恶性可能性越大。,(二)乳腺癌的间接X线征象 1、非对称性导管影增粗 2、非对称性静脉影增粗、增多 3、皮肤

19、增厚、收缩和乳头凹陷 乳头回缩分3度： 第一度：乳头轻度回缩，乳头后有一陷沟 第二度：乳头中度回缩，已陷入乳晕之内 第三度：乳头重度回缩，折叠凹入如手套倒翻样或称为“漏斗征”，是癌细胞侵犯乳晕区导致纤维组织收缩的结果，为晚期肿瘤的X线征象,4、非对称性局限性密度增高影及弥漫性密度增高影 5、水肿 6、乳腺组织结构变形 7、乳房外形的改变,第四篇 乳房疾病的临床病理学,第二章 乳腺良性增生性疾病,第一节 纤维腺瘤 第二节 乳腺腺瘤 第三节 导管内乳头状瘤 第四节 乳房的乳头腺瘤 第五节 乳房腺病 第六节 乳房纤维囊性病,第一节 纤维腺瘤,多发于2035岁。肉眼见肿瘤境界清楚，质坚实，多数直径小于

20、3cm。切面呈实体，色灰白，伴有涡状结构与裂隙，无坏死现象。恶性病变站本病的0.1%。,第二节 乳痛症,即乳腺组织增生症，是乳腺结构不良症的早期阶段。 一、发病率 1、单纯性乳腺上皮增生症为妇女常见病，发病年龄多为3050岁 2、在西方发达国家约有1/3的妇女患有此病 二、临床表现 1、好发年龄 2、本病与月经和生育的关系,三、与乳痛症的相关特点：,疼痛原因性激素有直接关系 好发年龄3040岁妇女 疼痛出现时间月经前7天左右 疼痛性质慢性钝痛及刺痛 疼痛部位乳房上部或外侧，一侧或双侧 疼痛、触痛及可变的乳房结节为本病三大主要表现,四、乳房检查：,1、乳头溢液：有些病人偶尔可见乳头溢出浆液性或牙

21、膏样分泌物 2、乳房的检查：外形无特殊变化，在不同部位可触及乳腺组织增厚，呈颗粒状，多个不平滑结节，质韧软，周界不清，触不到具体肿块。 有下列情况者应行病变切取或切除活组织检查，以确定疾病性质： 35岁以上，属乳腺癌高危人群者 乳腺内已形成边界清的片块肿物者 行药物治疗6个月以上不见好转者 细胞学检查(穿刺物、乳头溢液等)查见不典型增生的细胞,五、治疗,(一)内科治疗 、性激素类 1)黄体酮； 2)雌激素； 3)丙酸睾丸酮25mg； 4) 甲基睾丸素5mg或15mg； 5)丹那唑； 6)三苯氧胺 2、维生素类药物 3、5%碘化钾溶液 4、甲状腺片 5、溴隐亭,6、夜樱草油 7、催乳素类药物等正

22、牌临床试验阶段，其效果尚难肯定 8、利尿剂应用 (二)外科治疗 手术目的及治疗原则： 手术的主要目的是明确诊断，避免乳腺癌的漏诊及延诊。 局限性病变范围较小，肿块直径不超过2.5cm，行包括 一部分正常组织在内的肿块切除 全乳弥漫性病变者，以增生的典型部位切取病检为宜,年龄在50岁以上，病理证实为乳腺导管及腺泡的高度非典型增生病人可行单纯切除女性(仅行腺体切除，保留乳房外形) (三)饮食治疗 (四)心理治疗 (五)中医药治疗 六、预后 作者报道151例本类病变，有12例癌变，且有增生、非典型增生至癌变的“三联”过程，但小叶增生未见累及。,第三节 乳腺囊性增生症,一、临床表现 (一)发病年龄 多

23、在40岁左右的中年妇女，青年及绝经后妇女少见。 (二)乳痛 多不显著，与月经周期关系不甚密切 (三)乳头溢液 多为草黄色浆液、棕色、浆液血性甚至纯血性 (四)乳房肿块 1、单一肿块状； 2、乳腺区段型结节肿块 3、肿块分布弥漫型； 4、多型状肿块； 5、肿块变化与精神情绪的关系,二、治疗,(一)药物治疗 (二)手术治疗 手术目的：明确诊断，排队乳房恶性疾病；切除病变腺体，解除症状；除去乳癌易患因素，预防乳癌发生。,第四篇 乳房的保健,第一节 新生儿乳房保健,新生儿乳腺增生为暂时的生理现象，无需治疗，但应注意保持乳房清洁，切勿挤压，以免造成继发感染。若发生红肿，患儿哭闹不安或伴发热，则应考虑新生

24、儿急性乳腺炎。 婴幼儿期乳房由脂肪组织及少量乳管组成，乳房不发育的静止状态，但也有少数受外源性雌激素的影响，如应用激素类药物，接触丰乳精或添加不合格的辅食品和营养品，也会使乳房肥大。,第二节 儿童期乳房保健,儿童期无论男女，乳房均处于不发育的静止状态。但也有8岁以前女孩乳房增大，出现胀痛、触痛，甚至有盘状、圆形的小硬结位于乳晕下，临床称之为乳房早发育症，大多为生理性，不需任何治疗。青春期前，男女孩都有可能出现乳房肥大，绝大多数患儿可自消，不需处理，也不必过度触摸、挤压，以免感染。对肿块们于乳房的一个象限，非圆形、硬、无痛、生长迅速者，应高度警惕。,第三节 束胸对女性青年 身体的影响,在青春期把

25、正在发育的乳房用紧身衣或不合适的乳罩箍得很紧，那必然会影响乳房的正常发育，往往把本来向外突出的乳头挤压埋在乳房组织内，从而形成乳头凹陷，即常说的“瞎乳头”。,第四节 青春期应用乳罩的 注意事项,乳房内主要是由脂肪组织和仅占1/3的乳腺组织组成，肥胖的乳房或者下垂的乳房在劳动及剧烈运动时来回摆动，乳腺管受到不均匀的牵拉，使乳房的血液循环发生障碍，易造成血肿或脂肪坏死甚至液化，继发感染形成血囊肿等，亦有可能造成哺乳期的乳汁分泌异常。因此，戴乳罩可以保护乳房，避免上述可能发生的损伤。,戴乳罩过松是起不到托附作用，过紧可能影响乳房发育。乳房发育到用软尺测量，从乳房上底部经过乳头到乳房下底部的上下距离大

26、于16cm时，可以戴乳罩，小于16cm时，则不宜佩戴。选择胸罩一定要大小合适，并根据年龄、体形及发育情况及时更换。睡觉前一定要把乳罩取下来，以免妨碍呼吸，影响睡眠的深度。体胖乳房大者、运动员及体力劳动者宜早戴。 选择乳罩要大小合适，以质地柔软、吸汗性强的棉布类及针织品为好。背带应当较宽，不宜少于23cm，带子也不宜过紧，最好装上可以调节器的钮扣或松紧带。 哺乳期的妇女，佩戴乳罩同样是必要的。,第五节 避免乳房放射线的损伤,多次大剂量的放射线对乳房照射使乳腺癌发生的危险性增高已早被公认，尤其是青少年女性，在1019岁接受射线的女性。因此，青春期女性要尽可能避免不必要的X射线及其他电离辐射对乳房的

27、照射，以减少乳腺癌发生的机会。,第六节 精神及情绪的调整 注意精神调节，保持积极乐观的生活态度和愉快稳定的精神状态，在乳房保健中就显得更加重要。 第七节 正确处理婚姻、生育是乳房保健的重要因素 有文献报道：乳腺癌的发生与独身、结婚迟或婚姻维持时间短、不生育、不哺乳有关，年老独身妇女乳腺癌的发病率明显高于已婚妇女。,第八节 避免激素类药物对 乳房的影响,口服避孕药所含性激素量尽管很低，但长期使用口服避孕药仍有可能使其患乳腺癌的危险性增加，尤其是对于有乳腺癌家族史的妇女、伴有乳房良性疾病史的妇女及初产前口服避孕药的妇女，其患乳腺癌的危险性可能增高4倍以上。因此，应尽量少用或不用含激素类药物，如避孕

28、药、断奶药等，而应采取其他措施以达到避孕、断奶目的，减少乳房疾病的发生。,第九节 妊娠期乳房、乳头的保护 妊娠7个月后，每天按摩乳房1次，其方法是：用手掌侧面轻按乳房壁，露出乳头，并围绕乳房均匀按摩，以增加乳房血液循环，促进乳房发育。 第十节 乳头畸形的非手术矫正 一、乳头伸展练习 二、配置乳罩 三、乳房按摩,第十一节 妊娠乳房的定期检查注意与炎症、增生、良性肿瘤的发生认真鉴别 第十二节 母乳是婴儿的最优质食品 第十三节 哺乳期乳房的卫生 一、哺乳前 1、先洗手，然后取舒适松弛的坐式或卧式喂哺姿势。 2、用热毛巾热敷乳房及乳头35脑min，然后轻柔地按摩乳房，以刺激排乳反射。,3、挤出少量乳汁

29、，使乳晕变软，继而捻转乳头，引起立乳反射，使婴儿易于含吮。 4、用温开水清洁乳头及乳晕，切忌用肥皂或酒精擦乳头，以免引起皮肤干燥、乳头皲裂。 二、哺乳时 应让婴儿将乳头及大部分乳晕吸吮住。 三、哺乳结束时 不要强行用力拉出乳头，因口腔负压情况下拉出乳头，易引起乳头疼痛或皮损，应让婴儿自然张口娩出。,每次哺乳应两侧乳房交替进行，吸空一侧后再吸吮另一侧，右乳汁过多，婴儿吸不完，应挤空或用奶泵吸空剩余乳汁，以促使乳汁再分泌，防止乳管阻塞及两侧乳房大小不等。 四、哺乳期间应注意 五、注意婴儿口腔卫生,乳腺癌,一、流行病学 地区差异 女性原发乳癌的发病率和死亡率世界范围内存在较大差异。中国、日本等亚洲国

30、家明显低于欧洲和北美。美国每年增加，达110/10万。亚洲发病率最高是菲律宾，最低是韩国。 乳癌发病率在全身癌的位置 西方占女性第一位，我国大部分地区肺癌是第一，乳癌是第二。 发病年龄特征 西方发病率随年龄增加而增加，曲线为坡形，最高达70-80岁。我国和日本发病年龄曲线呈高峰，峰值是45-55岁。,二、易感因素2.1 有乳腺癌家族史者，特别是母亲或姊妹曾患乳腺癌， 尤其在绝经前发病或患双侧乳腺癌，危险性增高； 2.2 月经初潮早于12岁，或闭经晚于52岁； 2.3 40岁以上未孕，或者首胎足月产在35岁以后； 2.4 一侧患乳腺癌尤其病理论断为小叶原位癌或多灶性癌 患者，另一侧乳腺危险性增高

31、； 2.5 曾患囊性增生病病理证实，尤其病理组织学见有活跃 的乳头状瘤病结构者；,2.6 胸部过多接受X线照射者； 2.7 曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者； 2.8 肥胖，尤其绝经后显著肥胖或伴有糖尿病者； 2.9 长期高热量饮食,三、诊断,3.1 病史 3.1.1 现病史 (1)何时以及如何发现的乳房肿块，生长速度的快慢，是否伴有疼痛以及与月经周期有无规律性关系，曾否明显缩小过，是否发生妊娠或哺乳期间； (2)乳头有无溢液或糜烂，溢液性状为何； (3)乳房作过什么检查或治疗，结果如何。如果作过活检，须了解期日期、方法、病理论断及有无雌激素受体和孕激素受体测定等。如果作过放、化疗，须记录期过

32、程及效果； (4)还必须注意腑下有无淋巴结肿大，何时发现，有无发展,3.1.2 既往史 (1)自幼乳房发育是否正常； (2)乳房曾否受过外伤，有无炎症或肿瘤病史，当时有何症状或体征，采取了什么治疗措施，效果怎样； (3)患过子宫或甲状腺功能性疾病否，因内分泌关系，该两处器官如有异常，乳发生肿瘤的危险性增高,3.1.3月经及婚育史 (1)初潮年龄、月经规律及闭经年龄； (2)婚否及结婚年龄； (3)曾否生育，首胎足月产年龄，共产几胎； (4)是否哺乳 3.1.4恶性肿瘤家族史 了解直系家族中有无恶性肿瘤患者,尤其乳腺癌及妇科肿瘤,3.2 症状及体征 3.2.1肿块 (1)部位 外上象限是乳腺癌的

33、好发部位,约1/3的乳癌按癌发生于此 (2)大小 临床所见大小不一,肿块大于5cm的不少见,以2-5cm居多,约占可手术乳癌的70%,近年T0癌也逐渐增多 (3)数目 多为一侧内单发,偶见多发或双侧乳房同时发生原发癌 (4)硬度 大多为实性肿块,较硬,髓样癌中等硬,也有囊性癌 (5)形态及边界 多为不规则球状肿物,表面结节感,边界不清 (6)活动度 较差,累计胸壁时固定不动,3.2.2 患侧乳房皮肤 (1)皮肤粘连 侵犯皮肤的Cooper韧带,可出现 “酒窝征” (2)皮肤水肿 系皮下淋巴回流受阻所致,严重时呈“橘皮样”改变 (3)浅表静脉曲张 肿瘤生长较快,压迫表皮变薄,可透见丰富的血管 (

34、4)类炎症表现 除肿瘤并发感染外,是炎性乳癌的表现 (5)皮肤溃疡 肿瘤侵透皮肤时发生,溃疡较大时呈“火山口”样 (6)卫星结节 癌灶沿皮下淋巴管向四周扩散,形成多个小结节,3.2.3 乳头改变 (1)乳头表皮脱屑、糜烂 乳头湿疹样癌(派杰病)多见此表现,经久不愈 (2)乳头回缩、固定 3.2.4 乳头溢液 多为浆液性、血性溢液,3.2.5 乳房疼痛 约1/3伴有乳房疼痛或胀痛不适 3.2.6 区域淋巴结转移 (1)同侧腋窝淋巴结转移 (2)胸骨旁(内乳)淋巴结 (3)锁骨上淋巴结 3.2.7 血行转移 好发部位为骨、肺、肝、胸膜、皮肤、脑、卵巢、心包等，早期不易发觉，出现相应症状时多已较晚,

35、3.3 体查,3.3.1 视诊 乳房外形、皮肤、乳头 3.3.2 触诊 (1)体位 一般取坐位 (2)方法 轻柔,不可抓捏 3.3.3 肿物检查 大小、部位、形状、边界、数目、硬度、活动度、表面皮肤 3.3.4 乳头检查 3.3.5 腋窝淋巴结检查 3.3.6 锁骨上淋巴结检查,3.4 X线检查 3.4.1 直接征象 (1)瘤体形态 团块状影 星形影 云片状影 半球形影 彗星形影 弥漫结节影,(2) 瘤体密度 乳腺癌块影的密度多数高于腺体 (3)钙化 是乳腺癌常见的征象，见于癌体中央或边缘部。恶性钙化的特点:钙化粒微小,大小不等,多为圆形、卵圆形、不规则多角形、线形及小分叉状，单位面积数目多，

36、成丛成簇。1.0cm2内超过5个钙化点时，多为恶性病变 3.4.2间接征象 1)结缔组织反应 2)皮肤增厚和收缩 3)乳头和乳晕的改变 4)恶性晕圈 5)血管增多变形,3.5 超声扫描检查 检查时间以月经终了一周后为宜 3.6 红外线扫描3.7 放射线核素全身骨扫描 3.8 彩色多普勒检查 观察指标：乳腺肿块周围血运丰富，瘤内血管多，走行紊乱是论断乳腺癌的重要指标,3.9 细胞学检查 3.9.1 针吸 3.9.2 乳头溢液涂片 3.9.3 乳头印片 3.10 组织病理学检查 3.10.1 切除活检 3.10.2 穿刺活检 3.10.3 冰冻切片 3.10.4 蜡片 3.11 免疫组化 HER-

37、2或C-erbB-2基因检测，高表达与肿瘤细胞高转移相关,四 、病理,4.1 大体分类 肉眼检查可分为浸润型、膨胀为主型、囊性乳头状型、粉刺样型、粘液型、乳头湿疹样型及多灶型 4.2 组织病理 型6种 (1)非浸润性癌 导管内癌 小叶原位癌 乳头派杰病,(2)早期浸润性癌 导管癌早期浸润 小叶癌早期浸润 (3)浸润性特殊型癌 乳头状癌 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润 小管癌（高分化腺癌） 腺样囊性癌 粘液腺癌 鳞状细胞癌,(4)浸润性非特殊型癌 浸润性小叶癌 硬癌 髓样癌 单纯癌 腺癌 大汗腺癌 (5)其它罕见癌 分泌型癌（幼年性癌） 富脂质癌（脂质分泌癌） 印戒细胞癌 伴化生的癌,4.3 癌前病变

38、 4.3.1 不典型导管上皮增生 可分为轻度、中度和重度 4.3.2 不典型小叶增生 4.3.3 乳头状瘤病 可分为轻度、中度和重度,4.4 TNM分类 T一原发肿瘤 TX原发瘤无法确定(例如已切除) T0原发瘤未查出 Tis原位癌(导管内癌、小叶原位癌、无肿块的乳头派杰病)，伴有肿块的乳头派杰病按肿块大小分类 T1 肿瘤最大直径2cm T1mic微小浸润性癌，最大直径0.1cm T1a 0.1cm，0.5cm T1b 0.5cm，1.0cm T1c 1.0cm，2.0cm T2 2.0cm，5.0cm T3 5.0cm,T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤(胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但

39、不包括胸肌) T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃破或卫星状结节 T4c T4a与T4b并存 T4d 炎发生乳腺癌 注： 微小癌如果有多个病灶，则根据其中体积最大者进行分类，不应以多个单独病灶体积的总和计算T； 对于炎性乳腺癌(T4d)，如果皮肤活检避孕药性，而且原发癌为局限性可测量时，则病理分期应为pTx,N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析(例如曾经切除) No 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定 N3 同侧内乳区淋巴结转移 M远处转移 Mx 不能肯定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处

40、转移(包括锁骨上淋巴结转移),4.5 临床分期,Tis 原位癌、乳头派杰病 期 T1a-b N1b M0 期 T0 N1b M0 T1a-b N1b M0 T2a-b N01-b M0 期 任何T3 任何N M0 任何T4 任何N M0 任何T N2 M0 任何T N3 M0 期 任何T 任何N M1,五、手术治疗,5.1 保留乳房的保守手术 适应证: 1)单发病灶,肿瘤直径在3cm的-a 2)肿瘤位于乳晕外部位 3)乳房较大,保证术后无明显变形 4)腋窝淋巴结阴性或只有单个、活动 5)无胶原性血管疾病 6)病人要求手术 7)术后有条件进行术后放疗和长期随访者,5.4 前哨淋巴结活检 前哨淋巴

41、结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结,是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结,癌细胞先转移到前哨淋巴结,然后再转移至下一站淋巴结,预测腋淋巴结有无转移准确性可达100% 适应证: 腋淋巴结阴性、原发肿瘤小于2cm 禁忌症: 乳腺多发肿瘤; 患侧接受过放疗; 环侧腋淋巴结已行活检; 示踪剂过敏; 原位癌。 示踪剂:放射性核素99mTc；蓝色染料:1%的淋巴蓝,0.75%的专利蓝,六、综合治疗,6.1 化疗 6.1.1 单纯化疗或根治性化疗 适合那些不可手术的局部晚期，转移性或术后复发性癌患者； 6.1.2 辅助性化疗 化疗方案最常用是简化的Cooper方案，即环磷酰胺、5-氟尿嘧啶

42、和氨甲蝶呤(CMF)；以阿霉素类为主的方案如ADM、CTX。 分类：辅助化疗又分为术前化疗、术后化疗、围手术期化疗。,6.1.3 化疗方案 1)一线化疗 CMF方案 2)二线化疗 CEF方案,E表阿霉素,L.N5 3)三线化疗 紫素、泰索帝21天为一疗程，46次为一周期 6.2 放疗 1)根治性放疗 2)辅助性放疗 3)腋淋巴结转移超过3个需放疗,每周一次,10次为一疗程 6.3 内分泌治疗 包括卵巢切除,放疗去势,药物去势及垂体和肾上腺切除.,ER、PR内分泌治疗的关系：,ER、PR阳性预后好。 常用药物：一线：三苯氧胺 二线：氟隆 适应证：绝经后的乳癌患者、ER、PR阳性者或单项阳性，两者阴性仍有5%有效 时间：35年 6.4 免疫治疗 1) 抗乳癌免疫核糖核酸:一周一次,10次为一疗程 2) herceptin:针对HER2高表达患者,七、特殊型乳腺癌,一、原位癌或非浸润性癌 分非浸润性