主动脉夹层谢良杰PPT课件

1、主动脉夹层,急诊科 谢良杰,1,.,内 容,定义 分型 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,2,.,定 义,指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。 主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，主要致死病因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈、腹腔后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。,3,.,4,.,分 型,De Bakey分型，根据夹层的起源及受累的部位分为三型。III型较I、II型预后好。 I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚

2、至腹主动脉，此型最多见。 II型：夹层起源并局限于升主动脉。 III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉。,5,.,6,.,临床表现,高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素。 1、疼痛：是本病最主要和常见的表现。胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰、和下肢，疼痛部位与病变位置有关。 2、血压变化：95%以上患者合并高血压。两上肢或上下肢血压相差较大。如果出现心脏压塞、血胸、心肌梗死可引起低血压。 3、心血管系统：（1）心脏压塞；（2）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭；（3）心肌梗死：多见下壁心肌梗死，该情况下严禁溶栓或抗凝治疗。 4、脏器或者肢

3、体缺血：（1）神经系统缺血症状（2）四肢缺血症状；（3）内脏缺血； 5、夹层动脉瘤破裂：可破入胸腔，腹腔，食管、气管内。,7,.,辅助检查,1、X线胸部平片与心电图：胸片可有主动脉增宽；心电图：除在很少数急性心包积血时可见有急性心包炎症改变，或累及冠状动脉时可出现下壁心肌梗死的心电图改变外，一般无特异性ST-T改变。 2、超声心动图：可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。 3、CT血管造影及磁共振血管造影：均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达98%左右。 4、数字减影血管造影（DSA）：对III型主动脉

4、夹层的诊断价值可与主动脉造影媲美，而对I、II型的分辨力较差。,8,.,9,.,10,.,11,.,诊断及鉴别诊断,根据急性胸背部撕裂样剧痛、伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高、脉搏减弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等、突然出现主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体征、急腹症或神经系统障碍、肾功能急剧减退伴血管阻塞现象等临床表现，即可考虑主动脉夹层的诊断。随即运用超声、CT、MRI等诊断手段进行诊断并予以快速处理，以降低死亡率。 由于本病的急性胸痛为首要症状，鉴别诊断主要考虑急性心肌梗死和急性肺栓塞。,12,.,治 疗,（一）即刻处理：严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液量平稳；凡有

5、心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管楔压和心排血量。 绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。,13,.,治 疗,（二）随后的治疗决策应按以下原则： 1、急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均首先给予强化的内科药物治疗； 2、升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者易急诊外科手术。 3、降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。夹层范围不大无特殊血管并发症时，可试行内科药物保守治疗，若一周不缓解或发生特殊并发症，如血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂，出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累等，应立即行介入或手术治疗。,14,.,治 疗,（三）药物治疗： 1、降压：迅速将收缩压降至100-120mmHg（13.3-16kPa）或更低，可静滴硝普钠。 2、受体拮抗剂：减慢心率至60-70次/分及降低左心室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。受体