围手术学教案.ppt

1、围手术期病人的病情估计及术前准备,围手术期病人的病情估计及术前准备,所有麻醉药和麻醉方法都可以影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可以使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉的安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，这是外科手术治疗学中的一个重要环节,一.病情估计（一）高危病例（二）用药情况检查实（三）实验室常规检查二.术前准备,一.病情估计（一）许多内科疾病从麻醉角度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系,一、心血管系统 二、肺脏系统 三

2、、胃肠系统 四、肾脏 五、肝脏 六、神经系统功能 七、其他 返回,一、心血管系统,1、高血压 2、心脏病 3、心律失常 4、心脏功能的临床估计 返回,1、高血压,患病时间、接受何种治疗、时间、疗效、并存继发性重要脏器损害及损害程度（凡舒张压持续超过90mmHg者，无论年龄大小，均应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压降低20%后方允许手术。对舒张压超过110mmHg者，抗高血压治疗必须延续到手术日晨，以防术中血压剧烈波动而诱发心衰或脑血管意外对长期应用抗高血压药治疗的病人，不能突然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺敏感性将增高，可能引起高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。高血压并存心肌

3、缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。 返回,2、心脏病,冠心病 1）询问病史：心绞痛、陈旧性心梗、充血性心衰史 心梗病人不足6个月的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高，择期手术推迟。6个月以上者，术前尽可能做到心绞痛症状已消失充血性心衰症状已基本控制（肺罗音颈V怒张 、呼吸困难、心脏第三心音或奔马律）心电图无房早或室早（5次/分以下）血清尿素氮低于17.85 mmol/L（50 mg/dl），血清钾不低于3 mmol/L。 冠状动脉狭窄或心梗病人，在保证血压心率平稳的基础上，以ST段分析的趋势变化指导用药及管理，应成为冠状动脉病变病人的常规方法 缺血性

4、心脏病 2)典型征象：紧束性胸痛，可往臂内侧或颈部放射；运动、寒冷、排便或饱餐后出现呼吸困难；端坐呼吸；阵发性夜间呼吸困难；周围性水肿；家族中有冠状动脉病；有心肌梗塞史；心脏扩大。 下一页,3)可疑及高危因素：糖尿病；高血压病；肥胖、嗜烟、高血脂者；心电图示左室肥厚；周围动脉硬化；不明原因的心动过速和疲劳。 有些缺血性心脏病人，平时并无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有13支冠状动脉存在超过50%的管腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的潜在危险。心脏瓣膜病：以风湿病引起者最为多见 （ 以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，禁忌施行择期手术 关闭不全病人对麻醉和

5、手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死的可能。 ）4)处理要点：狭窄型病变，在于控制心率于较慢水平，以保证在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。闭锁不全型病变，应将心率维持于较快水平（7090bpm），以增加前向血流减少反流混合型病变，应将血压心率控制于正常水平，尽量减少波动 返回,3.心律失常,术前需要纠正的心律失常有： 心房颤动和心房扑动，术前如能控制其心室率在80次/分左右 II度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能 ； 房性早搏或室性早搏，偶发

6、者在年轻人多属功能性，一般无需特殊处理，发生于中年40岁以上的病人，尤其当其发生和消失与体力活动有密切关系者，应考虑存在器质性心脏病的可能。频发（每分钟多于5次）、多源性或R波与T波相重的室性早搏，容易演变为心室颤动，术前必须用药加以控制，择期手术需推迟 ； 预激综合征可发作室上性心动过速，一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感兴奋和血管活性物质释放，即可有效预防其发作，但对持续而原因不明的发作，有时往往是心肌病变的唯一症状，择期手术必须推迟 返回,4、心脏功能的临床估计,表32-6 心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力 级30秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常 步行

7、、上下坡，不感到心慌气短。 级2030秒能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短。 恰当，麻醉耐受力仍好 级1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全。麻醉前准 活动后即出现心慌气短。 备充分，麻醉中避免任 何心脏负担增加 级 10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受 任何轻微活动即出现心慌气短。 力极差择期手术必推迟 起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上起立，立即测血压、脉搏，2分钟后再测一次。血压改变在2.7 kPa（20 mmHg）以上，脉率增快超过20次/分者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受

8、力差。本法不适用于心功能IV级的病人。 蹬车运动实验：有实用价值的无创心功能检查，平卧位2分钟内心率99次/分易发生心脏意外 返回,二、肺脏系统,手术病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎）者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到完全治愈后12周再手术。 手术病人并存呼吸系慢性感染和肺通气功能不全者以哮喘和慢性支气管炎并肺气肿为常见 慢性支气管炎 ：病人在1年中有持续3个月时间慢性咳嗽多痰，并已连续2年以上历史者 只要每日吸烟1020支，即使年轻人，肺功能即开始出现变化；凡每日吸烟20支以上，并有10年以上历史者，即可认为已经并存慢性支气管炎，易并发呼吸系统

9、严重并发症，术前禁烟至少两周，开胸手术禁烟在2个月以上 慢阻肺病人：如果每天痰量增多或痰颜色与平时者不一样，提示病人已合并急性上呼吸道感染，此时，择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行；病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物返流和误吸的唯一征象。 高龄：老年人易并发慢性肺疾病，由此继发肺动脉高压和肺心病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。 急慢性肺感染：术前35天应用有效的抗生素 术前肺功能的估计：测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。测火柴吹熄试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴

10、火吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。 表32-4 估计手术后并发肺功能不全的高危性指标 肺功能测验项目正常值高危性值 肺活量（VC）男3400-4800ml女2500-3200ml 1000ml 第1秒时间肺活量（FEV1） 2.83L 0.5 L 最大自主通气量（MVV）男70-120L/分女50-80L/分 50 L/min 动脉血氧分压（PaCO2）75-90mmhg 55mmhg 动脉血CO2分压（PaCO2） 35-45mmhg 45mmhg 返回,三、胃肠系统,胃内容物反流误吸是麻醉手术期间最危险的并发症之一。 择期手术，成人一般应禁食禁饮8小时，最好12小时，以保证胃彻底

11、排空，小儿术前应禁食禁饮8小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次糖水。 下列因素可延迟胃内容物排空时间，或改变食管下端括约肌张力，增加误吸的机会如疼痛、近期损伤、糖尿病、肥胖、妊娠，或应用麻醉性镇痛药、-肾上腺素能药物或抗胆碱药等。 预防误吸用药处方举例： 外伤病人：枸橼酸钠30ml(碱化滞留胃酸)； 甲氧氯普安（灭吐灵）20mg静脉注射（排空胃内物）； 雷尼替丁50mg静脉注射 气道异常病人： 雷尼替丁150mg术前晚7点和手术日早7点各口服1次； 灭吐灵20mg手术日晨口服； 格隆溴胺0.2mg静脉注射 返回,四、肾脏,（表） 肾功能损害程度分类 损 害 程 度 正常值 轻 度 中 度 重 度

12、24h内生肌 80100 5180 2150 20 酐清除率（ml/min） 血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7 （mmol/L）* 返回,五、肝脏需结合临床征象进行综合分析,（表） Pugh肝功能不全评估分级 肝功能不全轻度中度重度 血清胆红素（mol/L）25254040 血清白蛋白（g/L）35283528 凝血酶原时间（sec）14466 脑病分级无1234 每项异常积分1分2分3分 手术危险性估计小中大 返回,六、神经系统功能,1、头痛提示可能存在占位病变、颅内高压（ICP）、脑积水、颅内动脉瘤或脑动静脉畸形。 2、神志消失（指眩晕和昏厥

13、）提示可能存在心血管系疾病或癫痫状态。 3、弥漫性肌无力提示可能存在神经肌疾病（如肌营养失调、重症肌无力、多发性神经炎）或内分泌或代谢性疾病。 4、单侧性肌无力最常见于中风、一过性缺血发作（TIA，也称可逆性神经缺陷）或脊神经根疾病。 术前应考虑的预防措施： 1）控制血压与维持满意氧供是主要预防措施 2）对颈A明显阻塞的病人，维持平均A压至少在 50mmhg以上 3）中风后需推迟手术时间，惯例是急性中风后手术应推迟4-6周，以等待梗塞周边缺血区已消失的自动调节功能有所恢复。 返回,七、其他,慢性酒精中毒病人： 大量饮酒持续2-3周即可出现酒精依赖，戒酒期间，禁忌择期手术 返回,（二）用药情况检

14、查,1、抗高血压药：除利尿药以外的抗高血压药应一直用到手术前。脑血管疾病病人的血压应维持稍高为妥，因血压下降可增加脑梗意外的发生 2、利尿药：术前48小时应停用，尤其是噻嗪类（血清钾3.5mmol/L为妥） 3、洋地黄：围术期应继续使用，房颤病人应用地高辛应有所限制 4、抗心绞痛药：使用到术前，保证剂量和时间间隔 5、抗心律失常药：使用到术前，但有些药物与麻药间存在一定相关性（如胺碘酮，易诱发甲亢，并引起间质性肺炎） 6、支气管扩张药：氨茶碱用于已经接受稳定剂量氨茶碱的病人无害，但对继发性反应性支气管痉挛病人，应避用氨茶碱注射用药，可改用雾化吸入支气管扩张药和皮质激素。 7、胰岛素和口服降糖药

15、 ：对成人胰岛素依赖型糖尿病病人，在手术日晨开始静脉输注葡萄糖盐水后，给予1/2习用剂量胰岛素即可；口服降糖药：手术日晨不应使用口服降糖药，特别是长效降糖药 （优降糖 ）择期手术病人空腹血糖8.3mmol/L,不超过11.1mmol/L，餐后血糖13.8mmol/L，尿糖阴性，尿酮体阴性 8、皮质激素 ：曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围术期应再补充适量皮质激素至术后数天。（对1个月以前曾较长时间应用而术前以停用者，易发生肾上腺皮质功能不全危象） 下一页,9、甲状腺药物 ：甲状腺素的半衰期较长（1.410 d天）手术当天可以不再使用 ；抗甲状腺素药物则应继续用至手术当天晨

16、10、抗癫痫药：用至手术当天11、抗精神病和抗抑郁药：这类药物一般都应使用至术前当天；但要注意以下几点：单胺氧化酶抑制药 ：术前2周停止使用 锂盐：增强肌松药作用三环抗抑郁药（TCA）：可阻滞去甲肾上腺素的再摄取，可出现致死性室性心律失常 12、非甾类抗炎药（NSAID） ：可影响血小板功能而导致凝血机制异常，出血时间延长，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它 NSAID在手术前应至少停用48 h。 13、抗凝药：术前必须停用14、抗肿瘤药：（1）阿霉素 ：如病人主诉有充血性心衰症状，术前应做心功测定（2）博来霉素 （争光霉素） ：引起肺间质纤维性变 ，应限制吸入氧浓度15、抗青光眼药：围

17、术期常规使用16、阿片类与苯二氮卓类药 ：用至术前17、抗结核治疗：经3-6个月治疗待体温及血沉恢复正常后再行择期手术 返回,（三）实验室常规检查,一、心电图 常规检查，对有冠状A疾病、瓣膜病或心律失常者需做心脏超声和24小时动态心电图 二、血常规检查：血红蛋白、红细胞计数和红细胞比积可反映贫血、脱水及血容量大致情况。成人HB低于80G/L或高于160G/L，易发生休克、栓塞；年龄60岁者术前应重视纠正正常血容量性贫血；年龄3个月婴儿，HB至少应100G/L；大于3个月的HB应90G/L 白细胞计数和中性粒细胞增高以及红细胞沉降率增快者，提示体内存在急性炎症病变，越严重者，对麻醉及手术耐受性越差 对一般择期手术病人，术前应通过输血使红细胞比积升至32%以上为宜 血小板：只要在（50000/mm3 ）即可有正常凝血功能，每输一单元浓缩血小板可增高血小板（4000-20000/mm3 返回,二.术前准备,1、危重病人或复杂大手术，均需留置导尿管，以利观察尿量。 2、输液输血准备 ：对中等以上手术，术前应准备一定数量全血或悬浮红细胞，做好交叉配血试验 尽量少输库血，库血中：红细胞1%每天在破坏；粒细胞：24小时后功能减退，72小时功能下降50%血小板：采血后3-6小时即减少50%，24-48小时降为0