儿童泌尿系感染课件

1、儿童泌尿系感染，发表：1，PPT学习交流，2020/8/4，认识到儿童泌尿系感染的重要性，泌尿系感染是儿科常见感染性疾病之一婴幼儿合并膀胱输尿管返流(VUR )等先天性尿路畸形(VUR在婴幼儿发热性UTI中可达20，40 )。 早期发现、诊断婴幼儿UTI，给予合理处理尤为重要，2、PPT学习交流，2020/8/4，分类、定位：上泌尿系感染-肾盂肾炎，下泌尿系感染-膀胱炎和尿道炎。 临床上常因定位困难而统称泌尿系感染经过：是否达6个月，分为急性及慢性两种发作次数：首次UTI复发性UTI:(1) UTI发作2次以上，并均为急性肾盂肾炎(APN )； (2)1次APN伴有1次以上的下尿路感染；(3)

2、3次以上的下尿路感染。 3、PPT学习交流，以2020/8/4，1，1、病原原：革兰阴性杆菌为主，最常见的是大肠杆菌，占首次感染的80%。 其次是克雷伯菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌、变形杆菌等。 革兰阳性菌少见，主要为表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌和肠球菌金黄色葡萄球菌继发于全身败血症。 病因和发病机制：4，PPT学习交流，2020/8/4，病因和发病机制：2，敏感因子(1)与小儿解剖生理特征有关：小儿输尿管长弯，管壁弹性纤维发育不完整，易受挤压，易受扭曲的女孩尿道短，尿道口靠近肛门，粪便5、PPT学习交流，2020/8/4，(2)与儿童泌尿系畸形有关，如后尿道瓣、肾盂输尿管连接处狭窄，各种原因引起肾盂

3、积水、肾囊肿等，可引起尿潴留，有利于细菌生长(3)膀胱输尿管返流和婴儿发病高，增加6、PPT学习交流，2020/8/4，(4)排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱和非神经性膀胱也容易引起泌尿道感染，(5)生物防御能力下降如营养不良、肾病综合征、分泌型IgA缺乏等容易引起泌尿道感染，(6)。 7、PPT学习交流，2020/8/4，3，3，感染途径：上行性感染-儿童泌尿系感染的主要途径。 血源性感染-通常是全身败血症的一部分，主要见于新生儿和儿童的慢性菌血症患儿如感染性心内膜炎和脑室心房分流等也可引起血源性感染。 直接蔓延泌尿系邻近组织感染和肾周围脓肿、阑尾脓肿和盆腔炎症等直接蔓延引起UTI。 8

4、、PPT学习交流，2020/8/4，临床表现：1、急性尿路感染病程多在6个月以内。 急性UTI症状根据患儿的年龄有很大差异。 婴幼儿临床症状缺乏特异性，应高度关注的3个月龄以下婴幼儿临床症状有：发热、呕吐、哭闹、困倦、喂养困难、发育迟缓、黄疸、血尿或脓尿等。 3月龄以上儿童的临床症状包括发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等9，PPT学习交流，可包括2020/8/4，2，2等的年轻人无明显症状，间歇性出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者10、PPT学交流，2020/8/4，辅助检查：收集标本注意事项：留尿时通常要清洁外阴消毒，取中段尿，及时送检查，婴幼儿用无菌尿袋收

5、集尿标本，不得已方法导尿，严格消毒如果怀疑其结果不可靠，耻骨上臂穿刺抽出尿标本，11，PPT学习交流，2020/8/4，辅助检查：尿液分析，尿常规检查：中段尿离心沉渣中自细胞5个HPF清洁，则可怀疑为UTI。 血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压降低。 试纸条亚硝酸盐试验：对诊断UTI的特异性高(756一100 )，灵敏度低(162一881 )，用早尿检查可提高其阳性率。 尿白细胞酯酶检测：对诊断UTI的特异性和灵敏度分别为693一978和375一100。 上述两者联合检测对诊断UTI的特异度和灵敏度分别为892100和30o 1892，12，PPT学

6、习交流，2020/8/4，辅助检测：尿培养、中段尿细菌培养和菌落数量是诊断UTI的主要依据，尿细菌培养结果的诊断意义在与合适的尿标本采集方法有关的临床上为UTI 、13、PPT学习交流、2020/8/4、影像学检查、影像学检查非常重要，其目的是辅助定位UTI的诊断。 了解慢性肾损伤或肾瘢痕的发展情况，检查泌尿系有无先天性或获得性畸形。 常用的影像学检查有肾脏和尿路b超、排泄性膀胱尿路造影(MCU )、静态核素肾扫描等，14、PPT学习交流、2020/8/4、影像学检查、b超：建议伴有发热症状的UTI者均行b超检查。 b超检查主要表现为诊断泌尿系发育畸形核素肾静态扫描(DMSA ) :诊断急性肾

7、盂肾炎(APN )的金标准： APN时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍而减少DMSA摄取。 典型表现为肾单一或多个局部放射性下降或缺损，但无容量损失，可呈弥漫放射性稀疏，伴外形肿大。 其诊断对该病的敏感性和特异性分别为96和98。 但是，由于价格高，经常用于特殊需求。 肾瘢痕的发现：国内外学者首次发现UTI的患儿在DMSA无异常发现的情况下存在罕见的VUR，在DMSA发现肾瘢痕的患儿中VUR的阳性率相当高。 急性感染后36个月行DMSA评价肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU ) :建议采用确诊VUR的基本方法和分级的“金标准”。 MCU常用检查方法：将经导管稀释的造影剂(目前常用碘普胺，以0

8、.9生理盐水13的比例稀释)注入患儿有排尿感(2岁注入3050 ml，36岁注入50100 ml )，拔除导管指示患儿排尿，同时进行摄影、15、PPT学习交流、2020/8/4，如何选择影像学检查，4岁患儿：超声影像泌尿系统异常者感染控制后需进行MCU检查，24岁视病情而定，16、PPT学习交流、2020/8/4上下泌尿管感染鉴别：上泌尿管感染为急性肾盂CRP在临床上没有鉴别作用。 如果患儿有明显的尿检异常。 UTI的诊断可以初步建立，在得到尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。18、PPT学习交流，2020/8/4，完全泌尿系感染的诊断，病程诊断：急性尿路感染(病程6个月以内)、慢

9、性尿路感染(病程6个月以上，病程延误者)。 定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎。 下尿路感染是膀胱炎和尿道炎。 定性(病原学诊断):特异性感染是指由真菌、病毒、结核、淋菌、支原体、衣原体及寄生虫等引起的感染。 非特异性感染是由一般细菌引起的尿路感染。19、PPT学习交流，2020/8/4，完全泌尿系感染的诊断，有无复杂因素：伴泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，相反为非复杂性尿路感染。 发病情况根据尿路感染的发病情况可分为初发性和复发性尿路感染。症状诊断：发病症状者称为症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿。 无自觉症状仅在尿筛查时发现，无症状性尿路感染、20、PPT学习交流、2

10、020/8/4、泌尿器官感染诊断标准(症状性菌尿)、尿道感染症状冲洗中段尿培养菌落订正数达到标准，21、PPT学习交流、2020/并且连续2次冲洗中段尿培养， 2次菌落数达标，同一菌株中段尿培养菌落数105ml，尿沉渣白细胞数10个HP耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有病原菌生长，22，学PPT交流，2020/8/4，首次接受UTI治疗。 一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水，增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。 鼓励患儿进食，提供充足的热卡、丰富的蛋白质和维生素，改善便秘，23，PPT学习交流，2020/8/4，初次UTI治疗，抗菌药物治疗原则：感染部位：针对肾孟肾炎选择血药浓度高的药物，

11、 根据对膀胱炎选择尿浓度高的药物的肾功能的损伤小的药尿培养和药敏试验的结果，结合临床治疗效果，选择抗生素的药物在肾组织、尿液、血液中以高浓度选择的药物抗菌能力强，抗菌光谱广，可以使用强力杀菌剂，对细菌起到药剂的作用如果没有药敏试验的结果，上尿路感染急性肾盂肾炎推荐使用两代以上的头孢菌素、氨苄西林棒酸盐复合物。24、PPT学习交流、2020/8/4、首次UTI治疗、(1)上尿路感染急性肾盂肾炎的治疗：疗程714 d 3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗1014 d 3月龄：患儿如有中毒、脱水等症状，经口抗生素治疗不堪。 静脉抗生素治疗后口服抗生素治疗比全程应用静脉抗生素治疗更有效安全，两组在退热时

12、间、复发率等方面无差异，抗生素治疗48后需要评估疗效，包括临床症状、尿检指标等。 如果抗生素治疗48小时后没有达到预期的疗效，需要重新排尿进行尿培养细菌学检查。 如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素疗程结束后仍继续进行少量(1314治疗量)抗生素口服治疗，直至影像学检查显示VUR等无尿路畸形。25、PPT学习交流、2020/8/4、初次UTI治疗、(2)下尿路感染膀胱炎的治疗口服抗生素治疗714 d (标准疗程)。 口服抗生素24 d (短疗程):短疗程与标准疗程(714 d )口服抗生素治疗相比，两组临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依赖性和耐药性发生率均无显着差异。 我推荐

13、短的疗程。 抗生素治疗48后疗效需评估，包括临床症状、尿检指标等。 抗生素治疗48小时后如果未达到预期疗效，则改尿行尿培养细菌学检查，26、PPT学习交流、2020/8/4、复发性UTI治疗、UTI复发相关因素：年少(未满25岁)、排尿障碍、夜间尿症等，因此，UTI反复发作的寻求有无相关基础性疾病及相应治疗，27，PPT学习交流，2020/8/4，复发性UTI治疗，预防性抗生素治疗：对复发性UTI者，控制急性发作后，考虑预防性抗生素治疗预防药物的期间，选择敏感抗生素治疗量13就寝前如果小儿服用呋喃妥尔，消化道副反应激烈者，可选择服用阿莫西林克拉维酸钾或头孢克洛类药物，患儿在接受预防性抗生素治疗

14、期间出现尿路感染，则需要与其他抗生素交换，增加原抗生素的用量，28，PPT学习交流据文献报道，膀胱输尿管返流在小儿泌尿系统感染中的发病率达到30 50。29、PPT学习交流、2020/8/4、膀胱输尿管返流、VUR的诊断标准按照国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行了VUR的诊断。 级：尿返流仅限于输尿管级：尿返流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏圆顶正常级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭转，肾盏中度扩张，无积累(或)轻度钝化级：输尿管中度扩张和扭转，肾盏中度扩张30、PPT学习交流、2020/8/4、31、PPT学习交流、2020/8/4、32、PPT学习交流、2020/8/4、33、ppp就诊时肾发育迟缓追踪中出现肾功能功能衰竭，并产生新的瘢痕。 内科保守治疗预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗量的1 /3，睡前服用充足的饮水及时排尿，避免停止尿路感