第一章肺系第四节喘证(1).ppt

1、喘 证,第四节,【概 述】,一、定义 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。 说文心部：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。,喘脱：喘证的严重阶段，多因肺气欲绝，病及心肾之阳，阴阳离决而形成的一种危候。表现为喘促持续不已，烦躁不安，汗出肢冷，心悸，面唇青紫，脉浮大无根等。,呼吸困难 主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。 客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常。 表现呼吸急促，不能平卧（呈端坐呼

2、吸）。,二、文献摘要 1、临床表现： 灵枢五阅五使篇说：“肺病者，喘息鼻张”。 2、病因病机： 素问五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 3、辨证纲领： 明代张景岳景岳全书喘促说： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 4、治疗原则： 林佩琴类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”,三、讨论范围 喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。 肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、 肺源性心脏病、肺结核、矽肺 发生呼吸 心源性哮喘 困难者 癔病等,【病因病机】,一、

3、病因 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。 外感： 1.外邪侵袭 内伤： 2.饮食不当 3.情志所伤 4.劳欲久病,二、病机 （以示意图表示） 风寒 外感 风热 邪壅肺气、宣降不利 实 饮食痰浊 内 情志肝气 气机升降失常 喘 伤 久 病 肺不主气 出纳 虚 劳 欲 肾不纳气 失常 心阳衰竭喘脱,三、 病因病机小结,（一）、病位及涉及脏腑： 喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝脾，甚则累及于心 （二）、病性 喘证的病理性质有虚实之分：实喘在肺，虚喘责之于肺、肾两脏 （三）、病机关键 实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常 （四）、病势（疾病演变及

4、走势） （五）、预后,【诊查要点】,一、 诊断依据 临床特征 以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬 肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀 为特征。 病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸 等病史。 诱发因素 每遇外感及劳累而诱发。,二、 病症鉴别,气短 哮病,喘证,三、 相关检查,1.查体： 2.胸部x片及CT检查，心电图检查： 3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测定等检查。,发作时当结合听诊，注意肺部有无干湿性啰音或哮鸣音。,三、 相关检查,1.查体： 2.胸部x片及CT检查，心电图检查： 3.配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数，痰培养，血气分析，肺功能测

5、定等检查。,可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。,【辨证论治】,一、辨证要点 1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空 病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚,2. 实喘又当辨外感内伤：,外感 ： 起病急，病程短，多有表证； 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。,3. 虚喘应辨病变脏器：,肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以

6、息， 动则更甚； 喘息较轻； 常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代。 腰酸膝软；,二、治疗原则,实喘治肺，以祛邪利气为主。 虚喘以培补摄纳为主 。 虚实夹杂，寒热互见者,三、证治分类,实喘 喘证 虚喘,风寒壅肺证 表寒肺热证 痰热郁肺证 痰浊阻肺证 肺气郁痹证 肺气虚耗证 肾虚不纳证 正虚喘脱证,实喘： （一）、风寒壅肺证 1、证 候： 2、证机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷， 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏， （兼）常有头痛，恶寒，或有发热，口不 渴，无汗， （舌脉）苔薄白而滑，脉浮紧。 风寒上受

7、，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣 宣肺散寒 麻黄汤合华盖散加减麻黄汤（伤寒论）加减。 麻黄10 桂枝10 杏仁10 甘草6 加减：若寒痰阻肺，痰气不利可加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤；若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀多泡沫，可用小青龙汤。,（二）、表寒肺热证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆上气，胸胀或痛，息粗， 鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏， （兼）伴形寒，身热，烦闷，身痛， 有汗或无汗，口渴， （舌脉）苔薄白或罩黄，舌边红，脉 浮数或滑。 寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆 解表清里，化痰平喘 麻杏石甘汤（伤寒论）加味。 生

8、石膏20 麻黄10 杏仁10 甘草6 黄芩10 桑白皮10 瓜萎15。 加减：若痰多可加葶苈子、射干。,（三）、痰热郁肺证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄， 或夹有血色， （兼）伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而 喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩， 大便或秘， （舌脉）舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。 邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃 清热化痰，宣肺平喘 桑白皮汤加减 桑白皮10 黄芩10 黄连6 栀子10 贝母10 杏仁6 苏子10 半夏10。,（四）、痰浊阻肺证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,

9、（主）喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息， 咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利， （兼） 兼有呕恶，食少，口粘不渴， （舌脉）舌苔白腻，脉象滑或濡。 中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失 肃降 祛痰降逆，宣肺平喘 二陈汤合三子养亲汤加减 半夏10 陈皮6 茯苓15 苏子10 白芥子10 莱菔子10 苍术10 厚朴10,（五）、肺气郁痹证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）发时突然呼吸短促，息粗气憋， 胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰 鸣不著，或无痰声。 （兼） 平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。 （舌脉）苔薄，脉弦。 （诱因）每遇情志刺激而诱发。 肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 开郁降

10、气平喘 五磨饮子加减 沉香6 木香6 槟榔10 乌药10 枳壳10 加减：伴有心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志。,虚喘：,（一）、肺气虚耗证 1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低 弱，痰吐稀薄，或见咳呛，痰少质黏， （兼）自汗畏风，或烦热而渴，咽喉不利， 面颧潮红， （舌脉）舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。 肺气亏虚，气失所主。 或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃 补肺益气养阴 生脉散合补肺汤加减 人参10 黄芪15 麦冬15 熟地15 五味子6 紫菀10 桑白皮10,（二）、肾虚不纳证,1、证 候： 2、病机概要： 3、

11、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘促日久，动则喘甚，呼多吸少， 呼则难升，吸则难降，气不得续， （兼）形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面 青唇紫，或见喘咳，面红烦躁， 口咽干燥，足冷，汗出如油， （舌脉）舌淡苔白或黑而润滑，脉微细 或沉弱；或舌红少津，脉细数。 肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳 补肾纳气 金匮肾气丸合参蛤散加减 附子6 肉桂6 熟地15 山药15 丹皮10 泽泻10 山萸肉10 茯苓15 人参10 蛤蚧10,（三）、正虚喘脱证,1、证 候： 2、病机概要： 3、治 法： 4、代 表 方：,（主）喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促， 端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝， 或有痰鸣， （兼）心慌动悸，

12、烦躁不安，面青唇紫， 汗出如珠，肢冷， （舌脉）脉浮大无根，或见歇止，或模糊 不清。 肺气欲绝，心肾阳衰 扶阳固脱，镇摄肾气 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉,临床变证 虚实夹杂证：肾虚+痰浊、水饮、瘀血等 1、痰浊 喘证在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证。 （1）症状及分析： 咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续,腰酸，下肢欠温 （2）治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。 （3）方药：苏子降气汤。 苏子降气汤太平惠民和剂局方：本方降气化痰平喘，兼以温肾。,2、水饮 肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。

13、 （1）症状及分析： 喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。 肢体浮肿，尿少水泛肌肤。 舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。 （2）治法：温肾益气，化饮行水。 （3）方药：真武汤加减。 真武汤伤寒论：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。 气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。,3、血瘀 多因痰饮凌心，心阳不振或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。 症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。 如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、

14、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。,喘证辨证论治简表,证 实喘 虚喘 型 风寒壅 表寒肺 痰热郁 痰浊阻 肺气郁 肺气虚 肾虚不 正虚喘 肺 证 热 证 肺 证 肺 证 痹 证 耗 证 纳 证 脱 证 证机 主 呼 吸 症 痰 兼症 舌脉 治法 主方,【预防调护】,一、预防 二、调护,【结语】,临床特征：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。 病 因：病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。 病 机：病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚

15、喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。 辨 证：辨证治疗以虚实为纲。 治则与治法：实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。,推荐中成药,桂龙咳喘宁：止咳平喘，主治慢性虚喘，每次5片，每日3次。 固本咳喘片：同上。 单方 五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个糖水或热黄酒冲服。 紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。 紫河车粉1.5克，每日23次，开水送服。 以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管

16、哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。,中医临床指点,凡有喘证病史者，平时应慎风寒，节饮食，戒烟酒，因情志致喘者，尤需治情悦志，避免不良刺激，加强体疗、气功锻炼，以固根本。并可在平时服用补肺肾之中成药，以减少发作的次数。对于急性发作期伴有明显感染者，需使用抗生素治疗，严重者要住院诊治。,喘证复习题举例,一.选择题: 1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有 A.心肺B.肺肾C.肺脾肾D.肺肝肾E.心肺肾. .一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑此属下列何型何证？ A.风寒壅肺型喘证B.痰热郁肺型喘证C.痰浊阻肺型喘证D.痰浊壅肺

17、型咳嗽 E.寒哮. .喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细辨证应属 A.表寒里热B.寒热夹杂C.肺肾两虚D.上实下虚E.脾肾俱虚. 二.简答题： 喘脱有何主要症状？ 三.论述题： .为什么说喘证的发病机理主要在肺和肾？ .试述喘证怎样影响到心.,病例分析 文某，女，56岁。初诊日期：2001年2月1日。 患者咳喘反复发作十余年，三天前不慎受凉而诱发。症见：喘促息粗，胸闷憋胀，咳痰色白，粘稠不爽，伴有发热，恶寒，周身酸痛，汗少，烦闷口渴，舌苔薄黄，舌质红，脉浮数。 要求：写出本病例的辨证分型、诊断、治法、处方,诊断：喘证（表寒肺热）治法： 解表清里，化痰平

18、喘方药：麻杏石甘汤加味处方：炙麻黄6g、杏仁10g、生石膏（先煎）30g、甘草5g、桑白皮10g、黄芩10g、全瓜蒌15g、知母10g、葶苈子10g、防风6g。,谢谢,轻者仅表现为呼吸困难， 不能平卧； 重者稍动则喘息不已，甚 则张口抬肩，鼻翼煽动； 喘证的症状轻重不一 严重者，喘促持续不解， 烦躁不安，面青唇紫，肢 冷，汗出如珠，脉浮大无 根，甚则发为喘脱。 作为一个症状，喘可以出现在许多急、慢性疾病过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，即称作喘证。,外闭皮毛，内遏肺气 外感风寒 或表邪未解，内已化热 或肺热素盛，寒邪外束 肺失宣降， 外邪侵袭 气逆作喘 风热外袭，内犯于肺，肺气壅实,

19、外感风热 热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气,过食生冷、肥甘 脾运失健，水谷不归正 饮食不当 化，反而聚湿生痰 或因嗜酒伤中 痰浊上干，壅阻肺气 如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、 邪热等内外合邪的错杂证候 ， 若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸， 肺失宣降 则痰火交阻于肺，痰壅火迫 气逆作喘 若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺， 常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道,情志不遂，忧思气结， 肺气痹阻，气机不利 情志所伤 升多降少， 气逆而喘 或郁怒伤肝，肝气上逆于肺， 肺气不得肃降,慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚 气失所主， 肺虚则少气而喘 中气虚弱，肺气失于充养 久病而气阴亏耗，不能下荫于肾， 肾不纳

20、气， 劳欲久病 肾元亏虚 上出于肺， 出多入少， 或劳欲伤肾，精气内夺， 逆气上奔为喘 肾之真元伤损，根本不固 若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心 肺气上逆， 心阳不振， 亦可致喘。,. 因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使 肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失 所主，亦可少气不足以息，而为喘。 . 肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固， 摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而 为喘。 . 如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气 不足而为喘。 . 或

21、肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。,实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪 壅肺气，宣降不利； 虚喘责之肺、肾两脏：因阳气不足，阴精 亏耗，而致肺肾出 纳失常，且尤以气 虚为主。,.实喘病久伤正，由肺及肾； . 虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。 . 喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。 因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。 故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。,喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。 . 实喘由于邪气壅阻，祛邪