小儿临床用药注意事项.ppt

1、小儿临床用药注意事项,儿科临床工作特点：,儿科，中医称“哑科”。 “宁医10个男人不愿医一个妇人，宁医10个妇人不愿医一个小儿”,小儿期,新生儿期 婴儿期 儿童期： 幼儿期 学龄前期 学龄期 少年期(15岁以下),小儿时期的特点： 全身组织和器官逐步成长， 体格和神经系统不断发育， 遗传性先天疾患最为多见， 感染性及其他后天性病症容易发生。 环境因素对机体的影响也非常明显。 此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。,大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著. 小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特

2、点来指导临床合理用药。,小儿的药动学特点,一、吸收 1口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，23岁达成人水平。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。,2胃肠道外给药 新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,二、分布 1机体构成变

3、化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。 体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,2血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。 因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞

4、争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。,3血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,三、代谢 新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。因此，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代

5、谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。 葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。,四、排泄 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,总之，与成人的药动学相比， 新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差； 通常幼儿和儿童

6、药物的分布容积较大，消除速度也较快。 因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,小儿的药效学特点,与成人基本相似，但由于小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时不仅表现为量的差异，甚至可能发生质的改变，亦即小儿有其自身的药效学特点。,一、中枢神经系统 1药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,3毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑

7、神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,二、水盐代谢 1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。 2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,三、遗传性疾病 1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现

8、溶血反应。 2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,四、内分泌及营养 1影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育: 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,2影响营养物质 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作

9、用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 异烟肼可影响维生素B6利用 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,五、免疫反应 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免

10、疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。,六、其他方面 1灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mgkg-1d-1时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,2牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,影响小儿用药的因素

11、,一、母亲用药与新生儿 1撤药综合征 近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合征”的报道甚多，即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。 治疗方法是使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。 2母乳中药物对婴儿的影响,3通过母体用药来防治新生儿疾患 孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有：肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发

12、生；服用地高辛可作用于胎儿的心脏。,二、用药依从性 小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。 1引起依从性差的原因 许多因素可致依从性差，包括给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。 2提高依从性的方法,小儿合理用药,用药时必须了解小儿的药动学和药效学的特点，严格掌握其适应证、毒性反应及禁忌证，在药物的选择上要考虑其疗效高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。 以下介绍小儿用药剂量的计算及给药方法等。,一、小儿给药剂量的计算 小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质各不相同，用药的适宜剂量也就有较大的差别。一定要谨

13、慎计算并认真核对。小儿药物剂量计算方法很多，包括按体重、体表面积或年龄等方法计算，目前多采用前二者。,1根据小儿体重计算 对没有测体重的患儿可按下列公式推算： 出生6个月体重（kg）=出生体重+月龄0.7； 712个月体重（kg）=出生体重+月龄0.6； 110岁体重（kg）=年龄2+8（城市）或+7（农村）； 每次剂量=体重（kg）药量/（kg体重次）。 如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时，可将该剂量除以成人体重（按60kg计）即得每公斤体重药量，这种计算法对年幼儿童量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做适当调整。,练习：,某药物的成人使用剂量为每日三次，每次15g 问：58d婴儿使用该药剂量是多少？,2根据体表面积计算 近年来广为推荐的药物剂量是按小儿体表面积计算，认为该法科学性强，既适用于成人，又适用于各年龄小儿