面对细菌耐药如何合理选择抗菌素.ppt

1、李，中国人民解放军535医院呼吸内科，2014年2月，面临细菌耐药性-如何合理选择抗生素，主要内容，耐药严重情况，抗菌药物特点，如何选择药物，第一，如果细菌耐药性严重，今天不采取行动，明天不提供药物，2007年10月17日，13:20新华网。根据美国医学协会杂志，超级细菌传播，美国的死亡人数超过了艾滋病。2010年8月11日，柳叶刀传染病超级细菌NDM-1再次出现。这些细菌对几乎现有的抗生素有耐药性。中国新闻网2010年12月8日1:37报道，在中国，16%的医院获得性肺炎患者是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的，且该比例呈显著上升趋势，严重威胁患者的生命。2011年4月7日，柳叶刀未能保护一种

2、宝贵的资源抗生素，这是人类的失败，也是全球关注的多药耐药细菌。产ESBL肠杆菌科CREN (NDM-1，KBC，IMP，VIM)等肠杆菌科MDRPA(耐多药铜绿假单胞菌)PDRA(泛耐药鲍曼不动杆菌)螃蟹(耐多药鲍曼不动杆菌)，2010年，经卫生部细菌耐药性监测显示，G菌占69.6%g菌为第一：金黄色葡萄球菌(MRSA占55%，对多种抗生素耐药)，第二：表皮葡萄球菌(MRSE占78.3%)，第三：粪肠球菌，阳性菌多，耐药菌多。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE PRSP、替考拉宁和万古霉素对上述耐药菌保持良好的抗菌活性。面对细菌耐药性我该怎么办？加强医院感染控制，减少耐药菌的流行，减轻选择压力，延

3、缓新耐药菌的出现，突破细菌耐药性新药研发和现有抗生素的合理应用是重中之重。许多研究证明，合理应用抗生素意义重大。适当的抗生素治疗可以显著降低耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的死亡率(549例感染金黄色葡萄球菌)。早期使用抗生素可降低感染患者的死亡率(感染性休克患者的死亡率在30分钟内为50%，在36小时内为100%)。重症监护医学影像第34卷，2000年6月。如果有细菌耐药性，不适当的抗生素治疗更有可能导致细菌耐药性。临床感染疾病。2000年；31(补4):S131-S138，抗菌药物应用的基本原则，细菌感染的诊断，病原体的早期识别，根据药物特性和综合临床分析选择药物，抗菌药物方案的制定，抗生

4、素的选择原则，目标：抗生素品种的优化，最佳临床疗效，最低毒性和最小后续耐药性，第二，抗生素抗革兰氏阴性菌的特性，已在中国上市的公认有效药物，万古霉素替考拉宁利奈唑胺，糖肽，噁唑烷，糖肽修饰侧链以提高安全性和改善药代动力学，替考拉宁，糖肽的机制和特点，通过抑制细菌细胞壁的合成，引起细胞死亡，改变细菌细胞膜的通透性，抑制细菌核糖核酸的合成，药物特点，口服吸收不良，主要通过肾脏排泄，被广泛应用于革兰氏阳性菌感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗伪膜性肠炎或耐多药金黄色葡萄球菌肠炎，糖肽在临床上被用作时间依赖性抗生素，其半衰期与AUC/MIC有关，随着肌酐清除率的降低而明显延长。 万古霉素(成人)的

5、临床用量为7.5毫克/千克、q6h或15毫克/千克、q12h(肾功能不全根据肌酐清除率进行调整)。静脉滴注替考拉宁(成人):中度感染：负荷量400毫克，然后200毫克，qd重度感染：负荷量400毫克，q12h。3次给药，维持剂量400毫克，qd肌肉注射：中度至重度感染，剂量不变，需要监测药物浓度，糖肽的目标浓度，ATS/IDSA 2007 HAP/VAP指南：重症患者万古霉素谷浓度要求为1520毫克/升。万古霉素血药浓度监测指南(2009年国际药品监督管理局)，现有证据不支持监测峰值浓度可降低肾毒性。(一)监测谷浓度可降低肾毒性，特别适用于接受高剂量治疗以维持谷浓度在1520毫克/升或有肾毒性

6、风险的患者，如同时使用肾毒性药物的患者。对于肾功能不稳定和长期治疗(35天)的患者，建议监测血药浓度。不建议对接受短期治疗(5天)或低强度治疗(目标谷浓度15毫克/升)的患者进行频繁监测。对于血流动力学稳定的患者，建议每周监测一次谷浓度。对于血流动力学不稳定的患者，应增加谷浓度的监测频率(部分患者应每天监测)。不建议监测万古霉素的血液浓度以防止耳毒性。当使用氨基糖苷类抗生素等其他耳毒性药物时，监测这些药物的浓度尤为重要。现有证据不支持监测万古霉素的峰值浓度以降低肾毒性的发生率，并且替考拉宁(两者都是时间依赖性抗生素)应该具有有效的治疗浓度替考拉宁的有效治疗浓度可通过每日一次给药来维持，多次静脉

7、给药后替考拉宁的平均血药浓度(6mg/kg)，100、10、1、0.1、0、8、12、16、24、血清浓度(mg/l)，Thompson等，1992，b51: 9715。4.24，6.11，11.22，8.66，10.8，6.47，临床结果：替考拉宁的负荷剂量浓度Mc.gouwan，J Inf，Chemicher 1996-1998 Harding，JAC 2000 Wilson，ijaa 1994)，金黄色葡萄球菌败血症n=80，成功率：20%，如果Cmax25mg/L，金黄色葡萄球菌心内膜炎n=21成功率：40%；如果Cmax为20毫克/升，指南推荐替考拉宁的负荷剂量。英国OPAT(门诊胃

8、肠外抗生素治疗指南)建议替考拉宁的负荷剂量应在头三天达到15-25毫克/千克/天(相当于每天约1000-1600毫克)，然后维持剂量应达到(每周45-75毫克/千克)(相当于每天约600毫克)，这样可确保88%患者的血药谷浓度。发表于2009年5月2日的抗菌药物杂志最近的研究得出了类似的结论。 高剂量负荷剂量和维持剂量可以获得比最初给药方案更好的临床疗效，且前三个剂量的6mg/kg和12mg/kg的复合剂量的比较疗效之间存在显著差异。 噁唑烷酮利奈唑胺的结构图，新类别噁唑烷酮合成的抗菌药物，利奈唑胺的作用机制，与核糖体50S亚单位结合，抑制mRNA与核糖体的连接，防止70S初始复合物的形成，从

9、而抑制细菌蛋白质合成，在翻译早期具有独特的靶向性，且与其他类别药物无交叉耐药性。对革兰氏阳性菌有很强的抗菌活性，良好的口腔吸收和组织分布，肾功能不全，不需要调整对革兰氏阳性菌感染的剂量，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和VRE也有抗结核杆菌的活性，而强大的体液和组织渗透性确保足够的药物到达感染部位。利奈唑胺，复杂皮肤和软组织感染的经验性治疗(AI)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的经验性治疗(AII)，600毫克po/ivBid(肺上皮细胞内液的血液浓度)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌骨和关节感染(BII)，600毫克po/iv bid耐甲氧西林金黄色葡萄球菌脑膜炎和脑脓肿的替代治疗(BII)，推荐B

10、II)，IDSA指南，当前产品选择，1 2。Matzke 19863.阿尔巴尼斯2000；4.乔治1997；5.Lamer 19936.达施纳1987年；7.Blevins 19848.威尔逊2000；9.Stahl 198710.怀斯1986；11.弗兰克1997；12.Lovering 200213.SmPC14.Gee 200115.Gendjar 2001。iii .替考拉宁在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗中的地位？48-332%，不同药物组织浓度分布，是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的标准。1.万古霉素治疗的局限性。1.2组织中的分布与组织炎症的严重程度不一致。肺部渗透性不强，剂量复

11、杂。为了治疗菌血症和心内膜炎，有必要监测低血药浓度的杀菌效果。失败与万古霉素多指标类集调查的上升有关。异质性耐药菌株的流行尚不清楚。1.Sakoulas G，et al . J . CLi 42:2398-2402 .2.赖贝克克林感染了迪斯。2006年；42:35-S39。不同药物治疗耐药感染的特点，万古霉素，现有产品选择，替考拉宁，OASIS研究，回顾性分析(1997-2007)，粒细胞减少症患者的药物反应，替考拉宁有较高的有效率和较好的耐受性，C.Hahn-Ast等.感染2008；(36)1:54-58，100例中性粒细胞减少症和发热患者随机接受替考拉宁联合(n=50)和万古霉素联合(n

12、=50)治疗。结果表明，替考拉宁联合用药有效率较高，肾毒性和不良反应发生率较低。,替考拉宁的耐受性，现有产品选择，替考拉宁与万古霉素安全性比较，对13所大学医院外科重症监护病房内VAP应用替考拉宁12毫克/千克q12h，30毫克/千克此后12mg/kg gd 4-6d同时测定血清和FLE药物浓度结果血清谷浓度中位数： 总15.9克/毫升(8.9-29.9克/毫升(游离3.7克/毫升(2.0-5.4克/毫升)FLE浓度中位数：总4.9克/毫升(2.0-11.8克/毫升(结论：为达到稳态时肺组织中足够的药物谷浓度，在合并VAP的危重患者应用替考拉宁需要较高剂量，替考拉宁治疗VAP临床研究结果英国医

13、疗保健2006，32:776-779)，替考拉宁与万古霉素，与万古霉素比较，替考拉宁组织穿透力较高，肺泡上皮衬液浓度明显提高，组织主键/PD参数改善适当提高负荷剂量400mg q812h至少3次，可以改善疗效；不良反应少，具有提高剂量的空间，替考拉宁与利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌疗效相当在随机研究中，利奈唑胺适用于革兰氏阳性感染，在危重患者中与替考拉宁一样有效，在皮肤感染、肺炎和菌血症中优于替考拉宁。我们对在同一家医院接受利奈唑胺或替考拉宁治疗的相同适应症患者进行了为期2年的对比回顾性研究。我们收集了关于感染类型、致病病原体、研究药物使用前的治疗、与研究药物相关的抗生素、住院时间、不良事件和感染结果的信息。本研究的目的是评估利奈唑胺在这个回顾性患者系列中的疗效。总体而言，我们确定169名患者接受利奈唑胺治疗，91名患者接受替考拉宁治疗。与替考拉宁相比，利奈唑胺治疗的患者对治疗的反应（解决或改善感染(更好(83.9%对69.2%，p=0.002)。根据病原体的类型对治疗的反应显示利奈唑胺对金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(和肠球菌具有优