神经科卒中患者血压管理新思考PPT课件

1、卒中患者血压管理新思考,早期达标，更多获益,L.CN.GM.01.2014.1385,1,.,发病率、致残率、死亡率和复发率高。 已成为我国国民第一位的死亡原因。 正以每年8.7%的速率上升。发病者约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫失语等残障 严重危害着人民群众的生命健康，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担。,由国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会主办的2013中国脑卒中大会暨第三届全国心脑血管病论坛于5月4日在北京国家会议中心开幕。,会议指出，我国卒中防治现状十分严峻：,2,.,对脑卒中患者进行年龄、性别和城乡标化后，中国脑卒中的患病率为1.82%，以此估算全国40岁以上的人群有103

2、6万例罹患过脑卒中。,中国工程院院士、2013脑卒中大会学术委员会主席王陇德做了国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告。,报告指出：,3,.,报告指出，高血压是我国脑卒中第一位危险因素,我国卒中患者的伴随高危因素，第一位是高血压，其次是吸烟，低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症位列第三。,排序,类别,脑卒中患者伴随危险因素分布情况 （按检出率高低排序）,注：HCY：同型半胱胺酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇,4,.,我国卒中患者中，绝大多数都合并高血压,84%,的卒中患者合并高血压,高血压诊断标准：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg,PATS研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，

3、入组5665名中国脑血管疾病患者，旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响。,Hypertension Research (2009) 32, 10321040,5,.,血压升高导致卒中死亡率显著增加,80-89岁,70-79岁,60-69岁,50-59岁,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),Lancet 2002;360:1903-1913.,脑卒中死亡率(浮动绝对 危险度和95%CI),脑卒中死亡率(浮动绝对 危险度和95%CI),6,.,高血压增加卒中复发风险,Circulation, 2007, 15(23):2969-2975.,收缩压（mmHg）,卒中复发HR,舒张压

4、（mmHg）,卒中复发HR,与收缩压119mmHg者进行对比,与舒张压 79mmHg者进行对比,7,.,血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分,8,.,卒中患者的血压管理新思考,1,2,降压治疗的获益主要来自降压本身,稳定期卒中患者早期达标，获益更大,9,.,卒中患者的血压管理新思考,1,2,降压治疗的获益主要来自降压本身,稳定期卒中患者早期达标，获益更大,10,.,PROGRESS研究：降压治疗*减少任何种类卒中复发,Stroke. 2004;35:116-121,PROGRESS研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一。 双盲，随机研究，入组6105名有卒中史的患者，随机接受降

5、压治疗（培哚普利）和安慰剂治疗。,任何卒中的复发风险（%）,缺血性卒中患者,出血性卒中患者,*血压降低9/4mmHg,11,.,SBP每降低10 mmHg,卒中复发风险降低33%,J Clin Hypertens (Greenwich).2011;13;693702.,16项荟萃分析，共纳入40292名卒中患者，结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险：SBP每降低10 mmHg,卒中复发风险降低33%,12,.,中国PATS研究再分析：降压治疗显著降低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险,Hypertension Research (2009) 32, 10321040,PATS研究是一项双盲，随

6、机，安慰剂对照研究，入组5665名脑血管疾病患者，随机接受安慰剂和利尿剂治疗,终点事件发生率/1000患者年,降压治疗组,安慰剂组,13,.,指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分,2010中国高血压防治指南 1,2012ESC心血管事件预防指南5,高血压指南,1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 3.Stroke, 2011, 42(1):227-276,2013ESC/ESH高血压指南2,2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南3,2010中国缺血性脑卒中和TIA二

7、级预防指南4,卒中指南,.,高血压是卒中的主要危险因素；预防卒中复发，降压达标是关键,心血管事件预防指南,2011中国心血管事件预防指南6,4.中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160. 5.European Heart Journal (2012) 33, 16351701 6.中华神经科杂志.2010;43(2):3-23.,14,.,2010版中国高血压防治指南再次强调：,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关,降低血压 是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,15,.,国际最新指南再次强调

8、降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重,2013ESH高血压指南2,JNC8高血压指南1,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值,1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.,16,.,缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg,有卒中/TIA病史的患者：SBP140mmHg,1.JAMA. 2013 Dec 18

9、. doi: 10.1001/jama.2013.284427 3. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.,60岁患者目标值：SBP150mmHg，DBP90mmHg； 60岁患者目标值： SBP140mmHg，DBP90mmHg,2013年ESH 高血压指南3,2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4,脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为140/90mmHg,2010年中国高 血压防治指南2,有卒中病史高血压患者的血压控制目标： 一般为,2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 4.中国神经科杂志2010

10、年2月第43卷第2期,JNC8指南1,140/90mmHg,17,.,卒中患者的血压管理新思考,1,2,降压治疗的获益主要来自降压本身,稳定期卒中患者早期达标，获益更大,18,.,1、对于合并卒中/TIA的高血压的患者，早期达标 的含义是什么？,2、为什么要提倡早期达标？,3、怎样才能早期达标？,更好地理解早期达标，需要回答三个问题：,19,.,对于合并卒中/TIA的高血压的患者，早期达标的含义是什么？,20,.,对于合并卒中/TIA的高血压的患者，早期达标的含义是什么？,为什么要提倡早期达标？,怎样才能早期达标？,正确理解早期达标，需要回答三个问题：,21,.,早期达标为患者带来更多获益:,

11、为什么提倡早期达标？,22,.,REACH研究：卒中等动脉粥样硬化疾病患者的终点事件随时间推移而增加,REACH注册数据库： 纳入64977名动脉粥样硬化疾病（冠心病，脑血管疾病和外周动脉疾病）或无症状但存在危险因素（高血压，糖尿病等）的患者 研究众多危险因素对动脉粥样硬化患者心血管结局的影响,1年之内终点事件（CV死亡，非致死性MI，非致死性卒中，CV死亡/MI/卒中）随时间变化的发生率,Clin. Cardiol. 33, 7, 445451 (2010),23,.,欧洲心脏病学会 2013年ESH/ESC高血压防治指南1,中国高血压防治指南委员会 中国高血压防治指南20102,欧洲指南，

12、中国指南一致推荐：卒中/TIA患者不论高血压等级如何，均属于心血管风险很高危人群,1、Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.,2.中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616,24,.,卒中高血压患者降压治疗的时间血压得不到控制的时间越长，卒中复发的风险越大,累积卒中复发率,入组1432名缺血性卒中发作后7天的中国患者 研究1年内高血压等危险因素对卒中复发的影响,Cerebrovasc Dis 2007;23:117120,P=0.000,无高血压,高血压得到控制,高血压未得到控制,更加紧迫,25,.,2007ESC/ESH高血压指南

13、推荐 高危患者降压治疗应当快速达标,指南推荐：根据VALUE和ASCOT研究结果，高危患者应当以较少的时间达标，在数月内血压达标获益更多。,European Heart Journal (2007) 28, 14621536,26,.,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,一级有效性终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术,因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，C

14、ABG，致残性卒中,ACTION研究高血压亚组入组3977名合并高血压的稳定性冠心病患者（其中既往卒中患者占15%）,随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。,27,.,1个月内有效降压显著减少各项心血管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者* (n = 9336),非早期降压有效患者 (n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.79

15、0.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症，卒中患者占19%）入组。随机分为CCB组和ARB组。,28,.,高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,中国和日本指南均推

16、荐血压应在数周内达标,一般情况下,12 级高血压争取在412周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。,2009中国高血压防治指南 基层版,2009日本高血压指南,29,.,JNC8指南：降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标 1个月内不达标应调整治疗方案,在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于于2013年12月17日发布2014美国高血压指南（JNC8指南）。,30,.,AHA/ACC/CDC专家建议书：推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg（二级高血压患者）： 推荐联合使用两种降压药 生活方式干预并 采用噻嗪类利尿剂

17、联合ACEI/ARB/CCB 或考虑ACEI联合CCB,推荐在2-4周后评估 是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension. 2013;00:000000.,31,.,早期达标为患者带来更多获益:,为什么提倡早期达标？,32,.,交感活性增高,RAAS,高血压,糖尿病,临床症状,器官功能进行性下降,动脉硬化,临床事件,内皮功能受损,炎症,数年或数十年,吸烟,高脂血症,早期血管损害是心血管事件发生的病理基础,33,.,高血压显著损害血管内皮功能，增强血管炎症反应,Biomed Environ Sci, 2013; 26(10): 792-800,入组2589名中国内蒙古人，研究高血压

18、等心血管危险因素对血管内皮功能和炎症反应的影响,存在CVD危险因素患者的血管炎症和内皮功能障碍相关生物标记物水平： 高血压患者显著高于非高血压患者,非高血压患者,高血压患者,注：hsCRP：高敏C反应蛋白；sE-selectin：E选择素；Angiotensin II：血管紧张素II；sICAM-1:可溶性细胞粘附分子1,34,.,高血压和血管病变相互作用，形成恶性循环,Pharmacology 338(5):368372.,问题：“不管采取什么措施，我都认为高血压会带来并发症”,61%的患者担心高血压会导致并发症的发生,40,.,调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，72%的患者想得到更好的

19、血压控制,72%,72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制,Am J Med Sci 2009;338(5):368372.,研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者,50%,50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪,41,.,患者对治疗的失望会显著影响血压控制,Blood Press. 2003;12(1) 49-55,对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低的相关的患者因素。,42,.,治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险,治疗开始6个

20、月内没有更换处方,治疗开始6个月内更换处方1次,治疗开始6个月内更换处方2次及以上,治疗前6个月中更换一次处方，相比于没有更换处方的患者，后6个月-3年的停药风险增加7%；更换两次或多次处方，后6个月以至于以后三年的停药率增加25%,开始治疗6个月后至3年的停药风险,CMAJ 1999;160:41-6,入组22000名新诊断的门诊高血压患者 研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响,7%,25%,43,.,短期内不达标可能增加停药风险,AJH 2001; 14:286292,数周内达标能促使患者积极治疗,44,.,*至少一段时间未服用处方的药物 90 天; 药物治疗依从天数的比例; * 按

21、年龄、性别、初始降压药物方案、联合治疗、Charlson患病率指数评分调整的; P 0.05,停用* 持续服用 依从性级别 极低覆盖( 25%) 低覆盖(26% to 50%) 中等覆盖(51% to 75%) 高覆盖( 75%),调整的 HR (95% CI)*,0.63 (0.60-0.66) 0.95 (0.90-1.01) 0.80 (0.76-0.84) 0.75 (0.71-0.80) ,P 0.05 趋势,0.5,1,2,J Hypert 2011;29:610-618,对降压药物治疗坚持或依从性与CV风险 (n = 242,594 / n = 12,016 因CAD入院/ 卒中

22、),提高依从性能显著减少患者心血管风险,入组242594名新发高血压患者，随访6年,45,.,早期有效的降压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心脑血管事件。,46,.,早期达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有这样的疑虑：,卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局？卒中发作后多早可以开始降压治疗？,47,.,2013欧洲高血压指南： 不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的SBP值除外,卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议,48,.,AHA/ASA2013急性缺血性卒中早期管理指南：,Stroke. 2013 Mar;44(3):87

23、0-947,血压急剧升高又不接受纤维蛋白溶解者，合理的降压目标是24小时内将血压降低15%；若非24小时内收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，则不需要降压治疗。（证据等级I C）,推荐既往有高血压病史患者24H后应启动降压治疗,原本患有高血压，且神经功能稳定的患者，在卒中24小时后重启降压药物治疗是合理的。有已知降压治疗特殊禁忌症除外。 （证据等级II B）,卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议,49,.,2013AHA大会发布“急性缺血性卒中患者降压治疗”试验结果：,试验目的：,探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（AIS）患者短期病死率及主要伤残情况的影响,试验方法：,随机对照试验

24、，入组4071名AIS（发作时间在48小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者在24小时内将SBP降低10-25%，后者停用所有家用降压药。,主要终点：第14天或出院时及第3个月时死亡及重大伤残的复合终点。 次要终点：随访3个月期间复发性卒中、死亡及血管事件,结 论：,在症状出现后48小时内降压治疗不降低或增加AIS患者死亡及重大伤残。,AHA 2013科学年会发布一项最新临床试验-中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（CATIS试验）表明，在卒中急性期初期降压对患者恢复无影响。,50,.,CATIS试验：降压治疗组患者在卒中发生后的SBP下降情况,降压治疗组,对照组,分组后时间（天）,小时,

25、51,.,但是，我们所讲的“早期达标”并不是指在卒中急性期启动降压治疗并使血压达标，而是指在急性期后患者病情稳定，可以启动降压治疗时，在患者可耐受情况下使血压在合理时间内尽快达标。,总的来说，降压启动时间仍在争议之中，卒中患者何时开始降压治疗应遵循个体化原则。,Attentionplease!,52,.,对于合并卒中/TIA的高血压的患者，早期达标的含义是什么？,为什么要提倡早期达标？,怎样才能早期达标？,53,.,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周平均血压达标,1、2级高血压患者（N=46），硝

26、苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,早期达标,血压值（mmHg）,一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。,135,88,99,150,54,.,诊室SBP （mmHg）,诊室 DBP （mmHg）,TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。 入组327例SBP135mmHg，

27、有合并症的高血压患者。分为3组：,初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg （n=164）,初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89）,；初始替米沙坦80mg治疗（n=74）,（ mmHg）,55,.,硝苯地平控释片20mg联合ARB组2周SBP下降占总SBP下降的78%，DBP下降占总DBP下降的85%。,TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗前两周血压下降占总血压下降的80%,78%,85%,诊室血压在各个时间点的下降（硝苯地平控释片+缬沙坦组，硝苯地平控释片组和缬沙坦组）,56,.,硝苯地平控释片对不同基线血压患者均高效降压,SBP的变化（mmHg）,130-139

28、140-149 150-159 160-169 170-179 180,DBP的变化（mmHg）,85-89 90-94 95-99 100-104 105-109 110,Clin Drug Investig 2011;31(9):631-42.,* 对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小,57,.,ACTION研究证实： 5年的长期随访中，硝苯地平控释片降压疗效持久,85 80 75 70,舒张压 (mmHg),收缩压(mmHg),155 150 145 140 135 130 125 120,随访 (年),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,硝苯地平控释片组 对照组,高血压组,高血压组,正常血压组,正常血压组,J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.,58,.,长效硝苯地平组,氨氯地平组,*P0.05,*,*,60,80,100,120,140,133,81,131,80,收缩压,舒张压,随机、开放、交叉试验 55例原发性高血压患者， 分别接受长效硝苯地平20-80mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d 随访6周,J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358,i-TECHO：长效硝苯地平比氨氯地平更平稳控制晨峰血压,血压值（mmHg）