等级医院现场评审注意事项课件

1、模拟审查还有问题反馈和迎检注意事项，1、PPT学习交流，第一部分模拟审查还有问题反馈，2、PPT学习交流，10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和审查专班一行陪同，请专家给我院安排、防卫、高压氧、信统处理、政务另外，还指出了现在的不足点，问题点是，3，PPT学习交流，食堂，1，纸盆裸置不卫生。 一次性餐具需要来源，三证齐全，可以追溯卫生安全。 1、物流中心，4、PPT学习交流，2、外来包装袋、包装箱不能直接放置保鲜冰箱。 建议使用食品保鲜箱或保鲜袋的食品放入冰箱。 3、样品冰箱无温湿度校正，无温湿度登记，且标签不规范。5、PPT学习交流、4、生熟板需要标识，生熟刀具也需要标识。 建议在、6、PP

2、T学习交流、5、存储器之间的门上添加隔水板，添加可动式隔水板。 6 .垃圾箱太大，放在食品加工间和通道上，不卫生，不利于消防。 7、PPT学交流，7、高温消毒后的餐盘还有水，高温消毒后，储藏的餐盘没有水。 8、现场环境仍有待改善，液化气罐随意配置，部分设备生锈，需进一步整理、整修。8、PPT学习交流，9、资料不要放在办公室，要留在现场(健康证、训练演习记录等)，食物中毒报告流程图应放入资料箱。 10、食堂入口厕所应按医院感觉要求配合洗手图、干手纸巾盒、洗手液。 11 .购买一次性餐具用品需要协议文件，在渠道(如购买超市)上购买的必须留有发票。PPT学交流，轮转、污染物车不规范，平车在运输中物品

3、容易污染或掉落，必须换成带挡板的车或专用的衣服运输桶。 10、查看PPT交流、高压供电、应急训练记录，未记录备用发电机启动时间。 另外，应急措施的分析过于简单，记录不详。 考虑到周到，建议考虑停电后的临床、电脑、电梯、医嘱系统、门诊药房等应急措施。 11、PPT学习交流、可回收垃圾站、工作人员必须有培训记录。 物流仓库必须设置专门的应急物资区域，各类应急物资必须包括食品等物资。 体现不同应急队伍的专业性，不同应急物资的分类配置，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。12、PPT学习交流、医疗垃圾暂存处、处理感染性医疗垃圾前必须进行职业保护和消毒隔离，建议医院感化科对此进行培训。 污水处理站、盐酸

4、库必须有双锁。 木门的明锁建议换成标准的双人锁。 查看13、PPT学习交流、综合事务省、1、修订量设备台帐、设备管理台帐、大型设备管理资料。 有必要补充检查统订表、合格率的情况。 2、补充设备、修理和报废设备的数量登记，接受采访的人应当知道各种设备的数量，回答自由。 3、查阅大型设备经济状况审计情况记录，购买设备申请书没有申请科主任签字，大型设备成本效益分析报告书没有体现审计处的参与，审计报告不规范。 50万元以上的大型应当从修订、立案、论证、招标、审批、采购、成本效益分析等方面体现规范审计工作。 4 .补充职能部门的监督管理资料。 5 .检查故障报告水平。 临床报告不良事件有记录，但后勤人员

5、在巡逻中发现问题，也应报告不良事件。14、PPT学习交流、二、高压氧、现场及资料做得很好，但问“三重一大”等公共条款需要知道，不能回答。 现场评审时如果有专业条款，就提问公共条款。 三、保卫处、一、敬业楼一楼消火栓不得上锁。 应该随时都能打开。消防和安防监督记录应体现所发现的问题。 2 .补充巡逻发现问题提交科的整改记录。 3 .在保卫处办公室装物很杂乱，插座的电线缠在地上，容易有火灾的危险。15、PPT学习交流、四、信息统订处、1、提案资料放在一楼病案室查阅。 2、人员一览表除统订人数外，建议只设病案人员。 3 .病历检查资料应包括质量管理资料、处罚情况资料、病案回收率资料。 4、上壁制度应

6、追加复制程序、存档程序和复制病历的价目表。 5 .不建议看仓库，只要提供缩略图资料即可。16、PPT学习交流、五、政务所、1、建议接检介绍科时，介绍负责条款是什么，负责核心条款是什么，自我评价“a”核心条款是什么。 2、补充“满意度调查资料”、满意度调查结果、分析、整改、措施等资料。 3 .欢迎检查时建议在医院报告PPT中加入1-2片医院文化建设内容。 4、满意度数据得到集中管理，人事、方案、质量管理综合资料收集到政务所。 六、监审所需要医德医风评价记录和体现业绩的资料，评价情况具体到科室，具体到人。17、PPT学习交流、7、信息资源部、1、整体环境拥挤，废弃设备堆积。 2 .建议通过CA认证

7、监督外出者ID的使用，看到外出者(出差、下派、培训)的ID正在使用中。 3 .危机值管理工作需要更加细致，电子警报的危机值必须与纸张登记一致。 4、信息资源部应为临床提供便利的数据查询方式。 18、PPT学习交流，5、办公区和仓库混杂，杂乱堆积，19、PPT学习交流，由专家一边检查一边指导，向我们介绍了很多迎验经验，最后总结如下：20、PPT学习交流，1、自己的专业条款不得不准备2、不要在被问及本部门的负责条款时说“不知道，不是本部门的负责人”。 即使被问也要耐心地介绍。 例如，在询问信统科病历的品质管理(医务所负责)时也必须回答。 3、行政科检查时，不要太介绍自己的科目。 说得越多越容易有漏

8、洞。 介绍什么是负责条款，什么是负责核心条款，什么是自我评价为“a”的核心条款就可以了。 4、部门之间的环路联系，如检查安排、医务所的条款可能由信息资源部检查，应全面做好多部门联合的准备。 5 .被检查时，如果一个分管人员没有准备好，主管人员不应当当面批评，这给审查人员留下平时管理监督不严格的印象。21、PPT学习交流，现场检查，发现还有问题，22、PPT学习交流，10月31日检查济世楼负一层水电站，在济安楼负一层发热门诊入场，问题有：23、PPT学习交流，发热门诊，1、1、2，部分无菌物品建议在感染科负责检查之前进行更换。24、PPT学交流，3、一律取消无菌罐浸泡体温校正，换成病房统一的体温

9、校正消毒箱，制作登记册。 4、一次性隔离衣未达到灭菌效果：以灭菌指示卡蓝色为合格。 红点表示未灭菌，25、PPT学交流，5、救护车物品一览表与车内放置的实物不对应，应根据统一目录准备。 现场检查有多馀的，标签不合理的。血压订正写肝病中心，另一个端子台，26，PPT学习交流，6，医疗垃圾罐不统一，发热门诊一律替换显示“感染性废弃物”的医疗垃圾罐。 27、PPT学交流，7、氧气瓶没有固定框架，存在安全隐患(固定框架整改、增加)。 外包装必须打开物品箱。 28、PPT学习交流，9、多佑物品堆积，检查前要打扫。 10、药店等处堆放着空纸箱，检查前必须打扫。、29、PPT学习交流、11、发热门诊药房样品

10、柜不规范、玻璃不足、上锁不足、标签与药品不一致。 12、发热门诊设施不齐全，门诊室无长椅。30、PPT学习交流、物流中心经世楼负一层，1、动力部机房设备运行记录不完整，设备维护记录不完整，应整理补充各类记录，确保检验签字各项记录完整。31、PPT学习交流，2、整体环境卫生差，楼梯上有烟头，废弃牌子，垃圾堆积，3、灭火器，消火栓10月巡回检查记录没有记录，32、PPT学习交流，4、现场机械室内晒生活用品和衣物等。 我建议在审查前进行修改。33、PPT学习交流、太平间、1、尸体收藏冷库未作温度检查记录。 2 .把垃圾堆在洗脸盆里，洗手图，干手纸巾盒，没有洗手液。 3、太平间工作人员没有七步清洗手法

11、，需要加强训练。 4、太平间入口应放置消烟标志和消烟垃圾箱。 5、太平间有消防泵房，没有设备运行记录。34、PPT学习交流，在大厅内和电梯门口设置消烟站，不符合管理要求，意味着患者或家属可以将点燃的烟带到大厅或电梯门口熄灭。 健康教育所巡视大厅，统一拆除。医疗区大厅和电梯口、35、PPT学交流，临床科质量管理记录目前只有9月份记录，10月份相关数据不足，信息统订处、药学部等部门提供10月份数据，需要完善10月份记录。36、PPT学习交流、第二科主任考试前10名排行榜、37、PPT学习交流、第二部过期知事通知执行情况通报、38、PPT学习交流、医院感觉集团的专业监督77项，其中72项、未完成5项

12、。39、PPT学习交流、40、PPT学习交流、41、PPT学习交流、综合管理组专门监督30项问题，其中完成29项，未完成1项。42、PPT学习交流、43、PPT学习交流、药事组专门监督20个项目问题，其中完成19个项目，未完成1个项目。 护理组共专门监督了12个问题，全部完成。44、PPT学习交流、45、PPT学习交流、1、急救药品(救护车):全院统一15个品种和数量，基本进行“三定”管理。 问题：部分科室救护车遮光纸达不到，要求尽早购买耳鼻喉科(三楼)急救车内药品与定位标签不符，在疼痛科急救车上放置了非急救药，现场进行了整理。 其他问题，46，PPT学习交流，2，第二类精神药要求专业角的保存

13、和上锁，执行基数管理。 有问题：部分科室药品使用后不能及时补充，药品数量少于基数，骨科一病区地佐辛注射液少4瓶，骨科四病区苯巴比妥注射液少1瓶，骨科五病区曲马多注射液少1瓶，要求及时补充的泌尿外科地佐辛注射液多2瓶确定当天不用，必须退还药房的感染科和骨科病区未上锁，现场要求整改。47、PPT学习交流，3、高风险药品已按要求分类(a、b、c类)，分类保存，执行基数管理，a类高风险药品已上锁保存在专业岗位，交替登记表满足要求，药品标签满足要求。 问题：使用个别科室的高风险药品后，不能及时补充，与基数不符，如使用了2瓶急诊ICU氯化钾注射液，不能及时补充的急救站，有3种a类高风险药品被放在壁橱中，条

14、件有限不能上锁，经协商后申请服务台48、PPT学交流4、备用药品品种确定，品种数大幅减少，按规定申报基数，交替登记册满足要求。有问题： (1)药品标签中药品名称不规范，特别是内分泌科、病区存在许多不规范标签，要求尽快整改、更换标签；(2)个别科备用口服药品注册或登记或登记，如不使用眼科中心5； 所有临床科大输液库存条件均符合要求，已放在立足点，但数量与申报基数不符，需尽快纠正，特别是急诊科输液库存量大的要求应尽快用尽，按基数管理。 49、PPT学习交流、第三部分欢迎检查注意事项、50、PPT学习交流、欢迎检查准备心得、1、2、3、4、5、51、PPT学习交流、1 2 .选择相对合适的办公室或会

15、议室集中配置资料，将审查员带到资料保管场所。 保持办公室环境清洁，不要放置烟灰缸。 3、提供必要的茶叶，医务人员礼貌，佩带胸牌。 4 .知识扎实，选择应掌握技能操作规范的医疗从业者接受采访，接受操作评价(不安人员安排夜班)。 一、现场准备、52、PPT学习交流、5、检查前科内预先进行有关条款的内审，包括消防设施、消防通道、各种仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、没有过期药品和一次性消耗品)、各处吊销的6、节外生枝，以避免全院的除急救ICU外，其他科室都不再设置重症监护室，科室上写着“监护室、监护病房”的标识一律更换为“急诊室”。 否则评审员将按照重症医学科建设标准进行检查，包括床位保护在内，5

16、3、PPT学习交流、7、手术室、ICU、消毒供应中心、P2级实验室等院感重点科室，评审员进入检查时，被检科室为评审员配备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离8、医院网站、各种宣传画集以及有关宣传内容的床位数、员工数、资产等数据应由信息统筹所提供，并应根据向省卫订委报告的数据，避免在审查时提供虚假数据。54、PPT学习交流、通信系统提供的申请书数据为床数3260张、平均开放床数2802张、医院建筑总面积357552平方米、医院站点介绍数据、2014版太和医院年鉴介绍数据、55、PPT学习交流、制度程序组件、太和院规原因1 :同年公布版制度内容不一致，57、PPT学习交流、太和院规则只有15个预案，新版预

17、案汇编只有287个预案，原因2 :对照审查标准制定的制度缺失内容太多，不能满足欢迎检查的需要。 例如，没有危机值报告制度、投诉管理方法、医疗安全不良报告制度等。 58、PPT学交流，9、接检期间白天尽量不申请床边x线机检查。 由于不能进行现场患者的防护，放射防护条款全体被否决。 只要患者的身体条件允许，送到医疗图像中心的检查，真的需要床边检查、夜班检查。 10、各类健康教育资料、健康教育处方应补充配置到阅读资料的地方。 形状不能相似。 11、健教中心招收实习生、门诊部为戒烟志愿者，11月17日到达，初步训练，安排各楼层巡逻，主要任务：巡逻在医疗区停止吸烟，捡烟头，同时提供问路指导。 手术室的入口、ICU的入口是吸烟的“受灾地”，会适当增加志愿者人数。、59、PPT学习交流、1