甲状腺疾病全科PPT课件

1、甲状腺疾病 （thyroid disease） 新容奇医院 李海峰,甲状腺解剖,下丘脑-垂体-甲状腺轴 T3 T4 TSH 意义 - - - 正常 - - 亚临床甲减 - - 亚临床甲亢 垂体性甲亢 甲状腺性甲亢 垂体性甲减 - 垂体性甲减 甲状腺性甲减,甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism),一、定 义,多种原因导致体内甲状腺激素分泌过 多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。,二、甲亢的分类,甲状腺功能亢进症,甲状腺激素过度生成,无甲状腺功能亢进,甲状腺性 垂体性 滋养性肿瘤 伴瘤综合征,卵巢甲状腺肿伴甲亢 暂时性甲亢 医源性甲亢,毒性

2、弥漫性甲状腺肿 毒性多结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 碘甲亢 甲状腺癌 TSH受体基因突变致甲亢等,亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves 病,（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症） 属于器官特异性自身免疾病，它与自身免疫甲状腺甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD）。,一、病因及发病机制,1、遗传因素 多基因 多因素的遗传性疾患，有显著遗传倾向。,一、病因及发病机制,2、自身免疫,Ts细胞功能 Th细胞功能,甲状腺自身抗体,细胞毒活性,刺激细胞因子分泌,TSH受体 抗体 （TRAb),兴奋性TSAb（TSH受体刺激性抗体）,阻断性TBAb（TSH受体阻断性抗体）,病因及

3、发病机制,3、启动因子 感染 病毒 细菌 应激 下丘脑-垂体-肾上腺系统 碘 诱导HLA-级抗原表达 ，增加Tg 的抗原性等 甲状腺组织创伤等,二、Graves病发病机理,遗传易感,启动因素 （感染、精神创伤等）,免疫功能紊乱,甲状腺滤泡增生肥大 激素过度生成,三、临床表现,1、甲亢的临床表现 2、Graves病的临床特征 3、特殊临床表现,四、临床表现,高代谢症候群： 怕热、 多汗、 低热 、体重轻 ； 精神神经系统 ：焦虑、 失眠或淡漠 、抑郁 、腱 反射活跃 、舌 、手指及闭睑细震颤 ； 心血管系统 ：心动过速、 脉压增宽、室上性心动过速、 期前收缩、房颤、偶尔缓慢性心律失常； 消化系统

4、：多食易饥 、大便频数、 肝功能异常；,甲状腺毒症的临床表现 四、临床表现,肌肉/骨骼系统 ：慢性肌病 近端肌群受累 、 重症肌无力 、骨质疏松 ； 生殖系统 ：妇女月经稀发、 闭经 生育能力下降 、男性阳痿 、乳腺发育； 造血系统 ：贫血 、白细胞总数及粒细胞数降低 、血小板减少性紫癜；,五、Graves病临床特征,甲状腺肿大 ：弥漫性肿大 、质地柔软 或如橡皮、震颤 、杂音； 浸润性皮肤病 ：胫骨前黏液性水肿（myxedema)； 肢端病：类杵状指趾 骨膜下骨形成；,Graves病临床特征,眼病 ：非浸润性突眼 ：突眼度18mm ，可仅有眼征，可完全恢复。 浸润性突眼(infiltrati

5、ng exophalmus) : 突眼度18mm。可合并眼肌麻痹、斜视、复视，重则眼球固定、视神经受压及全眼球炎可失明。 Graves相关眼病或内分泌性突眼：少数患者无甲状腺毒症或在眼病之后发生。,GD 眼征,突眼，突眼度18mm 瞬目减少（Stellwag征） 下视时上眼睑不能随眼球下落（von Graefe征） 向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征） 两眼看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）,GD-浸润性突眼,甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病）,有甲亢病史； 心脏增大； 心力衰竭：右心衰或右心衰为主的全心衰； 心律失常:房颤、房扑、室上速、频发室早等； 可有类心绞痛样发作甚至

6、心梗，但常规抗缺血治疗效果差； 除外其他原因的心脏病； 在甲亢控制后心脏病情好转。,淡漠型甲亢,老年多见 隐匿起病； 高代谢 眼病及甲状腺肿大均可不明显； 嗜睡 心动过缓 厌食 腹泻 恶液质 ； 慢性肌病； 甲亢性心脏病； 易发生甲状腺危象。,甲亢性周期性麻痹,东方及南美洲青年男性多见； 发作性低血钾； 对称性肢体软瘫 ； 诱因：劳累、大量碳水化合物摄入等。,甲状腺危象,一.诱因： 感染； 合并严重全身疾病； 精神重创； 手术准备不充分 ； 中断治疗； 妊娠； 产科意外等。,甲状腺危象,二.原因 -肾上腺素受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性异常增高； 机体对甲状腺激素耐受能力降低； 急性免疫功能

7、紊乱 各种细胞因子释放； 游离甲状腺激素生成增多。,甲状腺危象,三.表现 高热，T390C； 心率140/分 可伴心房纤颤或房扑； 厌食、恶心、呕吐、腹痛、失水、休克； 焦虑、烦躁不安或嗜睡、谵妄 、昏迷； 易合并充血性心力衰竭、黄疸、败血症等,六、甲状腺实验室检查,1.TT3 、TT4 最基本筛选试验 影响因素血清甲状腺结合球（TBG）； 妊娠、口服避孕药、 病毒性肝炎 。 低蛋白血症、 雄激素、 糖皮质激素、 严重 肝病等。,六、甲状腺实验室检查,2.FT3、 FT4 更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响,六、甲状腺实验室检查,3.TSH 敏感TSH (sTSH)及超敏感TSH(uTSH)

8、方法： 免疫放射(IRMA)法 化学发光法(ICMA) 酶法 时间分辨免疫荧光法等(TRIFMA) 灵敏度越来越高,可测出超低水平的TSH值 是更敏感的甲亢诊断指标,六、甲状腺实验室检查,4.甲状腺131I摄取率： 131I治疗剂量的预算依据 甲亢病因鉴别：增高伴高峰前移 妊娠、哺乳期妇女禁用 影响因素 ：含碘食物及药物、 应激、 腹泻、 吸收不良综合征等 :口服避孕药、 肾病综合征等 正常3hr 5-25%,24hr20-45%,高峰24hr；甲亢3hr 25%,24hr45%,高峰前移,六、甲状腺实验室检查,5.甲状腺自身抗体测定 TRAb （TSAb ） 诊断Graves眼病 治疗效果评

9、价、停药时机确定、 预测复发的最重要指征 TGAb TPOAb病弱阳性 强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存,七、影像学检查,放射性同位素 超声波 眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质,八、其他检查,甲状腺针吸细胞学检查 肝脏功能指标： ALT AKP 胆红素可轻度升高 餐后高血糖 可促发或加重IGT及糖尿病 胆固醇降低 血常规：WBC、Hb、PLT,九、Graves病的诊断,1、功能诊断 高代谢的临床表现 T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高 TSH降低 必要时进行TRH兴奋试验,九、Graves病的诊断,病因诊断 弥漫性甲状腺肿 浸润性突眼 胫骨前黏液性水肿 甲状腺四肢病 TS

10、Ab阳性 除外其他原因甲亢,十、鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 神经官能症 嗜铬细胞瘤 其他 结核病 恶性肿瘤 快速心房纤颤 眶内肿瘤,十一、Graves病的治疗,1.一般治疗 充分蛋白质 热量 维生素 充分休息 适当镇静催眠剂 2.抗甲状腺药物 3.手术 4.放射性碘治疗,（一）、 药物治疗,优点： 快 、效果肯定、不产生永久性甲低、 为初始治疗之首选。 缺点：复发率高、 疗程长 。,（一）、 药物治疗,1、硫脲类 甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 2、咪唑类 他巴唑 (MMZ) 甲亢平(CMZ),（一）、 药物治疗,作用机制： 抑制甲状腺过氧化物酶 ，阻断甲状腺激素 合成； 免疫调

11、节作用 ； PTU可抑制5脱碘酶 ，使T4转变T3减少。,药物治疗的适应症,1.年轻 2.妊娠（首选PTU） 3.病情轻 4.甲状腺较小5.术前准备6.不宜手术或术后复发7.放射性碘治疗前后的辅助治疗等,（一）、 药物治疗,剂量与疗 初始期： 硫脲类300-450mg/日 咪唑类30-40mg/日 减量期：约经4-8周 症状明显改善 T3 、T4正常后逐渐减量 维持期：50-100mg（5-10mg）/日或更少 总疗程 1年半-2年,药物治疗停用指征,甲亢症状完全缓解； 甲状腺肿缩小、局部杂音消失； 甲状腺功能持续稳定； 所需抗甲状腺药物维持剂量很小； TSAb 阴转； T3抑制试验或TRH兴

12、奋试验正常。,药物治疗的副作用,粒细胞缺乏症 停药指征：WBC3109/L 粒细胞 1.5109/L 注意事项：初始 每1-2周复查白细胞 出现咽痛 发热 口腔溃疡等 应立即检测白细胞,药物治疗的副作用,肝功能异常: 胆汁淤积性肝炎 皮疹 : 重则剥脱性皮炎 血管炎:狼疮样综合征(PTU),其他药物治疗,有机碘剂 暂时性抑制甲状腺激素合成与释放 大剂量时抑制T4转变T3 减少甲状腺局部血流 用于术前准备及甲状腺毒症危象,其他药物治疗,联合应用甲状腺激素 突眼加重 甲状腺肿加重 发生甲状腺功能减退症 阻断-替代疗法,其他药物治疗,-肾上腺素受体阻断剂 阻断受体 改善交感神经兴奋症状 大剂量（心得

13、安160mg/日以上）阻断T4向T3 转变 用于抗甲状腺辅助治疗 ： 甲状腺毒症危象 甲状腺毒性周期性麻痹 放射性碘治疗前后及术前准备等,手术治疗,适应症 甲状腺较大有压迫症状 单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢 怀疑恶性病变 药物治疗复发 胸骨后甲状腺肿伴甲亢等 术前充分抗甲状腺治疗 碘剂等准备,手术治疗,禁忌症 进展性浸润性突眼 严重心 肺 肝 肾疾患 年老体弱 妊娠早期(3月)及晚期(7月)术前准备 药物控制至心率80次/分 甲状腺功能正常 口服复方碘溶液10-15滴/日 7-10天,手术治疗并发症,1.出血窒息 2.声带麻痹 3.永久性甲减 4.甲旁减等,放射性碘治疗,优点 一次服药（如需

14、第2次治疗应在6个月之后） 安全 起效慢 6周-3月甲状腺功能正常 适应症 25岁以上 不能或不愿长期药物或手术治疗 治疗后复发 合并心肝肾疾病，不宜手术或术后复发,放射性碘治疗,禁忌症 妊娠 哺乳 严重肝肾功能不良 活动性结核 重症浸润性突眼 甲状腺毒症危象 白细胞3109/L等,放射性碘治疗,并发症 永久性甲减发生率随年递增 放射性甲状腺炎,甲亢合并周期性麻痹的治疗,抗甲状腺药物治疗 辅以心得安 口服或静脉补钾 避免诱因 选择时机采用手术或放射性碘根治性治疗,甲状腺危象防治,积极治疗甲亢 避免及预防应激情况发生 出现应激 尽早有效予以控制 密切监测甲状腺功能 强化治疗 充分作好术前准备,甲

15、状腺危象防治,抑制甲状腺激素合成首选PTU 200 300mg q4-6h 口服 胃管或直肠注入 以后每日450-600mg症状缓解后减至常规剂量,甲状腺危象防治,阻止已合成的甲状腺激素释放入血 服用PTU后1-2小时给予有机碘剂 碘化钾5滴 q6h 或碘蕃酸（ipodate）0.5g bid 静脉点滴碘化钠0.25g q6h, 随治疗好转逐渐减量,疗程一般3-7日 不耐受碘剂者 短期使用碳酸锂0.5-1.5g/日,甲状腺危象防治,糖皮质激素 提高应激能力 大剂量抑制T4向T3转变 抑制甲状腺激素释放入血 氢化可的松100mg静脉滴注 q6-8h或地塞米松2mg q6h 阻断儿茶酚胺作用 心得

16、安40-80mg q6-8h 必要时静脉注射 拉贝洛尔等短效制剂更安全,甲状腺危象防治,支持对症治疗 提供足够热量及维生素 维持水电解质平衡 吸氧 物理降温(忌用乙酰水杨酸）必要时镇静剂或人工冬眠 抗感染 纠正休克 监测心肾功能 清除循环甲状腺激素 紧急透析或血浆置换,浸润性突眼的防治,局部治疗与眼睛护理 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 眼眶放疗 眼眶减压治疗,.,68,小 结,Graves 病是甲亢最常见原因 除甲亢临床表现外， Graves 病具有特征性表现如：弥漫甲状腺肿大、眼病、皮肤病变、肢端病、TRAb阳性等 未治疗的Graves 病95% TRAb阳性 T3、T4、TSH是最

17、基本的甲亢实验室检查 甲亢治疗包括药物、同位素及手术治疗。 临床表现不典型尤其老年患者应想到甲亢可能,.,69,亚临床甲亢,TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。 不良结果：发展为临床甲亢； 对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等； 骨质疏松。 24月内复查。,.,70,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状炎）,是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。病理：甲状腺滤泡结构改变，组织内存在许多巨噬细胞。 临床表现：起病前13周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹及其它病毒感染症状。甲状腺区明显疼痛，可放射至耳后，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗。,.,71,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状炎）,体查：甲状腺轻至中度肿大，有时单侧。质地硬、触痛。 实验室检查：甲状腺毒症期：T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低； 甲减期：T3、T4正常，TSH正常或高于正常，131I摄取率逐渐恢复； 恢复期： T3、T4、TS