恶性淋巴瘤PPT课件

1、.,1,恶性淋巴瘤,北京中医药大学东直门医院肿瘤/血液科,.,2,概述,恶性淋巴瘤（malignant Lymphoma）是原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤。世界各国发病率差异很大，我国发病率较低，约为欧美国家发病率的1/61/4，日本的1/2，居恶性肿瘤第1113位。本病多见于中、青年，男女之比为31，约56%的病例有家族史。HD放化疗后的5年生存率为80.5%；低度恶性NHL中数生存期为5.17.2年，中度恶性为1.53.4年，高度恶性为0.72.0年。在同一类型中，病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，儿童和老年人预后较差。,.,3,病因与发病机制,1.病毒感染：实验证明，非洲淋巴瘤患者E

2、B病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。 2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。,.,4,3.免疫缺陷：淋巴瘤患者都有严重免疫缺陷，由系统性红斑狼疮与干燥综合征伴发机率明显升高；免疫缺陷病如艾滋病（ ADIS ）患者淋巴瘤发病率也明显增高。但究竟是病因还是结果，存在着不同看法。另外，在先天性免疫缺陷的患者家族中，淋巴瘤的发

3、病率明显升高。 4.染色体异常：可见到t（8；14）易位，使前癌基因c-myc活化，引起细胞恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14；18）（q32；q21）易位，形成bcl-2IgH融合基因，而bcl-2断裂区在3端非翻译区内，对bcl-2的调节作用丧失，使bcl-2过度表述，肿瘤细胞调亡减少，寿命延长。,病因与发病机制,.,5,恶性淋巴瘤分类与分期,一、霍奇金病 1.分类：目前认为是一独立类型，以在肿瘤组织中找到里-斯（Reed-Sterberg,R-S）细胞为特征。现国内外普遍采用Lukes及But1er等1966年提出的分型： 结节硬化型 胶原纤维束将肿瘤组织分割成结节样结构，其间分布淋巴细胞、

4、浆细胞、中性及嗜酸粒细胞，R-S细胞常巨大，在固定过程中往往胞浆收缩，使其周围呈裂隙样，有时称为裂隙细胞。 混合细胞型：淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸粒及中等量R-S细胞混同存在。,.,6,淋巴细胞为主型：肿瘤细胞中小淋巴细胞多见，R-S细胞较少。 淋巴细胞消减型：淋巴细胞少见，R-S细胞大量增生或呈现为结节样。 在以上四型中，以结节硬化型和混合型最多见，各占40%；而淋巴细胞为主型与淋巴细胞消减型少见，各占10%左右。,恶性淋巴瘤分类与分期,.,7,恶性淋巴瘤分类与分期,2.分期：国内外均采用1970年Ann Arbor分期方案，1989年在英国cotswalds举行的会议又作了补充及修

5、订。分期目的系根据病变侵犯的解剖部位，界定疾病分布的广泛程度。分期可为临床分期（CS），指临床检查所发现的侵犯范围；病理分期（PS），包括剖腹探查，外科取样及骨髓活检后所发现的侵犯范围。 期：单个淋巴结区域受犯（期），或单个结外器官局限部位受犯（IE期）。 期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受犯（期）或膈同侧的一组或多组淋巴结受犯，伴有临近器官的局限部位受犯。,.,8,期：膈上、下淋巴结同时受犯（期），或/和伴有局限性结外器官部位受犯（E），或/和伴有脾受犯（ S），或/和伴有局限性结外器官及脾均受犯（SE）。 期：一个或多个结外器官广泛性或播散性受犯，伴或不伴淋巴结肿大，需注意肝脏及/或骨髓受

6、犯病例，不论是局限性或广泛性均属期，而不作为E、E、E期。,恶性淋巴瘤分类与分期,.,9,恶性淋巴瘤分类与分期,受犯器官部位可用符号表明：H+=肝受犯；L+=肺受犯；M+=骨髓受犯；D+=皮肤受犯；P+=胸膜受犯；O+=骨受犯。 各期还按有或无以下特定全身症状而分A或B（无症状者为A，有症状者为B）。有症状标准为：来诊前6个月内无其他原因体重减轻10以上者；经常发热38以上；夜间或入睡时出汗。但单纯皮肤骚痒不作为B症状。 各期凡伴有巨大病灶者用X表示，巨大病灶的标准为：纵隔肿块横径超过胸廓最大横径的13，或任何部位肿块直径10cm。,.,10,恶性淋巴瘤分类与分期,二、非霍奇金淋巴瘤 1.分类

7、：淋巴结正常结构消失，为肿瘤组织所取代；恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性，无R-S细胞；淋巴包膜被侵犯。根据组织学特征、细胞来源和免疫表型以及预后，可将非霍奇金淋巴瘤分为不同类型： B细胞系列淋巴瘤：B小淋巴细胞型淋巴瘤；浆细胞样淋巴细胞型淋巴瘤；（大、小）核裂细胞型淋巴瘤；混合细胞型淋巴瘤；大无核裂细胞淋巴瘤；B免疫母细胞型淋巴瘤；浆细胞型淋巴瘤；伯基特(Burkitt)淋巴瘤。,.,11,恶性淋巴瘤分类与分期,T细胞系列淋巴瘤： 淋巴母细胞型淋巴瘤；免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤；T免疫母细胞肉瘤；透明细胞型淋巴瘤；多形细胞型淋巴瘤；蕈样肉芽肿病-Sezary综合征、皮肤T细胞淋巴瘤；T小

8、淋巴细胞型淋巴瘤； 单核细胞型T细胞淋巴瘤； LennertT细胞淋巴瘤。 2.分度：病理类型复杂，根据“国际工作分类方案”可分为低度、中度与高度恶性： 低度恶性淋巴瘤：小淋巴细胞型；滤泡性、小裂细胞为主型；滤泡性、小裂细胞与大细胞混合型。,.,12,恶性淋巴瘤分类与分期,中度恶性淋巴瘤：滤泡性、大细胞为主型； 弥漫性、小裂细胞为型； 弥漫性、大小细胞混合型； 弥漫性大细胞型。 高度恶性淋巴瘤：大细胞、原免疫细胞型；原淋巴细胞型；小无裂细胞型。 杂类： 蕈样霉菌病；组织细胞病；骨髓外浆细胞病；不能分类；其它类型。,.,13,恶性淋巴瘤分类与分期,1.B细胞系列淋巴瘤：B小淋巴细胞型淋巴瘤；浆细

9、胞样淋巴细胞型淋巴瘤；（大、小）核裂细胞型淋巴瘤；混合细胞型淋巴瘤；大无核裂细胞型淋巴瘤；B免疫母细胞型淋巴瘤；浆细胞型淋巴瘤；伯基特(Burkitt)淋巴瘤。 2.T细胞系列淋巴瘤：淋巴母细胞型淋巴瘤；免疫母细胞淋巴结病样T细胞淋巴瘤；T免疫母细胞肉瘤；透明细胞型淋巴瘤；多形细胞型淋巴瘤；蕈样肉芽肿病-Sezary综合征。皮肤T细胞淋巴瘤；T小淋巴细胞型淋巴瘤；单核细胞型T细胞淋巴瘤；LennertT细胞淋巴瘤。 3.组织细胞肉瘤：霍奇金病；未分化淋巴瘤；不能分化。,.,14,临床表现,一、淋巴结肿大 好发于颈部与颌下，其次为腋下及腹股沟，肿块坚硬而有弹性，无疼痛，深部淋巴结肿大可引起局部浸

10、润及压迫症状。病变也可见于淋巴结以外器官，如在扁桃体、鼻咽部可有吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结肿大；如在胃肠道可见腹部包块、腹痛、腹泻、腹水等；如在肝脾可见肝脾肿大，肝区疼痛及黄疸等；如在呼吸道可发生咳嗽、咯血、胸闷、胸水等；如在骨骼可有局部骨痛、压痛、病理性骨折；如在神经系统可见头痛、颅压增高、截瘫、癫痫样发作；如在皮肤可有肿块、结节、斑丘疹、皮肤瘙痒等。,.,15,二、全身症状 发热、消瘦（体重减轻10%）、盗汗等为全身主要症状，其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力有关。无症状者较有症状者存活率高3倍。 1.发热：热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热

11、，少数有周期热（见于约1 /6HD患者）。早期发热者HD 占多数，NHL一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓为本病特征。 2.皮肤瘙痒：为 HD 较特异表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。,临床表现,.,16,3.酒精疼痛：约1/2HD患者在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及 X线表现，具有一定诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又出现。其机理不明。 4.淋巴结外病变：淋巴结以外的组织器官发生淋巴瘤最多见于胃肠道，肝有病变者脾脏均已受累，预后较差。除侵犯呼吸道、骨骼、皮肤、鼻咽部、肾脏、神经系统外，尚可侵犯胰

12、腺及心包，但浸润乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵巢等引起相应症状者很少见。,临床表现,.,17,实验室检查,一、外周血象 1.霍奇金病（HD）：血象变化发生较早，常有轻或中度贫血，白细胞数正常或轻度增高，约1/5病例有嗜酸粒细胞增多，晚期淋巴细胞减少。 2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）：就诊时白细胞数多正常，伴有相对或绝对淋巴细胞增多，形态正常。疾病进展期可见淋巴细胞减少。部分弥漫性原淋巴细胞型淋巴瘤患者晚期可转化为白血病，此时血象酷似急性淋巴细胞白血病。极个别患者化疗后也可发生髓性白血病。,.,18,实验室检查,二、骨髓象 大多为非特异性，对诊断意义不大。淋巴瘤累及骨髓者很少经骨髓涂片检查而发

13、现。骨髓活检可提高阳性率。在HD骨髓象中如发现里-斯氏（Reed-Sternberg，R-S）细胞，对诊断有帮助。里-斯氏细胞分为两大类：一类为诊断性里-斯氏细胞，细胞大小不一，形态及不规则，胞质嗜双色性；核外形不规则，典型者相互联结呈镜影状，粗细不均，核仁大可达核的1/3。另一类是里-斯氏细胞的变种，又分为三型：,.,19,实验室检查,1.腔隙型：常在结节硬化型中出现。 2.多倍型：常见于淋巴细胞耗竭型。 3.多形型：多见于淋巴细胞耗竭型。当NHL转化成白血病时，骨髓象呈现典型的白血病象。 三、其他化验 活动期血沉增速、血清乳酸脱氢酶活性增加、基础代谢率轻或中度增高。当血清碱性磷酸酶及血钙增

14、高时，提示有骨骼受累。血清铜的活性较敏感地反映HD活动性：缓解后血清铜可降至正常，但复发时又回升。由于血浆白蛋白合成减少而分解正常，故大部分病人有低蛋白血症。 HD 病蛋白,.,20,实验室检查,电泳中a2球蛋白明显增加，早期可有10%病人IgG和IgA轻度增加，IgM常降低；晚期有少数病人呈球蛋白过低症。原免疫细胞或弥漫性原淋巴细胞型淋巴瘤常有多克隆球蛋白增多症。 四、染色体检查 目前以伯基特淋巴瘤（Burkitt）研究较多，即有三种变化，都与8号染色体q24带易位有关。最常见的是由8 号染色体移位至染色体14，所谓“14q+”异常。,.,21,诊断与鉴别,一、诊断 1.自行或体检时发现呈无

15、痛性、进行性局部或全身淋巴结肿大；有时进展缓慢，时大时小，或伴有轻微疼痛。 2.淋巴结肿大引起局部组织器官压迫症状。 3.由淋巴结外侵犯引起相应局部症状和体征。 4.淋巴结活组织检查或经其它病理检查证实本病诊断。 5.经现代医学如X线、淋巴造影、放射性核素检查、CT等发现相应病变。,.,22,诊断与鉴别,二、鉴别诊断 1.淋巴结炎：急性炎症多有原发感染病灶，局部有红、肿、热、痛等表现；慢性时多无进行性肿大，形状较扁、体积较小。 2.结核性淋巴结炎：常有肺结核，OT试验阳性，病变部有时呈限局波动感或破溃，抗结核治疗有效。 3.慢性淋巴细胞白血病：患者全身淋巴结普遍增大，白细胞常增高，淋巴细胞百分

16、比增高，骨髓检查示幼稚淋巴细胞30。,.,23,诊断与鉴别,4.Cast1eman病：病理检查可见淋巴结内血管增生伴管壁周围组织玻璃样变，淋巴细胞可环绕中心呈层状排列，生发中心消失，呈透明血管型；或淋巴滤泡间组织有浆细胞浸润，呈浆细胞型，也可呈混合型。 5.结节病：kveim皮肤试验6090阳性；淋巴结活检呈上皮样细胞肉芽肿，无R-S细胞。 6.系统性红斑狼疮：有多器官、系统受损，抗核抗体、抗DNA、抗ENA抗体阳性，淋巴结活检示反应性增生、无R-S细胞。,.,24,诊断与鉴别,7.类风湿性关节炎：类风湿因子阳性伴关节肿痛、畸形，淋巴结活检示反应性增生，无R-S细胞。 8.恶性组织细胞病：贫血

17、、衰竭、发热等；全血细胞减少；骨髓或淋巴结活检可见异质性恶性组织细胞和多核巨细胞；免疫组化染色示CD68阳性可明确诊断。 9.血管免疫母细胞性淋巴结病：淋巴结病理示正常结构破坏，有弥漫性免疫母细胞、浆细胞浸润，血管增生及间质中嗜酸性、PAS阳性物质沉着三联征。,.,25,治疗,一、放射治疗 适用于HD 的、期患者及HNL的、期患者。照射方法有局部、不全及全淋巴结放射三种。放疗对HD的疗效较好，一般总量在3000 3500cGy；HNL对放疗也较敏感，但复发率高，剂量也要偏大，总量达4500cGy以上，一般34周为一疗程。 二、化学治疗 化学治疗适应症有：不适于单用放射治疗患者，即、及期患者；在

18、紧急情况下需迅速解除压迫症状者，如脊髓压迫症、心包积液、上腔静脉受压、气管受压窒息等；可作为局部淋巴瘤放射治疗的补助疗法，以破坏照射范围以外的肿瘤隐匿灶，以补局部放射的不足。,.,26,治疗,1.霍奇金病（HD） MOPP方案： 氮芥（M）6mg/m2，静注，第1、8天； 长春新碱（VCR）1.4mg/m2，静注，第1、8天； 甲基苄肼（PCZ）100mg/(m2.d)，口服，第1-14天； 强的松（P）40mg/（m2.d），口服，第1-14天。 氮芥可改为环磷酰胺600mg/m2，静注，即COPP。 ABVD方案： 阿霉素（A）25mg/m2， 静点，第1、15天； 博莱霉素（B）610m

19、g/m2，静点，第1、15天； 长春新碱（V）6mg/m2，静点，第1、15天； 甲氮咪胺（D）375mg/m2，静点，第1、15天。,.,27,治疗,BCAV方案： 博来霉素（B）5mg/m2，第1、28、35天； 环已亚硝脲（C）100mg/m2，口服，第1天； 阿霉素（A）60mg/m2，静注，第1天； 长春新碱（V）6mg/m2，静注，第1天。 每6周重复一次，共9次。 CEP方案：对MOPP及ABVD方案耐药者可采用 CEP方案。 环己亚硝脲（C）80mg/m2，第1-5日； 足叶乙甙（VP16）100mg，静点，第1-5日； 松龙本芥（P)60mgm2，第l-5日。,.,28,治疗

20、,2.非霍奇金淋巴瘤（HNL） 化疗疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要 性不如HD。根据其恶性程度的不同，分别选择不 同的化疗方案。 COP方案： 环磷酰胺(C)400800mg/m2，静注，第1天； 长春新碱(V)2mg，静注，第1天； 强的松(P)40100mg/d，口服，第15天。 14天一周期，共6疗程。用于低或中度恶性淋巴瘤。 COPP方案 同HD。,.,29,治疗,CHOP方案： 环磷酰胺（C）750mgm2，静注，第1日； 阿霉素（A）50mgm2，静注，第1日； 长春新碱（V）1.4mgm2，静注，第1日； 强的松（P）100mg，口服，第l5日。 间歇1421d，可继续

21、治疗，共6疗程。 CHOP-B方案： CHOP方案加博莱霉素(B)810mgd，静注，第1 日，博莱霉素滴注前加用地塞米松5mg静注。,.,30,治疗,MBACOD方案： 氨甲喋呤（M）200mgm2，静脉，第8、15日； 博莱霉素（B）8mgm2，静注，第1日； 阿霉素（A）45mgm2，静注，第1日； 氨甲喋呤（C）600mgm2，静注，第1日； 长春新碱（V）lmgm2，静注，第1日； 地塞米松（D）6mgm2，口服，第l5日； 叶酸（Folic Acid）10mgm2，口服，于 MTX静 注后24h开始每6h用8。第21天后重复。,.,31,治疗,PMACEMOPP方案：PMACE方案

22、包括： 强的松（P）60mgm2，口服，第l14日； 氨甲喋呤（M）1.5gm2，静注，第14日； 甲酰四氢叶酸（Leucovorin)50mg，静注，于MTX 治疗后1224h开始，每6h一次，共5次。 阿霉素（A）25mgm2，静注，第l、8日； 环磷酰胺（C）650mgm2，静注，第l、8日； 足叶乙甙（VP16）120mgm2，静注，第l、8日。 28天为一疗程，根据治疗反应数个疗程后，可换 用MOPP方案，疗程与PMACE数相同。,.,32,治疗,三、干细胞移植 对50岁以下患者，能耐受大剂量放、化疗的联合治疗，结合异基因或自体骨髓移植，可望取得较长缓解期和无病存活期。 四、手术治疗

23、 由于局部放疗较手术切除有更高缓解率，故手术仅限于活组织检查。淋巴瘤合并脾机能亢进者有切脾指征，以提高血象为化疗创造有利条件。 五、干扰素 对低度恶性HNL，200万u/m2，皮下注射，每周3次，有效率40%50%。,.,33,疗效标准,一、肿瘤客观疗效 1.完全缓解(CR)：可见的肿瘤完全消失超过1个月。 2.部分缓解(PR)：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50以上。其他病灶无增大，持续超过1个月。 3.稳定(NC)：病灶两直径乘积缩小不足50或增大不超过25，持续超过1个月。 4.进展(PD)：病灶两直径乘积增大25以上， 或出现新病灶。,.,34,疗效标准,二、缓解时间 1.C

24、R(完全缓解)时间：自开始判定为 CR起，至肿瘤开始再现的时间。 2.PR(部分缓解)时间：自开始判定为 PR起，至肿瘤两径增大到治疗前12以上的时间。 三、生存时间 从开始化疗至死亡或末次随诊时间(注明是否仍生存)。 四、无病生存时间 CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(末取得 CR者无此项指标)。,.,35,中医病证名,瘰疬：风毒、热毒、气毒之异，又有瘰疬、筋疬、痰疬之殊。风毒者，外受风寒伏于经络，热毒者，天时亢热，暑中三阳或内食膏粱厚味酿结成患，气毒者，四时杀疠之气，感冒而成。瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚，痰疬者，饮食寒热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能转运，遂成痰结”。 石疽：

25、“痈疽肿硬如石，久不作脓者是也。”这是给石疽所下的定义。外科心法要诀也曰：“石疽生于颈项旁，坚硬如石，色照常，肝郁凝结于经络。,.,36,中医病证名,失荣：失荣者，其患多生于肩之上。初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生隐痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏熏，昼夜不歇，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。 痰核：结核经年，不红不肿，坚而难移，久而肿痛者为痰核，多生耳、项、肘、腋等处。”这里的“不红不痛，坚而难移 。凡恶核似射工时有不痛者，不痛则不忧，不忧则救迟，救迟则杀人，是宜早防之。,.,37,中医病因病机,凡淋巴结肿大者皆与“痰

26、”有关，所谓“无痰不成核”。而痰之起因有二，一为寒湿凝结成痰；二为火热煎熬津液成痰。情志不舒而致肝气郁结，痰气积聚，郁久化热，灼津为痰，若与邪毒胶结则为恶核；情志不遂，精神抑郁，或怒伤肝气，气机阻滞，使血行不畅，脉络瘀阻，气滞血瘀，日积月累，凝聚成块则为癥积；病邪久留不去，耗伤气血阴津。久病及肾，肾阴不足，水不涵木，虚火内动，灼津为痰，痰火相结为肿核；病致晚期恶核累累，久病气血耗伤。总之，本病根本在于痰，诱发因素在乎郁，痰郁互结，气血凝滞，耗伤气血，损及阴阳，可导致气血阴阳虚损。,.,38,辨证施治,1.寒痰凝结、气血两伤证候 主证：颈项、耳下或腋下、鼠蹊部多个肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如

27、石，不伴发热，形寒肢冷，面色少华，神疲乏力，倦怠自汗，舌淡苔薄，脉沉细弱。 治法：温化寒痰，佐以补养气血。 方药：阳和汤（外科全生集）加减。 熟地15g，白芥子12g，肉桂6g，麻黄9g，鹿角胶10g，炮姜6g，生甘草6g。,.,39,辨证施治,2.气郁痰结、气阴两伤证候 主证：颈项、耳下，或腋下鼠蹊有多个肿核，不痛不痒，皮色不变，头晕耳鸣，心悸气短，四肢疲乏，口渴咽干，潮热盗汗，烦躁易怒，胸腹闷胀，或有胸胁疼痛，大便干结，小便短赤，舌红少苔，脉象弦数。 治法：解郁散结，佐以益气养阴。 方药：柴胡疏肝散（景岳全书）加减。 柴胡12g，枳壳9g，杭白芍12g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，

28、甘草6g。,.,40,辨证施治,3.阴虚内热、痰瘀互结证候 主证：形体消瘦，脘腹胀痛，纳呆食少，口渴咽干，失眠多梦，潮热盗汗，恶核累累，癥瘕积聚，大便干结，舌红少苔，或有瘀斑，脉象细数。 治法：调理阴阳，佐以活血化痰。 方药：虎潜丸（丹溪心法）加减。 黄柏15g，龟板10g，知母10g，熟地10g，陈皮10g，白芍10g，锁阳10g，阿胶（代虎骨）10g。干姜6g。,.,41,辨证施治,4.阴竭阳微、痰瘀凝结证候 主证：形体消瘦，口渴咽干，潮热盗汗，大汗淋漓，畏寒肢冷，恶核累累，癥瘕积聚，大便干结，舌淡苔白，脉象细弱。 治法：滋阴温阳、佐以化痰行瘀。 方药：肾气丸（金匮要略）加减。 干地黄15g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉10g，山药12g，丹皮10g，附子9g，桂枝6g。,.,42,中成药治疗,六神丸：由蟾酥、牛黄、麝