肌肉疾病医学ppt课件

1、肌肉疾病 神经肌肉接头,1,PPT学习交流,2,PPT学习交流,第四节 进行性肌营养不良症,第五节 肌强直性肌病,第六节 线粒体肌病及线粒体脑肌病,第一节 重症肌无力,第三节 多发性肌炎和皮肌炎,概 述,第二节 周期性瘫痪,第十七章神经肌肉接头和肌肉疾病,3,PPT学习交流,1.神经-肌肉接头疾病,（1）病变部位：神经肌肉接头处,（2）主要疾病有：,重症肌无力（ MG ） Lamber-Eaton肌无力综合征,概 述-分类,主要分两类,4,PPT学习交流,神经肌肉接头,神经末端-突触前膜，肌膜的终板突触后膜，突触间隙，递质,5,PPT学习交流,神经-肌肉接头病变的机制,突触前膜病变造成乙酰胆碱

2、合成和释放障碍 肉毒杆菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类和癌性类重症肌无力 突触间隙乙酰胆碱活性或含量异常 有机磷中毒 突触后膜ACHR病变 重症肌无力,6,PPT学习交流,周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病,2.肌肉疾病,（1）病变部位：骨骼肌,（2）主要疾病有,概 述-分类,7,PPT学习交流,8,PPT学习交流,9,PPT学习交流,10,PPT学习交流,肌束、肌纤维（肌细胞）,11,PPT学习交流,肌细胞及及肌原纤维,12,PPT学习交流,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要 部位 2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状

3、，其长为1015cm，直径7-100m 3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成 粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带,概 述,13,PPT学习交流,肌肉疾病发病机制,肌细胞膜电位异常 周期性瘫痪 强直性肌营养不良症 先天性肌强直症 能量代谢障碍 线粒体肌病 脂质代谢性肌病 糖元累积症 肌细胞结构病变 肌营养不良症 内分泌性疾病 炎症性肌病 缺血性肌病,14,PPT学习交流,1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降 2.肌无力：骨骼肌力量下降 3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。 见于重症肌无力、线粒

4、体肌病等 4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）,临床症状,15,PPT学习交流,5. 肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病 6. 肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩 7. 肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽动 。 有以下三种类型：,临床症状,16,PPT学习交流,（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。 （2）肌纤维颤动（fibrillation) ：肉眼不能识别，只能在肌电图上显示。 （3）肌颤搐（myokymia

5、)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐,临床症状,17,PPT学习交流,肌肉疾病临床特征,肌肉萎缩 肌无力 不耐受疲劳 肌肥大及假肥大 肌肉疼痛及肌肉压痛 肌肉强直 肌肉不自主运动：肌束颤动、肌纤维颤动、肌颤搐,18,PPT学习交流,（1）临床资料：,起病年龄、进展速度、发作形式、 肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后,（2）辅助检查：,生化检测 肌电图 肌肉病理 基因分析,诊断,19,PPT学习交流,去除病因进行治疗,1. 病因治疗,2. 其他治疗,治疗,20,PPT学习交流,周期性瘫痪,（periodic paralysis）,

6、21,PPT学习交流,概念 是以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为特征 的一组疾病。发作时大多伴有血钾含量改变。 分型：低钾型（最多见） 高钾型 正常血钾型 分类：原发性 常染色体显性遗传或散发 继发性 甲亢 醛固酮增多症 肾衰竭,22,PPT学习交流,低钾型周期性麻痹 病因及发病机理 常染色体显性遗传或散发。 我国散发多见 多有诱因：饱餐后或活动后休息中； 注射胰岛素、葡萄糖等。 具体发病机制不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关，是一种离子通道病。,低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性遗传性疾病。 本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与Ca+通道基因的

7、突变有关。 离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。,23,PPT学习交流,病理 肌浆网的空泡化。 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。 电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。 病变晚期可有肌纤维变性,临床表现, 发病年龄： 任何年龄，2040岁居多； 男女。 诱 因：多种因素诱发如疲劳、饱餐、酗酒等,24,PPT学习交流,发作过程： 诱因：多发生于饱餐后睡眠中或晨醒时 前驱症状：肢体酸胀、感觉异常、口渴、多汗、 少尿、面红、嗜睡、恶心等。 发作表现：四肢对称性软瘫（近端为主）、颅神经支配肌肉不受累、意识清楚，补钾或自行缓解 持续数小时至数天 查体：四肢肌张力，腱反

8、射，无感觉障碍 括约肌功能正常，无其他神经系统体征。 恢复时：多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。 发作间期：正常。,25,PPT学习交流, 发作期实验室检查： 血钾 3.5m mol/L； EKG：低钾改变：U波出现、T波低平、ST段下降、QRS波增宽 EMG：电位幅度或消失，电刺激无反应。膜静息电位低于 正常。,26,PPT学习交流,诊断根据 * 典型的病史、症状、体症。 * 实验室检查：血钾、心电图、肌电图 * 补钾后好转 * 可有家族史 激发试验： 100g GS + RI20u 1h内滴完， 过1h后测肌电图,诊断,27,PPT学习交流,高血钾型周期性瘫痪：（少见） 本型罕见，限于北欧国家

9、 为常染色体显性遗传 发病年龄早，血钾及尿钾高，血钙低 肌无力特征不同：肌强直性周期性瘫痪 心电图示高钾改变 应与症状性低钾相鉴别 正常血钾型周期性瘫痪：（罕见） 为常染色体显性遗传或方式不定，本型罕见 10岁前发病，多于夜间发作或晨起时发作 持续时间长 患者极度嗜盐， 血清钾正常 大量补生理盐水可恢复,鉴别诊断,28,PPT学习交流,鉴别诊断,症状性低钾性周期性瘫痪 甲亢 原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 应用皮质类固醇等 重症肌无力 晨轻暮重、四肢及颅神经支配肌肉均可受累、病态疲劳、疲劳试验阳性、血钾正常、肌电图疲劳试验等 吉兰-巴雷综合症：四肢近端迟缓性瘫痪，可有周围神

10、经损害和颅神经损害，脑脊液有蛋白细胞分离，肌电图呈神经源性损害，补钾治疗无效,29,PPT学习交流,发作时：10氯化钾4050ml顿服。24h总量10g分次服。 10氯化钾1015ml gd 500ml NS 滴注 ； 加口服。 伴发症状的治疗： 甲亢治疗、呼吸肌麻痹的治疗、 心律失常的治疗 避免诱发因素 预防性治疗： 用于发作频者。 乙酰唑胺250mg TidQid（保钾排钠）,治疗及预防,30,PPT学习交流,多发性肌炎 （polymyositis,PM),31,PPT学习交流,病因及病理改变,可能病因 与免疫失调有关的自身免疫性疾病，与细胞毒介导的免疫反应有关 感染因素 遗传易感性 病理

11、改变 骨骼肌炎性改变：肌细胞变性坏死、萎缩、再生和炎症浸润 电镜下：肌丝断裂、空泡样变、Z线消失,32,PPT学习交流,图17-4 PM 肌内膜炎细胞浸润 HE 400,病理改变,33,PPT学习交流,图17- 5 PM 坏死肌纤维内见大量炎细胞浸润 HE 400,病理改变,34,PPT学习交流,图17-6 PM 肌纤维坏死 HE 400,病理改变,35,PPT学习交流,临床表现,发生于任何年龄，急性或亚急性起病，儿童和成年人多见，女男 亚急性性起病，逐渐加重病程，可达数周或数月，病前可有低热或感染。 四肢近端肌无力，可累及颜面部及咽喉肌，部分累及呼吸肌，但眼外肌多不受累，绝无意识障碍 查体：

12、有肌肉压痛和肌萎缩，绝无感觉障碍 可合并其他脏器损害的症状及体征，合并其它免疫系统疾病、肿瘤、皮肌炎等,36,PPT学习交流,辅助检查,急性期白细胞增多，血沉增快，血清CK明显增高 24h尿肌酸增高，部分由肌红蛋白尿 肌电图：肌源性损害 肌肉活检：有临床意义 部分患者有心电图异常,37,PPT学习交流,诊断及鉴别诊断,临床症状及体格检查 实验室检查 神经电生理检查 主要和引起下运动神经元瘫痪的疾病鉴别， 如：格林巴利综合症、重症肌无力、周期性瘫痪，进行性肌营养不良、包涵体肌炎等。,38,PPT学习交流,治疗及预后,皮质类固醇激素：冲击治疗或普通剂量治疗：疗程12年 免疫抑制剂 免疫球蛋白 支持

13、治疗 多数预后良好，部分老年人或合并其他疾病者预后较差,39,PPT学习交流,进行性肌营养不良症 Progressive Muscular Dystrophy, PMD,40,PPT学习交流,进行性肌营养不良症,概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,41,PPT学习交流,概念 PMD是一组遗传性肌肉变性病。 特点：缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩、无感觉障碍，遗传方式多样、电生理为肌源性损害，神经传导速度正常、组织学上呈肌纤维坏死、再生、脂肪及结缔组织增生 分型：假肥大型 面肩肱型 肢带型 眼咽型 其他,42,PPT学习交流,假肥大型肌营养不良症（DMD、BMD）,面

14、 肩 肱 型 肌 营 养 不 良 症,肢 带 型 肌 营 养 不 良 症,眼 型 肌 营 养 不 良 症,Emery-Dreifuss 肌 营 养 不 良 症,先 天 性 肌 营 养 不 良 症,眼 咽 型 肌 营 养 不 良 症,远 端 型 肌 营 养 不 良 症,进行性肌营养不良症,进行性肌营养不良症,43,PPT学习交流,病因及发病机制,为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。 假肥大型肌营养不良症（DMD）基因位点在于Xp21上。 抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。 患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys ，造成功能缺失而发病。

15、,44,PPT学习交流,病理 肌纤维坏死和再生 早期：灶性坏死，肌纤维大小不等的空泡形成，颗粒 变性、吞噬现象。 晚期：肌纤维普遍萎缩、间质大量脂肪细胞和结蹄 组织增生。 肌活检：免疫组化染色Dys大量缺乏或异常。,45,PPT学习交流,肌细胞萎缩及代偿性增大,正常的肌细胞结构,46,PPT学习交流,临床表现 1.假肥大型 假肥大型肌营养不良症（Duchenne，DMD） Becker假肥大型肌营养不良症（BMD） 1）Duchenne型（DMD） 我国最常见的X性连锁隐性遗传肌病带（男孩 50发病）；男性发病，发病率1/3500；多数有 家族史。 临床表现： 男性患儿，儿童期发病（35岁）

16、起病隐袭的肌无力表现：累及躯干、四肢近端 起、腰椎。,47,PPT学习交流,重要体征: 鸭步 Gowers征： 翼状肩胛,48,PPT学习交流,肌肉萎缩：四肢近端明显 假性肥大：腓肠肌（90）臂肌、三角肌 多数患儿心肌损害 预后 多数15岁以前不能独行，1/3智力障碍， 多数于2530岁前死于感染、心衰等。 实验室检查 生化、尿肌酸、EMG异常，心电图多数异常。,49,PPT学习交流,假肥大型肌营养不良症,翼状肩胛,鸭步,50,PPT学习交流,51,PPT学习交流,52,PPT学习交流,肌营养不良Gowers氏征,53,PPT学习交流,肌营养不良Gowers氏征,54,PPT学习交流,2）Be

17、cker型（BMD）良性假肥大型 性连隐性遗传，比DMD少见。 发病年龄多为525岁间 临床表现类似DMD，但进展缓慢； 多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。 血清CPK及LDH也可显著增高 病程可达25年以上。,55,PPT学习交流,2.面肩肱型肌营养不良症： 常染色体显性遗传。 基因定位：常染色体4q35 临床表现： 青春期多见，男女均可罹患 以面、肩胛带及上臂肌群受累为主，胸大肌可受累，下肢受累较轻（斧头脸），通常不伴心肌损害 进展缓慢，生命年限接近正常 EMG、肌活检：肌源性损害，血清酶正常或轻度增高，心电图正常。,56,PPT学习交流,3.肢带型肌营养不良症（Erb型） 常染色体显性或隐

18、性遗传 基因位点在15号染色体 临床表现： 1020岁多见，男女均可患病 首发骨盆肌萎缩、下肢近端无力明显、肩胛带肌萎缩，腱反射减弱或消失 进展缓慢，预后较假大型好 EMG、肌活检：肌源性损害，血清酶显著，心电图正常。,57,PPT学习交流,诊断及鉴别诊断 根据临床表现，遗传形式（包括基因、Dys检 测）、肌电图、肌活检、血清肌酶作诊断。 鉴别： 1.少年型近端脊肌萎缩症 2.慢性多发性肌炎 3.肌萎缩侧索硬化 4.重症肌无力,58,PPT学习交流,治疗 无特效 1.支持治疗：免过劳及感染 2.药物治疗：ATP、肌苷、肌生、苯丙酸诺龙等。 别嘌呤醇 强的松（小量） 3.基因治疗,59,PPT学习交流,预防 主要防止病儿出生。 1.检出携带者： 家族分析 生化测定 肌肉活检 分子生物学方法 2.产前诊断：对基因携带者进行产前基因检测DMD,60,PPT学习交流,自学内容,强直性肌营养不良 先天性肌强直 线粒体肌病及线粒体脑肌病,61,PPT学习交流,病例讨论,男性，10岁，行走无力、上楼困难3年，症状进行性加重 （1）、下一步检查 （3）、