肝硬化难治性腹水的规范化治疗.ppt

1、肝硬化顽固性腹水的规范化治疗。腹水是肝硬化从代偿变为失代偿的重要标志。难治性腹水是肝硬化失代偿早期至中期至晚期的重要表现。它约占肝硬化腹水的5%，这是临床治疗中的一个棘手问题。腹水由肝硬化引起，其他原因包括恶性肿瘤(10)、心功能不全(3)、结核(2)、胰腺炎(1)等。肿瘤10%，结核2%，其他原因9%，胰腺腹水1%，肝硬化腹水75%，心力衰竭3%，明确意义上，对利尿剂有耐药性，即利尿剂以高剂量(螺内酯400mg/d，速尿160mg/d)使用4天，如果出现下列情况之一，可确定诊断。体重未减轻或略有下降(0.2公斤/天)，尿钠排泄量为50毫摩尔/天。利尿剂有明显的并发症：肝性脑病、稀释性低钠血症

2、和血清肌酐含量为180毫克/升(2毫克/分升)。进行大量腹部穿刺后，腹水在4周内迅速积聚。50%的患者在6个月内死亡，75%的患者在1年内死亡。在鉴别诊断中，对利尿剂的敏感性可在大量腹水引流(46L)、肾静脉回流和全身血流动力学改善后恢复；但难治性腹水不是。门静脉高压相关和无关腹水的血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)对于门静脉高压腹水为11 g/L。SAAG11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率为97%。血清和腹水应同时取样。当血清白蛋白浓度低于20克/升或检测不准确时，会影响判断结果。胶体-静水压力平衡的变化使血管中的液体流入腹膜腔，导致血管充盈不足。由于血管充盈不足，血浆肾素、醛固酮和交感

3、神经系统被激活，导致肾钠潴留。根据溢出理论，肾性钠潴留是一种原发性改变，它导致血管容积增大，因此过多的液体流入腹腔形成腹水。根据外周动脉扩张理论，内脏动脉在一氧化氮的作用下扩张，血容量相对不足，其次是水和钠潴留。渗漏和渗出物的鉴别、渗漏和渗出物的鉴别、治疗原则，肝硬化腹水的治疗，不能输得太慢，不能输得太狠，太慢很难奏效，可能会把腹水判断为难治，太狠会导致许多并发症，加重病情。根据病情轻重缓急，循序渐进，有针对性，顺势疗法，从而达到最满意的疗效，将可能出现的并发症减少到最低限度。一般先按常规标准治疗(张力性腹水除外)，无效时再考虑二线和三线治疗方法。常规标准治疗(一线治疗)、卧床休息、原肝病治疗

4、、钠限制、水限制、利尿剂治疗、纠正有效血容量不足、自体腹水回输、抗门脉高压治疗促进利尿、卧床休息、直立位可激活钠潴留系统，不利于肾脏灌注和钠排泄。卧位可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的活性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排泄，增强对利尿剂的敏感性，并有助于清除腹水。建议病人卧床休息。原发性肝病的治疗、肝硬化腹水的严重程度及其治疗依从性与原发性肝病的进展、肝功能失代偿的程度及并发症的发生密切相关。因此，有必要重视肝病的原始治疗。尽量排除病因和相关因素。那些由酒精引起的人需要彻底戒掉；如果HBV继续复制，可以使用核苷类抗病毒药物；其他疾病，如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、PBC

5、病等。可以根据相关因素进行适当处理。原治疗肝病，改善肝功能，加强支持疗法，促进肝细胞再生，恢复肝脏储备和解毒功能为尽量避免使用含钠的药物。水有限，肝硬化患者由于肾脏游离水清除障碍，也称为水不耐受，常伴有水潴留，导致稀释性低钠血症。难治性腹水水耐受不良的原因是：抗利尿激素(ADH)增加，收集管吸收大量游离水；肾小球滤过率(GFR)降低，滤液中的水在近曲小管中与钠一起被吸收，但很少到达收集管。一般来说，没有必要限制肝硬化和腹水患者的饮水量。然而，如果血清钠含量为120毫摩尔/升，或患者在限制钠摄入和应用利尿剂后体重仍在增加，则应适当控制水的摄入量，每日摄入量应控制在500700毫升。利尿剂治疗，由

6、于顽固性腹水患者对利尿剂产生了耐药性，或因其并发症而无法耐受，利尿剂不再是主要的治疗手段。研究表明，托拉塞米，一种新的袢利尿剂，对对呋塞米和螺内酯无反应的患者有很强的利尿作用，因此可以尝试。纠正有效血容量不足、有效血容量不足或肾灌注不足是顽固性腹水的重要原因。对于明显低蛋白血症的患者，可以静脉输注白蛋白、血浆或右旋糖酐来提高血浆的渗透浓度，这样不仅可以促进腹水的吸收，还可以扩大循环血容量，增加肾脏灌注，促进利尿，增加尿钠的排泄。我们必须注意静脉滴注的速度和总量控制，因为快速或大量输注白蛋白会使血容量增加过快或过多，并导致门静脉压力显著增加，从而构成诱发食管静脉曲张出血的风险。对于有大量利尿史的

7、患者，应注意因过度利尿而导致的血容量减少(每天减少体重0.5公斤)，血浆白蛋白因血液浓度而不是很低，但已出现肾灌注不足，利尿效果下降。自体腹水回输、自体腹水静脉回输、直接回输、自体腹水浓缩腹腔回输、自体腹水静脉回输，自体腹水中的蛋白质替代外源性胶体溶液以扩大不足的有效血浆量。早期采用直接回输法，即使用简单的无菌装置进行直接回输。每次输入量为5002500毫升，或根据手术前24小时尿量计算总液量为500毫升。输注速率为2毫升/分钟。输注时加入地塞米松5mg，同时使用速尿。腹水被浓缩并再次静脉注射。腹水用超滤器或人工肾透析器浓缩，水、电解质和小分子物质(尿素、肌酐等)浓缩。)滤出，保留腹水蛋白。腹

8、水可以浓缩几次，十次以上或几十次。浓缩回输能清除体内大量的水和钠盐，补充有效血浆量，增加肾脏灌注和肾小球滤过率，促进腹水消退。这种方法短期效果好，但长期效果不理想。不良反应包括发热、感染、消化道出血、心力衰竭、肺水肿、电解质紊乱等。不应使用感染性腹水和阳性鲎试验。将自体腹水浓缩回注腹腔，将患者腹腔内的腹水导出，超滤浓缩后回注腹腔，形成封闭的腹腔回注，也可达到静脉回注的效果。操作简单、安全可靠，内源性蛋白不丢失，剩余腹水中调理素活性增加，可避免静脉回输的不良反应和并发症。可用于癌性、血性和感染性腹水。然而，这种方法长期没有发展起来，其长期效果还不确定，需要进一步研究。据北京军区总医院肝病研究所胡

9、介绍，对311例顽固性腹水患者进行了921次腹水超滤浓缩回输治疗。总有效率为69.7%。治疗后59例出现发热，肝性脑病抗门脉高压治疗可促进利尿，普萘洛尔对肾功能无影响，而有机硝酸盐不能促进利尿降低动脉压。反射性肾血管收缩可加重腹水，ACEI和哌唑嗪可降低动脉压，并使肾功能恶化。抗门静脉高压治疗可以促进利尿。生长抑素及其类似物奥曲肽对腹水和肾功能的影响尚未确定。加压素类似物可降低晚期肝硬化患者的门静脉压力，增加动脉压，改善肾功能。例如，特利加压素可明显增加顽固性腹水尿量。然而，一些学者认为，这些药物可减少肝脏血流量，促进肝脏损伤。因此，采取谨慎的态度是明智的。非常规标准治疗(二线和三线治疗)、经

10、颈静脉肝内门静脉支架分流术的治疗性大规模腹腔抽吸腹水(LVP)肝移植(TIPS)、腹腔-颈内静脉分流术(PVS)、治疗性大规模腹腔抽吸腹水(LVP)，LVP是肝硬化腹水的治疗方法之一。它起源于古希腊，一直使用到20世纪40年代。然而，自从利尿剂问世以来，它已经逐渐取代了它的应用，而LVP从此也逐渐变得沉默。主要原因是LVP可引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能性肾功能衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。自20世纪80年代以来，LVP的应用有所复苏，并开展了进一步的临床研究和再评价。腹水每次重复释放46L。大量穿刺引流(5L)后，建议立即静脉输注白蛋白68g/L腹水。如果溶液为5L，则无需输注白

11、蛋白。肝移植，现在是晚期肝硬化的标准治疗方法，在发达国家有70%的5年生存率。LVP治疗难治性腹水虽然有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，不能解决晚期肝硬化的储备功能和病理变化。它属于姑息疗法。腹水再聚集和其他伴随的并发症，如稀释性低钠血症、肝肾综合征和自发性腹膜炎可能随时发生。因此，在长期反复的LVP治疗过程中，患者应争取将肝移植作为第一线治疗。肝移植从准备到实施大约需要1218个月。难治性腹水的6个月存活率为50，12个月存活率为25。根据这一计算，患者接受肝移植的概率只有14，因此建议尽早做出选择，不要拖延。经颈静脉肝内门腔内支架分流术(TIPS)是20世纪80年代后期发展起来的一种介入放

12、射学技术，主要用于治疗门静脉高压症的并发症，最初用于治疗由门静脉高压症引起的复发性消化道大出血，然后在20世纪90年代用于治疗顽固性腹水。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种门静脉高压减压手术，类似于侧对侧门体分流术。早期研究的结果令人鼓舞。当用于治疗顽固性腹水时，74%显示完全反应，18%显示部分反应。然而，TIPS术后可能引起肝脏缺血、坏死等并发症，死亡率高于LVP。25%的患者有肝性脑病，50%的患者术后有狭窄或闭塞。最近的学者认为TIPS是一种很有前途的难治性腹水的治疗方法，但是需要一项多中心随机对照研究来确定TIPS在难治性腹水治疗中的地位。禁忌症：右心衰竭、肺动脉高压、器质性肾

13、功能衰竭和肝功能衰竭患者血清胆红素明显升高。腹腔-颈内静脉分流术(PVS)是20世纪70年代中期发展起来的一种治疗顽固性腹水的新技术，由LeVeen首创，随后由丹佛改进。带单向阀的硅胶管(Leveen管)一端插入腹腔腹水，另一端沿腹部和胸部皮下插入颈内静脉。吸气时，单向阀打开，腹水流入体循环，呼气时，单向阀关闭。腹水从导管的侧孔吸入，通过导管和单向阀流入颈内静脉，而不是流回腹腔。腹腔-颈内静脉分流术后，可使腹水迅速消退自20世纪80年代以来，进一步的研究表明，这种方法不能提高生存期，中位生存期为11个月，并且容易发生许多严重并发症：导管堵塞、感染(败血症、自发性腹膜炎)、DIC等并发症。鉴于上

14、述严重的并发症，弊大于利，因此肺静脉异位引流目前仅限于不能接受肝移植、LVP和TIPS治疗的患者。对于难治性腹水的治疗程序，首先应明确难治性腹水的诊断是否有效。利尿剂的用量是否足够？钠和水的限量是否符合要求，基本肝病是否得到适当治疗？否则，我们应实施这些治疗措施，纠正影响利尿的因素，并对患者进行重新评估。为了缓解病情和减少并发症，LVP是首选。腹水每次给药46L，每两周一次，并加入白蛋白68g/L腹水。在LVP治疗过程中，应积极做好肝移植准备，这是提高难治性腹水存活时间的唯一措施，应尽快实施。当难以实施肝移植时，可以考虑TIPS，肝移植是治疗难治性腹水的一种有前途的措施，需要进一步证实。当肝移

15、植和TIPS不能进行时，最终可以选择肺静脉。这种方法不能提高患者的生存时间，且有许多并发症，所以我们应该权衡利弊，谨慎从事。中医治疗肝硬化腹水属于中医“消肿”范畴。是“风、痨、腹、膈”四大顽症之一。其病机为肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞血瘀，水饮结合于腹。大多数疾病始于肝脾，从肝脾郁结至水湿郁结，导致血瘀，可影响肾脏，肾精衰弱，肾阳虚，脾肾阳虚，水湿成饮。肝郁化热，久伤阴，肾阳不足，久伤真阴，可见肝肾阴虚。目前，中医对肝硬化难治性腹水仍缺乏明确的认识，但从疾病发展的角度来看，现代医学认为肝硬化难治性腹水应是一种长期腹胀的严重疾病。分类治疗，(肝郁气滞证疏肝理气柴胡疏肝汤加减水湿内阻证运脾石化，李奇兴石水脾阴加减湿热蕴结证清热利湿，宫夏诸水中门消丸合茵陈蒿汤加减，分类治疗，肝肾阴虚证滋补肝肾、 活血化瘀关彝汤合葛夏逐瘀汤加减、脾肾阳虚证温脾肾附子理中丸合乌灵散瘀血阻络证活血化瘀软坚葛夏逐瘀汤加减、利尿消肿药、茯苓利尿消肿、渗湿、健脾宁心、猪苓利尿消肿、泽泻利尿消肿、渗湿、 薏苡仁利尿消肿，渗湿健脾，健脾清热化脓，去血化脓，消肿解毒，车前草利尿通淋，渗湿止泻，明目化痰，冬瓜皮利尿剂消肿，玉米须利尿剂消肿，黄葫芦利尿剂消肿，泽漆利尿剂消肿，化痰止咳，