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文档简介

1、第六节 腹 痛,田志军,中医内科学脾胃系病证,概述,一、定义 腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上 部位发生疼痛为主症的病证。,二、历史沿革,(一)病名 内经最早提出腹痛的病名。 素问气交变大论说:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病 腹痛。” (二)辨证论治 金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治对腹痛的辨证论治作了较为全 面的论述, 对脾胃虚寒、水湿内停证及寒邪攻冲证分别提出用附子 粳米汤及大建中汤治疗等,开创了腹痛证治先河。 血证论中曰: “血家腹痛,多是瘀血,另详瘀血门。然有气痛 者,以失血之人,气先不和宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、 天台乌药治之。”对腹痛辨治提出新的创见。,三、范围,1、腹痛是临床

2、上极为常见的一个症状,内科腹痛常见于西医学 的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、 肠粘连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、 肠道寄生虫等,以腹痛为主要表现者,均可参照本节内容辨 证施治。 2、凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛 应参考相关科目及本书有关章节。,病因病机,一、病因 1外感时邪 2饮食不节 3情志失调 4阳气素虚,外感实邪,寒凝 热结,情志因素,气滞(血瘀),饮食不节,食积 湿热,病邪结于腹,阳虚脏寒,脏腑失温 脉络失养,腹部脏腑经络受病,经脉痹阻 气机淤滞,不通则痛,腹部经络不得舒展,腹 痛,二、病机,1、腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠

3、、膀胱等脏腑,并为足三阴、 足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处,外邪、饮 食情志等病因,皆可导致相关脏腑功能失调,使气血郁滞, 脉络痹阻,不通则痛。 2、本病的基本病机为脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻, “不痛则痛”,或脏腑经脉失养,不荣而痛。,3、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质 不外寒、热、虚、实四端。,三、病因病机小结,诊查要点,、诊断依据 1、凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。 2、注意与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状。 3、根据性别、年龄、婚况,与饮食、情志、受凉等关系,起病经过,其它伴发症状,鉴别何腑受病,明确病理性质

4、 。,二、病证鉴别,1、胃痛与腹痛,2腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状,3腹痛与外科、妇科腹痛,三、相关检查,1、血常规中白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高,提示 有感染存在; 2、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在; 3、电子胃镜、肠镜,腹腔镜,消化道钡餐,B超,腹部X线(全消 化道钡餐、腹部平片、腹部透视等)等有助于明确病变部位和 性质; 4、必要时可行腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性 病变; 5、胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。,辨证论治,一、辨证要点 l辨腹痛性质 寒痛:腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急 痛,遇冷痛剧,得热则减; 热痛:痛在脐腹

5、,痛处有热感,时轻时重,得凉 痛减者; 气滞:腹痛时轻时重,痛处不定,攻冲作痛,嗳 气或矢气则胀痛减轻; 血瘀:少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒 按,经常夜间加剧; 伤食:因饮食不慎,脘腹胀痛,嗳气频作,嗳后稍舒,痛 甚欲便,便后痛减; 暴痛多实,伴腹胀,呕逆,拒按等; 久痛多虚,痛势绵绵,喜揉喜按。,2辨腹痛部位 胁腹、少腹痛多属肝经病证; 脐以上大腹疼痛,多为脾胃病证; 脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。,二、治疗原则 1、 治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血, 确立相应治法。 2、在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。属实证者,重在 祛邪疏导;对虚痛,应温中补

6、虚,益气养血,不可滥施攻下。 3、对于久痛入络,绵绵不愈之腹痛,可采取辛润活血通络之法。,三、证治分类 l寒邪内阻证 主证:腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷; 兼证:小便清长,大便清稀或秘结; 舌脉:舌质淡,苔白腻,脉沉紧。 证机概要:寒邪凝滞,中阳被遏,脉络痹阻。 治法:散寒温里,理气止痛。 方药:良附丸合正气天香散加减。,2湿热壅滞证 主证:腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结或溏滞不爽,潮热汗出; 兼证:小便短黄; 舌脉:舌质红苔黄燥或黄腻,脉滑数。 证机概要:湿热内结,气机壅滞,腑气不通。 治法:泄热通腑,行气导滞。 方药:大承气汤加减。,3饮食积滞证 主证:脘腹胀满,疼痛拒按

7、,嗳腐吞酸,恶食呕恶,痛而欲泻, 泻后痛减; 兼证:或大便秘结; 舌脉:舌苔厚腻,脉滑。 证机概要:食滞内停,运化失司,胃肠不和。 治法:消食导滞,理气止痛。 方药:枳实导滞丸加减。,4肝郁气滞证 主证:腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作 时止; 兼证:得嗳气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧; 舌脉:舌质红,苔薄白,脉弦。 证机概要:肝气郁结,气机不畅,疏泄失司。 治法:疏肝解郁,理气止痛。 方药:柴胡疏肝散加减。,5瘀血内停证 主证: 腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈; 舌脉:舌质紫黯,脉细涩。 证机概要:瘀血内停,气机阻滞,脉络不通。 治法:活血化瘀,和络止痛。 方药:少腹逐

8、瘀汤加减。,6,中虚脏寒证 主证:腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,形寒肢冷,神疲乏 力,气短懒言; 兼证:胃纳不佳,面色无华,大便溏薄; 舌脉:舌质淡,苔薄白,脉沉细。 证机概要:中阳不振,气血不足,失于温养。 治法:温中补虚,缓急止痛。 方药:小建中汤加减。,寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表,附:人身背为阳,腹为阴,故腹痛证多偏于寒。从部位来分,上腹部即中脘属太阴,脐腹属少阴,左右为少腹属厥阴,脐下为小腹属冲任奇经,一般多根据这部位结合病因和证状作出诊断。除上腹痛已详胃脘痛外,兹分脐腹、少腹、小腹叙述如下: , (一)脐腹痛 脐腹虽属少阴,一般仍包括太阴及大、小肠。痛时多在脐腹周围,喜手按

9、或温罨,伴见肠鸣,自利,饮食少味,消化迟钝,舌苔白腻等。这类腹痛,暴痛多由受寒或啖生冷引起,痛无休止;久痛则为脾肾虚寒,时轻时重。前者宜散寒和中法,用排气饮(藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻),寒重加肉桂,亦可用天台乌药散(乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆),但巴豆当慎用;后者用理中汤(党参、白术、炮姜、甘草),寒重者加附子。虫积痛亦多见于脐腹,其特征为时痛时止,痛时剧烈难忍,痛过又饮食如常,兼有形瘦和面色萎黄等证状。治疗有直接杀虫法,,用化虫丸(鹤虱、苦楝根、槟榔、芜荑、使君子、枯矾);安虫法,用乌梅丸,(乌梅、细辛、桂枝、人参、黄连、黄柏、附子、干姜、川椒

10、、当归)。 (二)少腹痛 少腹属厥阴,病以肝气为多,痛时的特征均兼作胀,或牵及胁肋,得矢气轻减,治以疏肝理气法,用金铃子散(金铃子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒气滞作痛者,兼有肢冷,脉细,或吐清水酸水,用当归四逆汤(当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣)。若痛时下控睾丸亦痛,或多立即觉少腹胀痛,须防疝气,用济生橘核丸(橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通)加减,散寒理气之中兼有软坚作用。,(三)小腹痛 小腹属冲任二脉,小腹痛以妇科痛经病最为常见。痛经可分三个类型:一为经前痛,经前三、四天或七、几天内,先觉少腹胀痛,重的胁部和乳房亦胀,经将来时小腹亦痛剧,经行便

11、逐渐消失;二为经行痛,经来时小腹急痛,经血涩少不利,逐渐量多,痛亦渐减,至经净痛始消失,三为经后痛,经前经行均无腹痛,经行二、三天后量渐多,或七、八天淋沥不断,开始小腹绵绵作痛,兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。痛经的腹痛,主要部位都在小腹,前二种属气滞、寒阻,瘀血内结,治宜调经饮(当归、香附、青皮、山楂,牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、当归、川芎,乳香、没药、蒲黄、肉桂)加减,其他如柴胡、乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药,均可适当加入。后者属气血两亏,不能固摄,宜胶艾四物汤(阿胶艾叶、熟地,白芍、当归,川芎、甘草)加黄芪、党参益气,亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。,(按) 腹

12、痛证从部位、原因、证状等方面综合来看,可以找出一般规律,即:少腹痛多气属肝,脐腹痛多寒属脾肾和大小肠,小腹痛多淤血属冲任二脉。因而有几个基本处方:气痛用疏肝理气法,当归、白芍,青皮、香附、延胡、金铃子;寒痛虚证用温运脾肾法,白术、附于、干姜、甘草,实证用疏肠散寒法,乌药、木香、砂仁、陈皮;瘀血腹痛用活血祛瘀法,当归、川芎、赤芍、红花、泽兰、延胡。当然这不是绝对的,并且应考虑其他病因,适当地结合。例如气痛有寒可加肉桂,经前痛可加茺蔚子;瘀痛挟寒可加艾叶,挟气可加香附;寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛热证,多见于伤寒、温病邪传中焦,大便秘结,很少单独出现。我尝治一中年患者,腹痛时缓时急,自觉内热甚重,但

13、无烦渴现象,大便干燥,隔日一行,脉滑有力。因忆朱丹溪曾说:“腹中常觉有热而痛,此为积热,宜调胃承气汤”即用炒大黄钱半,生甘草一钱,玄明粉一钱冲,加入木香八分,黄连五分调气清热。,连服三剂,腑行甚畅,痛随消失。这种腹痛,实际上由大便不畅引起,不能作为热痛。 又治一患者腹痛绕脐,史较长,痛不剧烈,食少作胀,认为脾肾阳虚,投桂附八味和理中一类。我诊其脉沉弦有力,舌苔白滑。询之无形寒怕冷,除大便窘迫,挟有粘沫,下时不爽外,亦无其他痛苦。因此诊断为小肠受寒,传化失职,当温通火腑。处方:肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔。两剂后腹痛反剧,肠呜,泻下粘秽粪便甚多,遂获痊愈。 脐腹痛中有腹部凹凸有形,拒

14、按手不能近,甚则蜷卧汗出,手足厥冷,金匮要略称为“寒疝”,用大乌头煎(乌头、蜜)。乌头辛热有毒,多服能使如醉状。我用大建中汤(川椒、干姜、人参)和椒桂汤(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮)加减,效果亦佳。,一女性患者,三十八岁,每日早起面部浮肿,冬季更明显,月经后亦较甚。经来每月超前,色紫挟块,量或多或少,多时较为舒畅,少则反觉头晕,浑身不适。经行净后有四、五天腹痛,兼下坠感,腰连两下肢亦酸痛乏力,手足冰冷不温,脉象沉细。患者就诊的目的主要为经后痛。据述痛时气力毫无,最为难受。我从证状分析,肝肾虚寒,冲任亏损,中气亦不能提挈。虽然经来色紫挟块,亦由血海虚寒所致,不同于瘀热。处方用熟地、附子、仙灵脾、艾叶、阿胶、藏红花、黄芪、白术、桂枝、白芍、茯苓。先服十剂,无不良反应;再服十剂,经行量多,色转红,净后腹痛轻减,仍有下坠感,原方

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