第八章 损伤病人的护理.ppt

1、第三节 烧伤病人的护理,重点难点,重点：烧伤病人的身体状况、护理措施。 难点：烧伤补液的护理 apply to all the other slides.,工作情景与任务,导入情景： 工人小李，下夜班后在宿舍使用“热得快”烧水，因过于疲劳而熟睡，致使壶水烧干引发火灾而被烧伤，被工友紧急送至医院。入院时小李烦躁不安，不停喊疼，并要求喝水。查体：T 37.1，P 108次/分，R 22次/分，BP 80/60mmHg，双上肢、胸腹部及右侧大腿前面可见大小不一的水疱，部分疱皮脱落，创面发红肿胀。医嘱：平衡盐溶液1000ml，静脉滴入,立即；留置尿管，立即。 工作任务： 1正确对小李进行护理评估并提出

2、主要的护理诊断。 2密切观察小李的神志、生命体征及尿量的变化。 3配合医生迅速对小李进行抗休克护理。,护理评估,（一）健康史 了解病人烧伤的病因，受伤的时间及部位以及伤后处理方式。 烧伤的高危人群：小儿、老人、孕妇以及偏瘫、癫痫、高血压、梅尼埃病等。 烧伤的常见社会、环境因素：消防措施和意识薄弱的某些厂矿、营业场所是重大火灾的多发地。,护理评估,（二）身体状况 1烧伤程度估计 取决于烧伤面积和深度。 （1）面积估计： 新九分法 手掌法,护理评估,护理评估,（2）深度估计：三度四分法,度（红斑）,浅度（水疱）,度（焦痂）,深度（水疱）,护理评估,护理评估,（3）烧伤程度判断 大面积烧伤：成人度烧

3、伤面积15，小儿10。,护理评估,2病程分期估计 （1）休克期：主要发生在伤后48小时内。 低血容量性休克。 烧伤早期的死亡原因。 （2）感染期：感染是烧伤病人主要死因。 （3）修复期： （4）康复期：,护理评估,3特殊部位的烧伤 （1）吸入性烧伤：口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激症状，咳炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部啰音等。易发生窒息或肺部感染。 （2）头面颈部烧伤： 常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤。 肿胀明显。 易发生呼吸困难、休克和脑水肿。 伤后容易发生感染。,护理评估,（三）心理-社会状况 （四）辅助检查 血常规，肾功，X线摄片等 （五）处理原则 1处理创面：清创、包扎疗法或暴露疗法、度

4、烧伤的去痂和植皮等。 2防治休克：及早采用液体疗法。 3防治感染,常见护理诊断/问题,1急性疼痛 2体液不足 3皮肤完整性受损 4营养失调：低于机体需要量 5潜在并发症：低血容量性休克、感染、应激性溃疡等。,护理措施,（一）现场急救护理 1迅速消除致伤因素 2抢救生命 3防治休克 4保护创面 5转送病人,护理措施,（二）一般护理 保持呼吸道通畅，吸氧；发热者给予降温处理；其他基础护理。 （三）病情观察 1观察全身情况： 神志及生命体征变化 监测测尿量及中心静脉压 2观察创面情况： 每日评估烧伤面积及深度，有无感染,护理措施,（四）治疗配合 1补液的护理：轻度烧伤，口服烧伤饮料；中度以上烧伤，及

5、时补液。 （1）补液量估计： 公式：第1个24h补液量（ml）体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+ 日需量2000ml 成人每公斤体重每1%烧伤面积补1.5ml，儿童1.8 ml、婴儿2.0 ml。 生理需要量：儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg。 电解质溶液和胶体溶液的比例一般为21，特重度烧伤为11。,护理措施,（2）液体的种类与安排： 电解质溶液首选平衡盐溶液；胶体液首选血浆；生理需要量用5%10%的葡萄糖液。 首个8小时内输入补液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内均匀输入。 （3）调节输液量和速度的指标： 尿量：成人应维持在3050ml/h。 其他指标，如血压、脉

6、搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。,护理措施,2创面的护理 （1）初期创面清创： 顺序：按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序。 处理水疱： 完整小水疱予以保留;大 疱者抽液;已脱落及深度 创面疱皮予以去除。,护理措施,（2）包扎疗法的护理： 适应证：四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤 护理要点： 指（趾）外露、分开包扎 松紧适宜，注意末梢循环 抬高患肢 保持敷料清洁干燥 注意创面是否有感染,护理措施,（3）暴露疗法的护理 病房条件：室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。恒定的温、湿度：要求室温保持在3032，相对湿度以40左右为宜。便于抢救治疗。 护理要点：

7、保持床单清洁干燥。促进创面干燥、结痂。保护创面：伤肢悬吊，必要时睡翻身床。 （4）去痂和植皮的护理 （5）感染创面的处理：湿敷、浸浴等。,护理措施,暴露疗法,护理措施,（6）特殊部位烧伤护理 1）吸入性烧伤：床旁应备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。保持呼吸道通畅。吸氧。观察并积极预防肺部感染。 2）头面颈部烧伤：多采用暴露疗法，保持清洁，避免受压。 3）会阴部烧伤：暴露疗法，留置尿管，大便后冲洗肛周，保持干燥。,护理措施,3防治感染的护理 （1）遵医嘱应用抗生素 （2）做好消毒隔离工作 4改善营养状况 （五）心理护理 （六）健康指导 创面避免接触刺激性大的肥皂和过热的水，涂擦润肤剂，

8、穿纯棉内衣，避免太阳曝晒。指导病人进行正确的功能锻炼。,总 结,烧伤以热力烧伤多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后，因大量液体渗出，易导致低血容量休克；烧伤使皮肤屏障作用破坏，机体抵抗力降低，易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估，并做好液体疗法的护理及创面护理，是病人平安度过休克期和感染期。对康复期患者进行正确的健康指导，最大限度改善功能。,概 述,冻伤是由于低温寒冷侵袭所引起的损伤。 分类： 非冻结性冻伤，由10以下至冰点以上的低温、潮湿所致，如冻疮。 冻结性冻伤，由冰点以下的低温所造成，分为： 局部冻伤（又称冻伤） 全身冻伤（又称冻僵）,护理评估,（一）健康史 寒冷是导致冻伤的主要因素

9、 冻疮在我国多发生于冬季和早春，长江流域比北方更多见。 冻伤大多发生于意外事故。,护理评估,（二）身体状况 1.冻疮 好发部位：鼻尖、耳廓、手指、脚趾等身体末梢部位。 表现：局部红肿、发痒，病情较重时可发生水疱，去疱皮后创面发红、有渗液，并发感染后形成溃疡。,护理评估,2.局部冻伤 分4度。 度冻伤：局部红肿，有发热、痒、刺痛。 度冻伤：局部红肿明显，水疱，自觉疼痛,护理评估,度冻伤损：创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围肿痛，可有血性水疱。 度冻伤：局部表现类似于度冻伤，伤处坏死，易并发感染形成湿性坏疽。 3.全身冻伤,护理评估,（三）心理-社会状况 （四）处理原则 1. 冻疮：局部涂冻疮膏

10、，每日温敷数次。有糜烂或溃疡者可用含有抗生素的软膏。 2. 冻伤：迅速脱离低温环境，继而进行局部或全身温水快速复温。防治休克，抗感染，切除坏死组织，并发湿性坏疽时常需截肢。,护理措施,（一）急救和复温 迅速脱离低温环境，用4042恒温温水浸泡伤肢或全身，时间一般为2030分钟，切忌火烤、雪搓或拍打。 若呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏。,护理措施,（二）一般护理 注意保暖。三高饮食，复温前不可饮酒。复温后保持肢体干燥。 （三）病情观察 急救和复温过程中：观察生命体征和尿量，警惕休克和急性肾衰竭。 复温后：观察冻伤局部变化，有无坏死、感染，有无并发症出现。,护理措施,（四）治疗配合 1.局部疗法护

11、理 度冻伤保持创面的清洁干燥即可。 度冻伤未感染创面，消毒后保暖包扎，较大水疱抽出疱液后包扎。创面破溃感染者，按换药原则处理。 度和度冻伤创面采用暴露疗法，保持清洁干燥，待坏死组织与健康组织界限清楚后予以切除。,护理措施,2.全身治疗的护理 （1）复温护理： 轻度病人在室温下加盖被服保暖即可； 冻伤较重者可用4042恒温温水浸泡局部或全身，使体温在1530分钟内恢复到接近正常。 全身性冻僵浸泡复温至肛温32左右即可停止。 （2）防治并发症 （3）防治感染,护理措施,（五）心理护理 （六）健康指导 1.宣传防冻的基本知识：在低温环境中注意外露部位的保暖。平时应加强耐寒锻炼，如冬季在冷空气中适度运

12、动，用冷水洗脸、洗手，做好皮肤按摩保健。 2.在寒冷环境中作业的人员，要做好防寒、防湿、防静。饮食应有足够的热量，做到热食、热饮，但不宜饮酒。工作时要适当运动，避免长时间静止不动。,一、犬咬伤,犬咬伤不但造成人体的机械性损伤，而且可将狂犬病毒传入人体。导致以神经系统受侵害为主和恐水为主要临床特征的急性传染性疾病，即狂犬病，又名恐水症。 狂犬病缺乏有效治疗手段，预后差，全世界每年约有3万人死于该病，犬咬伤是主要原因。,护理评估,（一）健康史 询问犬咬伤发生的时间、部位、伤后处理情况；狂犬病潜伏期一般10天到数月，平均3060天。 （二）身体状况 局部疼痛，可见伤口，伴出血、水肿。 若引发狂犬病，

13、在发病初起，伤口周围麻木、疼痛，渐扩散到整个肢体；继而出现发热、烦躁、全身乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。,犬咬伤后处理,1.尽快就近清洗伤口 （1）20%肥皂水或1%新洁尔灭彻底清洗。 （2）清水冲洗。 （3）2%3%碘酒或75%酒精局部消毒。 （4）伤口原则不缝合、不包扎、不涂膏药、不用粉剂以利伤口排毒。 2.到防疫站接收暴露后预防措施：注射狂犬疫苗。,护理措施,（一）一般护理 病室安静，避免光、声、风的刺激；专人护理，操作集中；狂躁病人应注意安全，必要时给予约束；注意隔离防护。 （二）病情观察 密切观察病人的生命体征、抽搐部位及发作次数

14、、呼吸与循环衰竭的进展，及时采取相应抢救措施。,护理措施,（三）治疗配合 1保持呼吸道通畅 2输液和营养支持 静脉补液，维持体液平衡。饮食选择易吞咽的半流食或软食，必要时鼻饲或静脉补充营养。 3预防感染 保持伤口敷料的清洁与干燥 遵医嘱使用抗菌药物并观察疗效 接触病人应穿隔离衣、带口罩和手套,护理措施,（四）心理护理 对待病人应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与护理，使病人有安全感，直至临终。 （五）健康指导 1. 对被允许圈养的犬，要定期进行疫苗注射。 2. 教育儿童不要养成接近、挑逗犬的习惯。 3. 若被犬咬伤，应尽早处理伤口并注射狂犬病疫苗，并常规注射破伤风抗毒素。,二、毒蛇咬伤,毒蛇咬伤是

15、我国南方农村和山区常见的生物性损伤。,概述,毒蛇与无毒蛇的区别： 毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被咬后留有大而深的牙痕。 无毒蛇头椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状。,概述,根据蛇毒性质可分为三类 神经毒素：可致呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。如金环蛇、银环蛇。 血液毒素：可致全身广泛性出血和溶血，甚至心力衰竭和肾衰竭，如竹叶青、五步蛇。 混合毒素：兼有神经毒、血液毒的作用，但常以一种毒素为主，如蝮蛇、眼镜蛇。,护理评估,（一）健康史 询问咬伤时间、部位、咬伤后的处理经过及蛇的形态，查看牙痕特点。 （二）身体状况 1神经毒素类毒蛇咬伤 咬后16小时可出现头晕

16、、视力模糊、眼睑下垂、言语不清、四肢麻木、吞咽困难，胸闷、呼吸困难，最后呼吸、循环衰竭。伤口局部表现轻微。 2血液毒素类毒蛇咬伤 全身出血现象。伤口局部剧痛，出血不止。,毒蛇咬伤 护理评估,（三）处理原则 1急救处理 （1）镇静：切勿惊慌奔跑 （2）环形缚扎：近心端510cm处 （3）伤口冲洗、排毒 2伤口处理 取胰蛋白酶20006000U加入0.05%普鲁卡因1020ml,封闭伤口外周或近侧。 用高渗盐水或15000高锰酸钾溶液湿敷。,毒蛇咬伤 护理评估,3全身治疗 （1）解毒治疗： 蛇药。 抗蛇毒血清，使用前必须做过敏试验，阳性者使用脱敏注射方法。 加快静脉输液，促使蛇毒从尿液排出。 （2）防治感染：使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染。 （3）重症病人的治疗：营养支持，维持体液平衡，保护重要脏器功能。,护理措施,（一）一般护理 卧床休息，不宜抬高肢体。多饮水。 （二）病情观察 生命体征