第五讲高血压的药物治疗

1、,第五讲 高血压的临床用药P212 antihypertensive drugs 一、血压形成及调节 二、高血压诊断、治疗、用药指征及用药目的 三、抗高血压的一线药（掌握） 四、 高血压治疗原则（熟悉） 五、抗高血压药应用注意（熟悉） 六、不同人群高血压的选择（熟悉） 七、复习思考题,一、形成动脉血压的基本因素及调节,小A的张力,心脏功能 回心血量,RAAS,心输出量,外周阻力,血量、血容量,交感N,1.交感神经阻滞药 1)中枢性抗高血压药 可乐定等。 2)神经节阻断药。 3)抗NA能神经末梢药 利血平、胍乙啶。 4)肾上腺素受体阻断药： (1)受体阻断药 普萘洛尔等。 (2)受体阻断药 哌唑

2、嗪等。 (3)和受体阻断药 拉贝洛尔。,4.影响血管紧张素形成和作用药 1)ACEI 2)ARBS 3) 醛固酮,3.利尿药 氢氯噻嗪等。,2.血管舒张药 1)直接舒张血管药 肼屈嗪，硝普钠。 2)钙通道阻断药 硝苯地平 3)钾通道开放药 米诺地尔,肾脏,二、高血压诊断、治疗、用药指征及用药目的 1、高血压诊断（1999WHO/ISH）P213 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压 （“轻度”） 140159 9099 亚组： 临界高血压 140149 9094 2级高血压 （“中度”） 160179 10010

3、9 3级高血压 （“重度”） 180 110 单纯收缩期 高血压 140 90,2、高血压类型 原发性高血压（95%）：病因不明，亦称高血压病 继发性高血压（5%）：某些疾病的一种表现,3、高血压并发症： 慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变) 急性并发症： 高血压危象： 高血压脑病：,血压骤然升高，并发高血压脑病，恶 心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达 31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等,高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿，急性颅内压增高而产生剧烈头痛（深部的胀痛、炸裂样痛），常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以

4、至生命体征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。多见于尿毒症和子痫等,4、高血压治疗方法、用药指征及用药目的 （1）高血压的治疗分非药物和药物治疗两类。 非药物治疗包括：,合理膳食:低盐饮食,补充钾、钙 适量有规律的有氧运动 减轻体重 戒烟限酒 保持心理平衡,（2）药物治疗的指征： 轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月，如仍不能达到满意的疗效，则开始药物治疗 中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物 治疗 单纯收缩期高血压（160mmHg、老年患者 (180mmHg) 应治疗 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非 药物治疗都是必要的,（3） 用药目的： 将血压降至理想水平135/8

5、5mmHg，有糖尿病者降至130/80mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件、降低病死率 #,三、常用的抗高血压药 1、 ACEI 2、 ARB 3、钙拮抗剂 4、 受体阻滞剂 5、 a1受体阻滞剂 6、利尿剂 #,利尿剂（呋噻米(Furosemide) 、噻嗪类、留钾利尿剂） 优点 降压作用温和、可靠、价廉物美，使用方便 能降低脑卒中、冠心病的发生率,机制 （1）早期：排钠利尿，循环血量减少而降压 （2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙 交换减少，胞内缺钙： 血管扩张。 降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。 诱导血管壁产生扩血管物（如激肽、PG等）,Na+,Ca2+,Na+,Ca2+

6、,应用 1、氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）最常用 轻中度高血压，尤其老人高血压或并发心衰 中、重度高血压，与其他抗高血压药联合用 主张小剂量使用6.25-12.5mg/d，对糖、脂代谢影响小 2、保钾利尿剂降压作用弱，不宜单独应用 3、袢利尿剂的利尿作用最强、最快，但降压作用并不比氢氯噻嗪 强，最易引起低血钾，故用于高血压危象或肾功能不良而对其 它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗,4、吲达帕胺（Indapamide）是一种具有扩血管和利尿作用的 高效、利尿降压药，它的作用时间较长，每日1次2.5mg即可，对糖、脂肪代谢无不良影响，可显著减轻微白蛋白尿，减轻左心室

7、肥厚，降压温和，疗效确切，是一种较为理想的利尿降压药 缺点 噻嗪类易致低血钾、高尿酸血症、高钙血症、高血糖和高血脂 。痛风、糖尿病、高血脂者、肾功不全禁用 #,受体阻滞剂 一代: 普萘洛尔(propranolol) 二代: 美托洛尔(Metoprolol) 阿替洛尔(Atenolol) 比索洛尔 (Bisoprolol) 三代: 拉贝洛尔（labetalol) 地来洛尔、塞利洛尔 卡维地洛(carvedilol） 优点 作用缓慢温和、可靠、价廉 、使用方便、 不易产生耐受性 能降低心血管事件的发生率和死亡率,机制,阻断1-R,阻断突触 前膜-R,正反馈- NA,血 压,外周,中枢 外周交感活性

8、,心肌-，CO,肾素,阻断-R 外周血管扩张,阿替洛尔；普萘洛尔+ 拉贝洛尔+,增加前列环素的合成 改变压力感受器的敏感性,应用 轻中度高血压，尤其交感亢进/心绞痛/心率快/ 肾素活性偏高的/心肌梗死者/中青年患者 对合并CHF的患者应与强心剂联合应用或慎用 伴有肝功能及CNS功能障碍者，选用水溶性好的 受体阻滞剂，如阿替洛尔 伴肾功能障碍者选用脂溶性好的受体阻滞剂如美托洛尔 对糖尿病患者可选用选择性1受体阻滞剂如阿 替洛尔、美托洛尔、卡维地洛,普萘洛尔（propranolol）又称心得安， 血药浓度个体差异大、适用于各型高血压、可作为抗高血压的首选药单独应用，尤适用于伴CO，肾素或心绞痛者,

9、阿替洛尔（atenolol） 选择性阻断1受体,血浆浓度的个体差异较小,可用于慢性气道阻塞的/心率快的高血压 拉贝洛尔（labetalol) 阻断-R-R， 扩张外周血管,心率减慢作用弱于普萘洛尔，可增加肾血流量。降压作用出现快，可用于危象,卡维地洛(carvedilol） 阻断1-R为拉贝洛尔的1/2，阻断-R作用为拉贝洛尔3-5倍，扩张外周血管,心率减慢作用弱，轻、中度高血压，伴有肾功不全/糖尿病者,缺点 禁忌症：严重心动过缓、支气管哮喘、高度房室传阻、慢性阻塞性肺病、严重心衰、周围血管病患者；胰岛素依赖性糖尿病慎用 #,钙拮抗剂 二氢吡啶类种类： 第一代 硝苯地平（Nifedipine）

10、 第二代 尼群地平(nitrendipine)、 尼卡地平(nicardipine)、 尼莫地平(nimodipine) 第三代：硝苯地平、非洛地平（Felodipine） 缓释剂、控释片）、 结构改造品 拉西地平（Lacidipine） 氨氯地平（Amlodipine） 非二氢吡啶类： 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem）,优点 对高血压的降压幅度大，正常血压者反应不明显 起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好 降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引 起血压反跳 对高血压合并冠心病、周围血管病的也有效 长期治疗可逆转左心室肥厚，防止动脉粥样硬化 新一

11、代的长效钙拮抗剂作用周期长，服药次数少 不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压 对血脂、血糖和电解质无不良影响,机制 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进 入血管平滑肌细胞，舒张周围血管和降低 外周阻力而发挥降压作用 维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起 显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌 力作用，适用于心率增快的高血压病人,应用 各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类 对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫或维拉帕米 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平,不良反应 面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过

12、缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类 #,ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors) 卡托普利captopril 福辛普利fosinopril 依拉普利 enalapril 贝那普利benazepril 优点 轻、中度降压，持久、无耐受性、停药不反跳 降压时不伴心率加快、水钠潴留（NA、醛固酮） 保护肾小管（扩张肾血管，增加肾血流） 逆转血管壁增厚、心肌肥厚 久用不影响脂代谢，减轻糖尿病肾病， 提高机体对胰岛素的敏感性 提高患者的生存质量，降低死亡率,ACEI,血浆RAAS-,组织RAAS-

13、,Ang,BK降解,NO,PGI2,防止心血管 病理性重构,初期降压,长期降压,消除自由基 降血脂,减轻并发症,醛固酮,NA,水钠,扩管,Ang,机制,应用 各型高血压，尤其有糖尿病和胰岛素抵抗、CHF、 左室肥厚、急性心肌梗死高血压患者首选 +利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重,各自的优势： 卡托普利：急性高血压和伴糖尿病者， 福辛普利、雷米普利：具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；,不良反应 首剂低血压（3%）：PO吸收快，F高，宜小量开始。 肾功能损伤： 咳嗽（5-20%）： 血管

14、神经性水肿：用药24小时出现，多发生在面、口腔、鼻 部与缓激肽增多有关。 5.低血糖： 特别是卡托普利增强对胰岛素的敏感性。 醛固酮减少 高血钾: 有个体差异，在肾功能障碍及同时服保钾利尿剂 者更多见。 妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸。亲脂性ACEI可经乳汁分泌。 含巯基的卡托普利导致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等,Ang减少,缓激肽增多,#,ARB(氯沙坦（Losartan）、缬沙坦（Valsartan）等） 优点 安全、显著，耐受性好 能完全阻断Ang- 长期使用能逆转左室肥厚、血管增生 对肾功影响ACEI 不抑制缓激肽的降解，无干咳、血管神经性水肿 机制 阻止Ang-与其受体的结合，从

15、而在受体水平阻断了Ang-的心血管效应，降低血压、长期使用能逆转左室肥厚、血管增生，产生 心、脑、肾保护作用,应用 轻、中度高血压病 对ACEI副作用不能耐受者 合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或动脉粥样硬化、血 脂异常的高血压患者 高血压合并肾脏病变，24小时尿蛋白1g 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者 高血压合并支气管肺疾患 缺点 低血压、肾功能不全、高血钾 #,a1受体阻滞剂（哌唑嗪prazosin、特拉唑嗪terazosin（高特灵）、多沙唑嗪doxazosin) 优点 降压显著 能降低血胆固醇、甘油三脂，提高HDL水平 轻度逆转左室肥大，发生心血管病的危险减少 改善胰岛素抵

16、抗 对糖代谢也无不利影响 机制 选择性阻断突触后膜a1受体，使阻力血管和容量血管都扩张,血压下降,应用 适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者 与利尿剂和阻滞剂合用协同降压，病人能很好耐受 缺点 头痛、头晕、心悸、无力等，但都较轻；可出现周围 性水肿和体重增加 明显的首剂现象，即体位性低血压。为防止体位性低 血压，剂量需小心调整，老年人应用尤需注意。首次 服药时常在睡前半量服用 目前尚无长期临床试验证明此类药物可降低高血压靶器 官的损害和死亡率 #,四、高血压治疗原则 1、有效治疗和长期治疗：将血压控制在140/90mmHg 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等 3、平稳降

17、压：宜采用每日晨给药法/选用长效制剂 4、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并发 症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个 体化 5、联合用药,5种有效的联合降压治疗方案： 利尿药+-受体阻断药 利尿药+ACEI或ARB 二氢吡啶类钙通道阻断药+ -受体阻断药 钙通道阻断药+ACEI -受体阻断药+1受体阻断药,据病情程度选药,药物个体化,剂量个体化：宜小量开始用药，达满意疗 效后维持。,个体化,据合并症选药,轻度： 非药物治疗+利尿药/-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 中度： 二联：利尿药+-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪 重

18、度： 二联基础上+胍乙啶/米诺地尔 顽固性 ACEI+利尿剂/受体阻滞剂/钙拮抗剂/受体阻滞剂 高血压： 硝普钠 高血压 危象： 二氮嗪/拉贝洛尔,据合并症选药 1、年龄： 青年高血压（60岁）对钙拮抗剂、利尿剂反应良 好，使用利尿剂时注意补钾。避免使用哌唑嗪等强效降 压药，以免引起体位性低血压 2、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、 受体阻滞 剂；ACEI可预防AMI的再次发生 3、并发心衰：利尿剂+ACEI，若用受体阻滞剂应+强 心苷,4、并发肾功不全： ACEI、ARB，用药初期有一过性肾功 不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用- 甲基多巴、利尿剂等 5、合并糖尿病、高血脂： a

19、1受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI为主选 6、心率： 心率快：选受体阻滞剂、维拉帕米 心率慢：肼屈嗪、 a1受体阻滞剂、 ACEI、硝苯地平 7、重度/顽固性高血压： ACEI+利尿剂； ACEI+利尿剂+ 受体阻滞剂或a1受体阻滞剂或-甲基多巴 8、合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂 #,五、高血压药物应用注意 1、以自我感觉来估计血压的高低。易延误治疗 2、治疗应持之以恒，切忌血压一降，立即停药 3、不宜再采用传统的服药方法。高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大，中午过后，血压会自行下降。这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风。每天清晨醒后1次性服药,4、降压不宜过快过低。

20、血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果 5、不根据具体情况，一味追求血压达到正常水平 6：单纯依赖降压药，不做综合性的治疗。注意劳逸结合，饮食宜少盐，适当参加文体活动，避免情绪激动，保证充足睡眠，肥胖者应减轻体重等 7、不轻易更换方案，需更换时，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是受体阻滞剂,不同人群高血压的药物选择,不同人群高血压的药物选择1.老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素,收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，老年大动脉硬化,僵硬,膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，

21、致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大,大动脉僵硬与高血压,弗雷明翰及其它研究表明,在所有成年组中,随龄增加平均收缩压持续升高;而平均舒张压直到50岁才升高,50-60岁达到稳定水平,60岁以后开始下降.对老年人大规模的跟踪随访研究表明,脉压增加伴随着动脉内膜-中层的增厚.实际上,动脉僵硬度增加先于高血压出现,动脉僵硬度测量值较高的正常血压更容易发展成为高血压,大动脉僵硬的防治 非药物措施 能够降低大动脉僵硬度的药物,经常耗氧锻炼可以减缓部分逆转随龄而增加的大动脉僵硬，有资料显示，有氧锻炼提高动脉顺应性的作用与年龄有关，年龄大的效果差，尤其是对于老年单纯收缩期高血压

22、效果不明显,（1）ACEI和ARB：目前的资料显示，ACEI能够显著地降低大动脉僵硬度，ARB可能具有同等的效力。心衰病人使用ACEI治疗数周后，大弹力动脉、肌性动脉顺应性得到改善，而且ACEI的量加倍或加用ARB，颈动脉和主动脉的顺应性可以进一步的改善,（2）血管活性肽酶抑制剂（vasopeptidase inhibitor VPI） （3）钙离子拮抗剂：有证据显示，长效二氢吡啶类钙拮抗剂具有改善动脉僵硬度，减轻左心室肥厚的作用,VPI 是一类新型的既能抑制中性肽内切酶又能抑制血管紧张素转换酶的药物。有证据显示，与依那普利比较，VPI奥帕曲拉（Omapatrilat）能有效地降低主动脉僵硬度

23、,（4）利尿剂： 在高血压大鼠，已知安体舒通可以预防主动脉胶元积累，降低主动脉僵硬度,依普利酮（eplerenone）是一种新型选择性的醛固酮拮抗剂，可特异性阻断醛固酮的作用。该药比现有的非选择性药物安体舒通更具有优越性,（5）受体阻滞： （6）他汀类调脂药： （7）硝酸酯类药物：,有证据显示受体阻滞剂能够改善动脉僵硬度，但是其作用要低于ACEI,家族性高胆固醇血症病人,长期辛伐他汀治疗降低血清胆固醇33%，明显改善桡动脉顺应性。阿托伐他汀能有效地降低患者的大动脉僵硬度及收缩压,能够增加主动脉的顺应性，降低收缩压而不明显地降低舒张压，并且显著增加冠脉血流,1.老年收缩期高血压：,老年人常有不同

24、程度心、脑、肾等 靶器官损害，急剧过渡的降压可能导致心梗、脑血拴等并发症。收缩压增高可加重左室后负荷和心脏做功，导致左心肌肥厚，久而久之发生心衰。此外老年人自主神经功能失衡和压力感受器调节血压的敏感性减退，易发生血压的波动和直立性低血压,1.老年收缩期高血压：,不同人群高血压的药物选择,注意： （1）降压治疗时应从小剂量开始，逐渐增加剂量 （2）对收缩压显著增高的老人暂时降压至160mmHg是必要的。然后再缓慢降低血压，以免血压骤降太低，脑及组织灌注不足 （3）此外增加新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压,首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂 高龄老年高血压80岁建

25、议用ACEI或利尿剂,不同人群高血压的药物选择 2 女性高血压：,口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险增加.女性口服避孕药时应定期监测血压,妊娠期间高血压：可选用甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂等ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。利尿剂可使血容量减少，导致胎儿缺氧应慎用,先兆子痫发生于妊娠20周后，表现为新发生高血压或高血压恶化，蛋白尿，高尿酸血症，可出现凝血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症，需住院治疗如甲基多巴,拉贝洛尔,钙拮抗剂,不同人群高血压的药物选择3 中年单纯舒张期高血压：,表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为左室收缩功能受损，选

26、用对周围血管有高度选择性的长效CCB或受体阻滞剂或用CCB+ACEI,4 儿童和青少年的高血压,临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄）提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）,不同人群高血压的药物选择5 肥胖高血压和代谢综合征,肥胖:（体重指数30）是高血压和CVD发展的重要 危险因素 代谢综合征的定义需符合下列3项或更多条件： 腹部肥胖:男腰围102cm40英寸, 女89cm35 英寸；糖耐量异常:（空腹血110mg/dL6.1mmol/L）血压升高: 130/85mmHg;甘油三酯升高:（150 ）,（1）肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和-受体阻滞剂，选用脂溶性药物，如美多心胺、尼莫地平、