晕厥诊断及治疗.ppt

1、晕厥诊断和治疗指南由原作者享有版权，由推广网络推荐，由欧洲心脏病学会于1999年8月提供，并于2001年3月出版。主要内容，第1部分：分类，流行病学和预后第2部分：诊断第3部分：治疗第4部分：评估中的特殊问题，需要解决的主要问题，晕厥病因的诊断标准？不同类型晕厥患者的最佳诊断方法是什么？如何对晕厥患者的风险进行分层？病人应该什么时候住院？什么样的治疗方法能有效防止晕厥复发？评估方法(1)，建议强度分为以下三组：I类：有临床依据和/或共识，诊断程序或治疗方法是有用的。二类：诊断程序或治疗的有效性尚未完全确定。第三类：在某种程度上被证明是无效的或有害的。评价方法(2)，证据水平A=来自多个随机临床

2、试验或荟萃分析的数据，证据水平b=来自单个随机临床试验或多个非随机临床研究的数据，证据水平C=专家共识，第1部分：分类、流行病学和预后、分类、流行病学和预后、定义，晕厥是一种临床综合征。这是一种短期的、自我限制的意识丧失。相对而言，这种疾病的发作是急剧的，随后是迅速和自发的恢复。其潜在的发病机制是短暂的脑血流灌注不足。正常情况下，没有意识丧失的迹象，有时有一些临床症状(如轻微头痛、恶心、出汗、疲劳和视力模糊等)。)。确切的持续时间很难确定，通常不超过20秒。应用神经病学(第二版)，晕厥是一组综合征，通常由于短暂的大范围脑供血不足而引起大脑皮层高度抑制和突然的短期意识丧失。只有当大脑从最初的富氧

3、状态突然陷入缺氧状态时，才会发生这种情况。晕厥的病理生理机制以及脑血管的自我调节能力。它可以在相对较宽的灌注压力范围内保持脑血流的稳定性。当使用PO2或PCO2时，局部脑组织的代谢和化学调节可以放松脑血管。当心率、心肌收缩力和全身血管阻力发生变化时，全身循环的血流动力学可以通过动脉的压力感受器进行调节，从而保证脑血流的灌注。血容量的调节有助于维持中枢血液循环的稳定。当保护机制暂时丧失或其他干扰因素(如药物、出血等)时。)存在时，可导致体循环压力在一定时间内低于其自我调节范围，并最终导致晕厥。分类、真正或明显的短暂性意识丧失、晕厥神经介导的反射性晕厥综合征、直立性晕厥为主要原因的心律失常、器质性

4、心脏病或心肺疾病、脑血管疾病、非晕厥性晕厥伴有意识丧失或障碍的类似疾病，如癫痫等。不伴有意识丧失或障碍的晕厥样疾病，如精神性晕厥(躯体症状性疾病)。晕厥的原因，1。神经介质反射性晕厥、血管迷走性晕厥、颈动脉窦性晕厥、情境性晕厥、急性出血、咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激(吞咽、内脏痛)、排尿后(排尿后)其他舌咽神经痛和三叉神经痛、晕厥的原因、第二、直立性晕厥自主性功能障碍原发性自主性功能障碍综合征(如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍)继发性自主性功能障碍综合征(如：糖尿病性神经病、淀粉样神经病)药物或酒精血容量减少出血、腹泻、艾迪病、晕厥病因，3。心律失常、窦房结功能障碍(

5、包括快、慢综合征)、房室传导系统疾病、阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征(如长QT间期综合征、Brugada综合征)、仪器植入(起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常、晕厥原因，4。器质性心脏病或心肺疾病、瓣膜性心脏病、急性心肌梗塞/心肌缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、急性主动脉夹层、心包疾病/心包填塞、肺栓塞/肺动脉高压，5。脑血管疾病、血管盗血综合征、非晕厥原因(误诊)、意识丧失或障碍性疾病、代谢性疾病，包括低血糖、缺氧和换气过度伴低碳酸血症。癫痫、椎基底动脉短暂性缺血发作而不丧失意识、突然跌倒、精神“晕厥”(躯体症状性疾病)*颈动脉起源的短暂性缺血发作(TIA)，发病率，弗雷明汉研究中的

6、5209名自由生活人群，每2年随访26年。有2336名男性和2873名女性至少发生过一次晕厥事件，包括3%的男性和3.5%的女性，52 (1778)名男性和50 (1387)名女性。萨维奇等中风1985。16:626-9，预后的分级判断，1。80年代的死亡率。临床试验表明，心源性晕厥患者的第一年死亡率相当高，约为18.33%，非心源性为0.12%，原因不明为6%。猝死发生率为24%，其他两组为34%。因此，心源性晕厥仍然是预测死亡率和猝死的独立危险因素。从不同的预后水平来看，年轻人和健康人没有心脏病，心电图正常：第一年的死亡率和猝死率很低(45岁)。虽然没有年龄和性别匹配的对照研究，但没有证据

7、表明这些患者有增加死亡率的风险。这些患者大多为神经介导性晕厥或不明原因晕厥。预后的分级判断，神经介导综合征：大量临床试验样本显示，经倾斜试验证实的神经介导性晕厥的死亡率接近0%。这些病人大多没有心脏病。在研究中没有病人突然死亡。预后的分级判断，直立性低血压：直立性低血压患者的死亡率取决于具体的病因，血容量减少和药物诱发因素都是暂时的问题，不会对治疗造成长期的不良后果。自主系统疾病是良性的，死亡率的潜在增加取决于疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后很大程度上取决于伴随的疾病。根据分层和不明原因晕厥判断预后：第一年的死亡率约为5%。尽管死亡率在很大程度上取决于基本疾病，但这些病人的风险依然存

8、在，他们的生活方式和职业可能需要加以限制。2.复发在三年的随访中，晕厥的复发率为35%。其中，82%的患者在前2年复发。倾斜试验阳性且晕厥发作超过6次的患者在接下来的2年内复发率为50%。复发并不意味着死亡率或猝死率的增加。然而，与其他慢性病患者相比，他们的功能状态较差。1993年，美国193，164名晕厥患者的平均住院费用为4，132美元，复发患者的平均住院费用为5，281美元。22:1386-94，第2:部分诊断，诊断，评估策略(流程图)，晕厥，病史，体格检查，仰卧位血压，基础心电图，肯定或可疑诊断，疾病评估/确认，诊断成立，治疗，不明原因晕厥，初始评估，器质性心脏病或异常心电图，无器质性

9、物质治疗，经常或严重，一次或很少，NMS评估，无进一步评估，初始评估的主要问题，意识丧失病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？重要病史特征，第一，关于晕厥前的具体情况和体位(躺、坐或站)、活动(休息、姿势改变、活动期间或活动后、排尿期间或活动后、打喷嚏、咳嗽或吞咽)、诱因(如拥抱或温暖场所、长时间站立、进食后)和紧急情况(如恐惧、剧烈疼痛、颈部活动)，重要、重要病史特征，3。关于晕厥发作，如跌倒方式(跌倒或跪下)、面色(苍白、发青、布满血丝)、失去知觉的持续时间、呼吸方式(打鼾)、肢体活动(强直、阵挛、强直阵挛或轻微肌阵挛、自动)和持续时间、跌倒开始时的活动、舌头咬伤以及重要的病史特征。重要

10、病史特征，5。关于背景资料、猝死家族史、先天性心脏病史、既往心脏病、神经系统疾病(帕金森病、癫痫、发作性睡病)、代谢性疾病(糖尿病等)。)、药物治疗(抗高血压药物、抗心律失常药物、利尿剂和QT间期延长药物)、首次发作的复发时间和频率，以及评估策略的建议，I类是由于晕厥。对于疑似心脏病，超声心动图和长期心电图监测是有效的检测方法。如果无法诊断，电生理检查被认为是首选。心电图监测和超声心动图是心悸和晕厥患者的首选。建议将压力测试、超声心动图和心电图监测作为意识丧失前后胸痛和心肌缺血患者的首选评估方法。关于评价战略的建议(续)。倾斜试验是无心脏病或神经系统疾病的复发性晕厥年轻患者的首选。颈动脉按摩是

11、老年患者的首选。颈部旋转时晕厥患者不建议进行颈动脉按摩。对于有自主神经功能障碍或神经系统疾病症状的患者，有必要明确具体原因。关于初步评估的建议，第一类初步评估(病史、体格检查、站立和卧位血压测试、心电图)对晕厥诊断的具体建议如下：如果出现恐惧、剧烈疼痛、抑郁、演奏乐器或长时间站立等具有典型前驱症状的意外事件，将提示迷走神经性晕厥的诊断。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，将提示诊断为情景性晕厥。初始评估建议(续)，当确认存在直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，将提示直立性晕厥的诊断。直立性低血压的检测方法：仰卧5分钟，然后以直立姿势测量血压1分钟或3分钟以上。如果3分钟后血压仍然下降

12、，如果患者在此期间不能保持站立姿势，则为阳性。站立时应记录最低收缩压。不管症状如何，收缩压下降20毫克或90毫克，这是直立性低血压。关于初步评估的建议(续)。当症状出现且心电图显示急性心肌缺血(有或无心肌梗死)时，考虑诊断心肌缺血相关晕厥。心律失常相关晕厥的心电图表现如下：窦性心动过缓3秒，莫尔斯度2型或度房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速伴左束支和右束支快速传导阻滞，或室性心动过速，因心脏停搏而放置起搏器失败，提示心律失常性晕厥的心电图异常。双束支传导阻滞(定义为左束支或右束支传导阻滞伴左前支或左后支阻滞)，其他室内传导阻滞(QRS 0.12秒)，莫氏度1型房室传导组伴无症状窦性心动过缓(5

13、0次/分钟)，或窦性房性传导阻滞预激综合征伴长QT间期，右束支传导组伴V 13导联ST段抬高(Brugada综合征)，右胸导联T波倒置， 波和心室晚电位提示心律失常性右心室发育不良Q波的形成提示心肌梗死和意识丧失的病因和相关临床症状。 症状或突然出现令人不愉快的场景、声音或气味的可能原因阴道长期站立或拥挤、温暖的地方迷走神经或自主神经功能障碍伴有恶心和呕吐的晕厥进食后1小时内迷走神经或自主神经功能障碍活动后，迷走神经或自主神经功能障碍伴有咽喉或面部疼痛或舌咽或三叉神经痛的晕厥头部旋转、压迫颈动脉窦的自发性颈动脉窦晕厥(如肿瘤、剃须刀、收紧领口)伴有心悸、快速心律失常、 在药物治疗或药物诱导的运

14、动或卧位调整期间，站立活动数秒或数分钟内出现直立性低血压和心源性晕厥之前，意识丧失和相关临床症状(续)。 猝死的症状或可能原因、长期家族史、QT综合征、Brugada综合征、右心室发育不良、伴有眩晕的心脏肥大、构音障碍、复视、短暂性脑干缺血发作(TIA)、肢体活动、上臂两侧的血压或脉搏不同、上臂两侧的血压或脉搏不同、锁骨下动脉采血或解剖后意识模糊超过5分钟。癫痫发作、强直-阵挛活动、自动性、咬舌、癫痫性抑郁、伴有躯体主诉的癫痫先兆常发生无器质性心脏病的精神病、超声心动图、伴有明显心力衰竭的心肌病、收缩期动能障碍(EF 40%)、伴有急性心肌梗死的缺血性心脏病、右心室发育不良、肥厚型心肌病、先天

15、性心脏病、心脏肿瘤流出道梗阻、肺栓塞、动脉夹层、超声心动图建议、适应症：I类对于怀疑有心源性晕厥的患者，建议采用超声心动图。诊断：一级超声心动图有助于评估心脏病的风险。超声心动图是检测主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一方法。颈动脉按摩，适应症和方法40岁以上的I类患者，如在初步评估中不能确定晕厥的原因，可接受颈动脉按摩。如果存在颈动脉疾病，应避免使用这种方法。手术期间需要进行心电图监测和连续血压监测。按摩时间是510秒。无论是躺着还是站着，都需要重复执行死刑。颈动脉按摩，诊断为心脏骤停3秒或收缩压下降50毫微克期间或之后的第一类按摩，患者的症状诱发的测试呈阳性。在没有其他鉴别诊断的情况下，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。根据倾斜试验方法学的建议，类倾斜前患者的仰卧位时间：无静脉插管者5分钟，有插管者20分钟。倾斜角为6070度，倾斜阶段为2045分钟。如果倾斜阶段为阴性，可使用药物刺激，静脉注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，且药物可维持1520分钟。静脉注射异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加到13g/min。直到平均心率增加到基本心率的2030%以上。服药时不要将病