颅内外动脉血管内支架成形.ppt

1、,颅内外动脉血管内支架成形术 围手术期处理 湖北十堰太和医院罗国君,一、术前准备,医师准备 病人准备 病人家属准备 护士准备 导管室/导管供应中介准备 及支持系统准备,医师准备,详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊 掌握手术的适应证和禁忌证 确定手术的难度，评估手术成功的概率 是否能应对术中可能发生的问题 设计手术步骤，减少盲目操作 麻醉选择 了解外周及穿刺动脉的血管状态 向病人及其家属进行术前谈话,病人准备,术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等 术前影像学检查：颈动脉彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPE

2、CT等 思想准备：充分了解手术的必要性和风险性 控制血压及血糖10mmoI/L;控制感染 改善心肺功能不全 术前口服抗血小板药物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d57天 术前停用-受体阻滞剂和二甲双胍,病人家属准备思想上准备,了解手术重要性和必要性 精神上准备，有承担手术风险的意识 人力上准备：术后的患者床旁照料 物质上准备：术后的餐饮供应 财力上准备：缴纳手术医疗费,护士准备,术前碘过敏试验，青霉素皮试 双侧腹股沟及会阴区备皮 嘱病人术前4小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响 高血压病人术前12小时微泵静脉推注尼莫通 估计手术时间长的病人安放导尿管 病房紫外线消毒

3、 病区抢救药品配备,导管室/导管供应中介准备,包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。 狭窄血管的测量 DSA测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、CTA、MRA等 支架的选择 外周球囊选择,支持系统准备,存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人 需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病人,二、术中管理,术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测 意识、神

4、经功能缺损与不良反应监测 全身肝素化与凝血功能监测 造影剂的使用与管理 抢救药品准备及抢救器具准备等,术中出现心率、血压、血氧饱和度变化,见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下 处理：静脉注射阿托品0.51mg PTAS CAS,术中出现意识、神经功能缺损及不良反应,见于狭窄处小栓子脱落 球囊扩张阻断血流时间过长 斑块碎片脱落阻塞保护伞 血管痉挛 碘过敏反应等,全身肝素化与凝血功能临测,肝素首次剂量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小时追加1000U，术中可采用ACT或ATPP监测。ACT维持在250300秒，ATPP维持在原基础水平的1.52.5倍之间,造影剂的使用和

5、管理,总量控制 一次最大用量应300ml，70ml可有效降低造影剂肾病的发生率 避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓塞性并发症 注意观察造影剂的不良反应,抢救药品准备,降压药：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠 升压药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素 解痉药：罂粟硷、尼莫通 止血剂：鱼精蛋白 抗过敏药：地塞米松、非那根 抗胆硷药：阿托品 溶栓与抗栓药：尿激酶、r-TPA、GPb/a受体拮抗剂等,抢救器具准备,氧气 除颤仪 简易呼吸器 125cm单弯造影导管等,三、术后处理,包括抗凝剂的使用 心电、血压监测与管理 肝肾功能与凝血功能监测 拔鞘时间 抗血小板药物的应用 穿剌部位观察 术后

6、抗感染及术后随访等,抗凝剂的使用,普通肝素：500600U/h微泵静脉注射24h，次日改 为低分子肝素41005000U,腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d 低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后24h开始应用，每次41005000U，腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d,抗凝剂的使用,肝素性出血处理：应用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/2 1h，低分子肝素t1/2比肝素长23倍，前者只能抑制抗Fxa活性的5060%，且皮下注射t1/2明显延长，因此需要多次静脉注射鱼精蛋白才能达到中和目的,心电血压监测与管理,术后头24小时测心率血压4个6小时：

7、第一个6小时，每10分钟监测一次；第二个6小时，每30分钟监测一次；第三个6小时，每60分钟监测一次；第四个6小时，每120分钟监测一次 如出现心动过缓、血压下降要考虑颈动脉窦的反应，处理：阿托品0.51.0mg，iv，st；多巴胺40100mg，iv，drip，st；对多巴胺不敏感时，可加间羟胺 正常血压患者，术后血压保持稳定即可,心电血压监测与管理,高血压患者，术后血压应控制在12090/8060mmHg区间，或者保持术前基础血压的8580%比较适宜；常用的控制血压药物有 尼莫通：0.51mg/h 硝酸甘油：20100g/min 硝普钠：0.510g/(kg.min),肝肾与凝血功能监测,

8、术后复查肝肾与凝血功能 支架置入后常常会发生： (1)造影剂的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高 (2)肝素化反应:FIB升高,抗凝期间ATPP延长，应控制在对照组的1.52.5倍为宜，不应超过100s,动脉鞘保留时间,动脉鞘保留时间的长短，主要根据肝素自然中和时间和可能出现的血栓并发症来决定。一般在术后26小时拔鞘，拔鞘前复查凝血，ATPP50s时拔管比较安全。术后选择单一低分子肝素抗凝者，可在23小时拔鞘，适宜于后循环内支架病例；术后选择普通肝素静脉滴注者，可在6小时拔鞘，适宜于前循环内支架病例,抗血小板药物的应用,术后继续口服阿司匹林300mg/d，6个月后减至为100mg/d，并长期口服；同时继续口服氯吡格雷75mg/d，至少6周 术中或术后出现急性/亚急性血栓，可考虑应用GPb/a受体拮抗剂，如替罗非班注射（欣维宁5mg/100ml/瓶） 用法：先抽10ml（500 g），iv/3min；随后9ml/h，iv，drip，维持4872h。术中可以通过导管注射，并可和肝素联合应用。,穿刺部位的观察,观察的内容包括