【好】机械通气的应用技术和通气模式的选择.ppt

1、机械通气应用技术和通气模式的选择，山东大学齐鲁医院董亮，机械通气应用技术，机械通气应用的禁忌症和相对禁忌症，呼吸机与患者的联系，呼气末正压双相状态的设定，机械通气应用的指征，机械通气的目的是：(1)改善肺气体交换：纠正低氧血症，缓解急性呼吸性酸中毒；(2)缓解呼吸窘迫：降低呼吸耗氧量，改善呼吸肌疲劳；(3)改变压力与容积的关系：避免或逆转肺功能不全，提高肺顺应性，避免进一步肺损伤；(4)允许肺和气道的修复；(5)避免并发症。在判断是否使用机械通气时，如果对呼吸衰竭的一般治疗无效，可参考以下条件：(1)呼吸频率大于3540次/分钟或小于68次/分钟；(2)呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；(3)

2、呼吸衰竭伴意识严重障碍；(4)重度肺水肿；(5)血氧分压低于50毫微克，尤其是吸氧后；(6)过氧化氢逐渐增加，酸碱度动态下降。应用机械通气的适应症，具体适应症：(1)肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。(2)由脑炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外和药物中毒引起的中枢性呼吸衰竭；(3)严重胸部疾病或呼吸肌无力；(4)心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症：(1)气胸和纵隔气肿无引流；(2)肺大泡；(3)低血容量性休克不构成血容量；(4)严重肺出血；(5)缺血性心脏病和充血性心力衰竭。禁忌症和相对禁忌症，除了提到上述因素外，我们还应注意：(1)动态观察病情变化，如果使用常规治疗方

3、法不能阻止病情的进展，我们应尽快使用机器；(2)当出现致命的通气和氧合障碍时，没有绝对的机械通气禁忌症；(3)机器退出的可能性；(4)社会和经济因素。呼吸机和患者之间的连接，1个用于无创通气的鼻/面罩。选择适合每个病人的鼻子/面罩对于确保机械通气的顺利实施非常重要。2.口服插管比鼻插管容易。在大多数急救中，采用口服插管。鼻插管不通过咽后三角，咽后三角不刺激吞咽反射。患者易于忍受，插管时间保持较长。3.气管切开的适应证：(1)长期机械通气的病人；(2)已进行气管插管，但气管分泌物不能顺利吸出；(3)头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；(4)解剖潮气量中死腔比例大的患者，如单侧肺、呼吸机与患者的连

4、接、吸气-呼气切换模式、共模：压力切换容量切换时间切换流量切换，即吸气达到预设压力、容量、时间或流量时将转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方法的组合，如压力-时间转换。设定呼气末正压。1.气道压力处于正压水平，平均气道压力增加。2.一定程度的呼气末正压可使萎缩的肺泡重新开放，通过小气道和肺泡的机械扩张，增加肺表面活性物质的释放，减轻肺水肿，从而增加肺顺应性，降低气道阻力。此外，还能拮抗内源性呼气末正压(PEEPi)，有利于改善通气。3.随着功能性剩余容量的增加，气体在所有肺切片中的分布趋于一致，而QS/QT减小，而V/Q增加。4.分散性增加。调整呼气末正压。过度的呼气末正压不仅对血流动力学有不

5、良影响，还会使肺泡处于过度扩张状态，顺应性下降，这将导致肺泡上皮和毛细血管内皮长期受损，通透性增加，从而形成所谓的“容积性损伤”。因此，呼气末正压通气的效果是双相的，应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测、双相状态设置、持续气道正压通气(CPAP)、气道压力释放通气(APRV)、双相间歇气道正压通气(BiPAP)、持续气道正压通气(CPAP)进行调整。(1)定义：持续气道正压通气(CPAP)适用于自主呼吸的患者，是一种在整个呼吸周期中使用正压的通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量，呼吸机在通气过程中不应给予强制通气或其他通气支持，因此患者需要完成所有的呼吸工作。CPAP在呼气末给予

6、患者正压支持，因此可以防止肺泡萎陷，改善功能性剩余容量(FRC)和增加氧合。在这些方面，CPAP的生理功能等同于呼气末正压。CPAP和呼气末正压通气的区别在于，CPAP是一种通气模式，在这种模式下，当患者自主呼吸时，基础压力会升高，这与是否使用呼吸机无关。呼气末正压通气也是一种基础压力升高的通气方式，但患者还应该有其他呼吸支持(如空调、SIMV、正压通气等)。)。持续气道正压通气(CPAP)，(2)CPAP的应用表明功能残余容量下降，肺不张等，导致氧合下降。气道水肿或阻塞(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS)需要维持人工气道。准备撤离呼吸机，并在撤离期间应用CPAP改善肺泡稳定性和功能剩余容

7、量。持续气道正压通气(CPAP)，(3)CPAP的优点和缺点：它可以减少肺不张，保持和增加呼吸肌的力量。因为在CPAP期间没有其他辅助支持，病人应该承担所有的呼吸工作。CPAP经常在断奶过程中使用，它与SIMV互换使用。随着患者呼吸肌功能的改善，CPAP时间可适当延长。当使用CPAP时，由于患者仍连接着呼吸机，当退出呼吸机时，如低EVT、低于预定的警告值或呼吸暂停，呼吸机将发出警报，此时可以改变警报，CPAP(持续气道正压通气)将继续。缺点：使用CPAP时，可导致心输出量减少，胸腔内压力增加，并导致肺气压损伤。CPAP是在吸气和呼气阶段保持一定正压水平的气道压力。当患者吸气使气道压力低于CPA

8、P水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流提供空气，使气道压力保持在CPAP水平；当呼气使气道压力高于CPAP时，呼气阀打开释放气体，这仍然保持气道压力在CPAP水平。因此，CPAP实际上是一种自发呼吸模式，而吸气性室性心动过速与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学有关。呼气末正压通气和呼气末正压通气的区别在于，前者通过调节持续气流获得动态且相对稳定的持续气道正压，而后者通过在呼气末使用额外的阻力装置获得随着自主呼吸强度而波动的静态呼气末正压。CPAP的生理效应基本上与呼气末正压相似。气道压力释放通气(APRV)，(1)定义在APRV期间，患者在自主呼吸的基础上接受CPAP，并且当呼气时，阀间歇地打开

9、，释放低于预设压力或低于周围压力的某一压力，因此同时施加两个压力水平：CPAP水平和气道压力释放水平。气道压力释放后，CPAP水平保持不变。呼吸机应设置CPAP水平、气道压力释放频率、气道压力释放压力水平和气道压力释放周期。气道压力释放通气(APRV)，使用aprv模式，FRC在CPAP水平期间保持在一定水平。在压力释放过程中，气体被动释放后，FRC下降到新的水平。当气道压力释放时，肺部被动排空，这增加了肺泡通气并促进了CO2的呼出。压力释放类似于呼气末暂停，应考虑最佳释放时间，通常为1.5秒。对于患有严重限制性肺病的患者，此时不宜完全呼出空气，因此对这些患者来说使用APRV是相对的禁忌症。气

10、道压力释放通气(APRV)，(2)APRV的应用表明，急性肺损伤导致肺功能恢复和肺顺应性下降，但呼吸肌肉群的力量或呼吸驱动力仍正常。术后轻度呼吸功能不全。气道压力释放通气(APRV)，(3)APRV APRV的优点和缺点可以增加肺容量和肺顺应性，防止呼吸肌肉群收缩，并通过降低肺容量而不是增加肺容量来促进CO2排放。平均气道压力不超过CPAP水平，并且呼气末正压也较低，因此降低了肺气压伤的可能性，并且对循环系统的影响较小。在肺顺应性差的患者中，APRV和经皮肺减容术可以减少肺静脉异位引流、减少气压损伤和稳定塌陷的肺泡。这两种模式在设定吸气压力和呼气压力水平上是相似的，不同的是APRV是自主呼吸模

11、式，而脉压不是。APRV不需要给病人服用镇静剂和肌肉松弛剂。气道压力释放通气(APRV)。另外，APRV的通气辅助与自主呼吸频率有关，呼吸频率增加，压力释放通气频率也增加。APRV模式的优点是利用气道压力的周期性下降来增加肺泡通气量，这可以使一些呼吸衰竭患者避免气管插管。APRV的缺点：气道阻力高的慢性阻塞性肺疾病患者可产生内源性呼气末正压，从而导致肺过度膨胀。APRV是一个新的模型，尚待临床验证。双相间歇气道正压(双相间歇气道正压)，定义为双相气道正压(BiPAP)，是一种无创通气模式。同时，设置呼吸道的吸气正压水平(IPAP)和气道的呼气正压水平(EPAP)。与常规呼吸机相比，IPAP等于

12、肺静脉，EPAP等于呼气末正压。双相间歇正压通气是一种压力调节通气模式，其压力波形与压力控制通气相似。双水平可以让病人在高和低呼气末正压水平下自主呼吸。双相间质性气道正压通气(bipap)建立了两种不同水平的正压。患者在CPAP模式下自主呼吸，相当于两个压力水平。在840呼吸机中，可选择双水平作为第四种模式，这是一种自主呼吸和指令通气的混合通气模式。指令通气部分是压力控制的，自呼吸部分可以由压力支持。双相间隙正压通气(bipap)，两相压力分别称为呼气末正压通气和呼气末正压通气。相应的时间称为th和TL。高压和低压的交替转换可以与病人的呼吸同步。当病人自主呼吸时，同步触发。当病人不由自主地呼吸

13、时，它由两相压力的定时设置决定。双相间歇气道正压通气(双相间歇气道正压通气)，当患者在任何通气阶段都可以自主呼吸时，可以增加正压通气。当呼气末正压通气的设定值高于呼气末正压通气的设定值时，高压阶段的自主呼吸也会有一定的呼气末正压通气、呼气末正压通气和通气模式的选择。控制通风辅助控制通风间歇命令通风压力支持通风压力调节风量控制通风支持通风，控制通风，1。容量控制通气(VCV) (1)概念：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、输入输出和吸气流量完全由呼吸机控制。(2)调节参数：氧浓度(FiO2)、室性心动过速(VT)、心率(RR)、心率(I/E)(3)特点：能保证潮气量的供应，完全替代自主呼吸，有利

14、于呼吸肌的休息；人机对抗、通气不足或通气过度都容易发生，不利于呼吸肌锻炼。2.压力控制通气(PCV) (1)定义：PCV是预设的呼吸频率，每一次呼吸都由预设的吸气压力支持。保时捷中心还可以处于空调模式。(2)调节参数：FiO2，压力控制水平，RR，I/e(3)特性：吸气流速的特性使峰值压力降低，可改善气体分布和流量/质量，有利于气体交换。室性心动过速与预设的压力水平、胸部和肺部顺应性以及气道阻力有关，因此有必要不断调整压力控制水平以确保适当的室性心动过速水平。辅助巨细胞病毒(ACMV)，1。概念：自主呼吸触发呼吸机输送空气后，呼吸机根据预设参数(心率、心率、心率/心率)输送空气；如果患者无法触

15、发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机将使用预设参数进行通气。与共模电压相比，唯一的区别是需要设置触发灵敏度，其实际相对误差可以大于预设相对误差。调整参数：FiO2、触发灵敏度vt、RR和I/e.3.特点：具有移动机器人的优点，提高了人机协调性；可能会出现过度换气。4.应用：与CMV相同。同步间歇强制通风(SIMV)，1。SIMV的每一次空气供应都是由同步触发窗口中的自发呼吸触发的。如果在同步触发窗口中没有触发，呼吸机将根据预设的参数提供空气，并且在间隔期间允许自主呼吸。在同步间歇强制通气期间，患者可以获得预设的潮气量和设定的呼吸频率。在这些呼吸机设置的强制通气期间，患者可以触发自主呼吸，自主呼

16、吸的潮气量与患者产生的呼吸力有关。单反不同于单反。在lMV通气期间，呼吸机给患者强制通气一段时间，这与患者的呼吸状态无关。然而，在SIMV通气期间，呼吸机释放的强制通气与患者的负吸气压力同步。如果患者不能产生负吸气压力，呼吸机可以在预定时间内进行强制通气。同步间歇强制通风(SIMV)，2。调整参数：FIO 2、VT、RR、I/E SIMV还需要设置触发灵敏度。3.特点：支撑水平可调范围大(0100)，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸性肌肉萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸期间不提供通气辅助，因此应克服呼吸机回路的阻力。同步间歇强制通气(SIMV)，单反缺点：如果患者呼吸良好，单反频率将增加，这可能会超过原来的设定频率；同步触发的强制通气