自身免疫性疾病及免疫检测(1)

1、自身免疫病 及 免疫检验,Autoimmune Disease ，AID,2,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫性疾病概述,自身耐受正常情况下，免疫系统对宿主自身的组织和细胞不产生免疫应答，这种现象称为自身耐受(self-tolerance)。 自身免疫(应答)指机体免疫系统受某些内因、外因或遗传等因素作用,产生针对自身正常或变性的组织、器官、细胞、蛋白质或酶类等自身抗原发生的免疫应答反应，出现自身抗体或自身致敏淋巴细胞的现象。 自身免疫病自身免疫导致组织器官损伤或功能障碍所致疾病。,2,2020年8月6日7时55分,/85,免疫耐受与克隆选择学说,3,胚胎期体内存在无数抗原特异性

2、淋巴细胞克隆,受外来抗原刺激的相应淋巴细胞克隆进行增殖、分化，成为效应细胞并清除抗原。,4,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫性疾病概述,自身抗体：由各种原因造成的机体B淋巴细胞产生针对自身细胞、组织及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。,4,生理性：清除衰老和损伤细胞、平衡应答水平、维持自身稳定，称之为天然自身抗体；往往滴度很低，与相应抗原的亲和力弱，大多为IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害； 病理性的自身抗体滴度高，与相应抗原的亲和力强，大多为IgG型，体内含量高，往往造成病理性的损害：自身免疫病。,5,2020年8

3、月6日7时55分,/85,自身免疫病？,类风湿性关节炎 肿瘤 骨关节炎 重症肌无力 糖尿病 甲 亢系统性红斑狼疮 肾小球肾炎干燥综合征 萎缩性胃炎荨麻疹 风湿性心肌炎艾滋病 高血压 结核病 过敏性鼻炎 肝炎 肝硬化,5,6,2020年8月6日7时55分,/85,6,常见自身免疫性疾病,7,2020年8月6日7时55分,/85,7,按发病部位的解剖系统,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫病与免疫损伤特点,自身免疫性疾病特点 患者血液中可检出高效价的自身抗体和(或)自身反应性T淋巴细胞； 病理特征为免疫炎症，且出现淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润； 用相同抗原在某些实验动物中可复制出相

4、似的疾病模型，并能通过自身抗体或相应致敏淋巴细胞使疾病在同系动物间转移。 其他临床特征： 多数病因不明，自发或特发，有些与细菌、病毒感染或服用某类药物有关； 患者女性居多（男女 1:10），发病率随年龄增高； 有遗传倾向，有些特定基因与AID相关联，表现出高度易患性； 疾病的重叠现象，即一个患者可同时患2种或2种以上AID； 病程一般较长，呈反复发作和慢性迁延； 免疫抑制剂治疗多有效； 某些自身抗体可以通过胎盘引起新生儿自身免疫病。,8,9,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫病的免疫损伤机制,自身抗体引起：“原因”还是“后果”? 型超敏：由IgG或IgM抗体与靶细胞表面相应抗原结合

5、激活补体，引起细胞溶解或组织损伤： 自溶贫：温型抗红细胞自身抗体 免疫性血小板减少性紫癜(ITP)：抗血小板抗体 肺出血-肾炎综合征(GBM)：抗肾小球基底膜抗体 抗肾小管基底膜肾炎：50%-70%患者出现抗TBM抗体 型超敏：游离Ag与相应Ab结合形成免疫复合物(IC)，未被及时清除，局部沉积并激活补体，造成局部血管通透性改变，引起组织损伤和出现相关的免疫复合物病：SLE 模拟配体过度刺激受体器官功能：Graves病 阻断细胞表面受体的功能：重症肌无力(MG),9,10,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫病的免疫损伤机制,T细胞介导：致敏T淋巴细胞对自身抗原免疫应答可引起自身组织

6、细胞损伤。Fas/FasL基因缺陷的患者体内，由于激活诱导自身免疫应答的淋巴细胞凋亡机制障碍，T、B淋巴细胞克隆性增殖失控，T细胞调节功能紊乱，引发T细胞介导的自身免疫性疾病。 T1DM：自身反应性T细胞CD8+CTL持续活化并破坏胰岛细胞，损伤胰岛素分泌功能； 多发性硬化症：用髓鞘碱性蛋白（MBP）免疫Lewis大鼠，可制造出MS的实验动物模型即实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）；而且将识别MBP多肽片段的激活T细胞转输给正常大鼠也可引起EAE，证明MS是T细胞介导的自身免疫病。,10,11,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫性疾病的发病机制,11,2020年8月6日7时55分,

7、自身抗体的分类： 1 根据亚细胞定位 抗核抗体 抗胞浆抗体 抗胞膜抗体 抗细胞外可溶性分子抗体 2 根据有无器官/组织/细胞特异 非器官/组织/细胞特异自身抗体 器官/组织/细胞特异自身抗体,13,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体的检测及应用,自身抗体一般特点和临床价值 自身抗体检测的一般原则 自身抗体检测实验室方法的选择 自身抗体检测结果的解释,13,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体一般特点和临床价值,自身抗体 是自身免疫性疾病重要标志 各种自身免疫性疾病伴有特征性自身抗体谱 高效价自身抗体是自身免疫性疾病的特点之一，也是临床确诊自身免疫性疾病重要依据 测定自身抗

8、体有助于疾病诊断、活动程度、疗效观察、指导用药 自身抗体已经纳入某些自身免疫性疾病诊断标准中： SLE：抗dsDNA、Sm抗体； ACL抗体与磷脂增综合征； 抗CCP抗体与RA。,14,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体检测实验室方法的选择,敏感性、特异性相结合 筛查实验与确证实验合理组合 考虑不同方法差别 如：SLE、干燥综合征SS、混合性结缔组织病（MCTD）诊断通常以ANA作筛查，以特征性抗体检测明确诊断,15,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体检测实验室方法的选择,首选IIF（间接免疫荧光法）筛查： 系统性自身免疫性疾病常选HEp-2细胞作为检测基质 器官特异性

9、自身免疫性疾病以特异性组织切片为基质 对自身免疫性疾病进行抗原特异性区分，可选择 ELISA 免疫印迹 斑点法,16,已温育的ANCA谱ELISA微孔板条（抗原：蛋白酶3、乳铁蛋白、髓过氧化物酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、BPI）。,自免肝抗体谱,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体检测与AID的诊断,抗核抗体（ANA） 抗ENA抗体 (ENA是可提取抗核抗原的总称) 血管炎相关自身抗体 磷脂类抗体 类风湿关节炎相关自身抗体 自免肝相关自身抗体 内分泌相关自身抗体 神经系统自身免疫性疾病相关抗体 胃肠道疾病相关自身抗体 生殖相关自身抗体,17,2020年8月6日7时55分,/85,（

10、1）抗核抗体（Antinuclear Antibody，ANA）,一组将自身细胞核成分作为靶抗原的自身抗体的总称，主要是IgG型，无器官和种属特异性，能与所有动物的细胞核发生反应，主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中，是重要的筛查试验。 间接免疫荧光法（IIF）：总ANA筛查试验，以人喉癌上皮细胞（HEp-2细胞系）作为基质细胞，或联合灵长类肝细胞基质检测。 常见ANA荧光图形及临床意义：均质型、颗粒型、核膜型、核仁型,18,19,2020年8月6日7时55分,/85,其他荧光模型,HEp-20-10：抗纺锤体抗体,大鼠肾和M2抗原薄片：AMA,HEp-2细胞：抗核点抗体,大鼠

11、胃:SMA,抗肌动蛋白抗体,大鼠肝: ANA,猴肝:抗LSP抗体,19,20,2020年8月6日7时55分,/85,抗双链DNA抗体,检测方法：IIF、ELISA、印迹 以绿蝇短膜虫为基质，IIF特异性检测抗dsDNA抗体具有较高的疾病特异性与灵敏度,20,抗dsDNA抗体是SLE患者特征性标志抗体是SLE重要诊断标准之一 抗dsDNA抗体滴度与疾病活动程度有关 抗dsDNA抗体参与SLE的发病 抗dsDNA抗体诊断SLE特异性95%100%，但敏感性30%50%,绿蝇短膜虫:抗dsDNA抗体,21,2020年8月6日7时55分,/85,IIF：ANA筛查报告检测结果的解释,仅作为筛查实验，缺

12、乏特异性； ANA阳性提示患者AID的可能，但不代表一定患有自身免疫性疾病，假阳性率5%10%，反之，ANA阴性也不能排除自身免疫性病，仍要结合患者的临床表现、病史及各AID的诊断标准，特别是对初发患者ANA(+)1:320时； 不同的荧光核型有一定的鉴别意义，如SLE多为均质型，MCTD多为颗粒型； 大多数ANA滴度的高低并非与疾病的活动性平行，滴度高未必提示疾病活动，也不一定是治疗的指征。 ANA阳性率随着年龄增长而增多； 阴性对于SLE的阴性预测值较高，任何人1:40或1:80呈阴性可基本排除SLE诊断(使用皮质激素治疗者除外)。,21,2020年8月6日7时55分,/85,IIF：AN

13、A筛查报告检测结果的解释,筛查检测影响因素： 患者是否服用了可诱发ANA的药物，如苯妥英钠、肼苯达嗪等。 不同方法有不同的敏感性和特异性，考虑差异，客观看待结果。 间接荧光免疫检测自身抗体所报核型仅是一种荧光在细胞部位的表达方式，是抗原抗体结合体及荧光二抗在细胞中存在部位的反映，不特指某种抗体，理论上细胞中有成千上万种成分，都可能成为免疫病相关抗原，判断核型可能是哪类抗体，需进一步做斑点或印迹确认实验； 目前有很多未明荧光模型，应客观报告，以引起临床重视。,22,2020年8月6日7时55分,/85,（2）抗ENA抗体谱：斑点法,ENA是可提取抗核抗原的总称，ENA抗原可用盐水或磷酸盐缓冲液从

14、细胞核中被提取，属非组蛋白，主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1和Scl-70。 抗Sm抗体：仅发现于SLE患者中，SLE标志性抗体，已列入SLE诊断标准。约30-40%SLE患者抗Sm抗体（+），对SLE早期、不典型SLE诊断具有很大帮助。 抗U1-nRNP抗体：是诊断MCTD的重要血清学依据，已列入MCTD诊断标准，阳性率高达95%。 抗SSA/Ro抗体和抗SSB/La抗体：是SS最常见的自身抗体，阳性检出率分别为7080%，40%。 抗Jo-1抗体：即PM-1抗体，常见于多发性皮肌炎，PM患者阳性率4050%。 抗Scl-70抗体：常见于PSS患者，PSS患者阳性率4060%。

15、,23,24,2020年8月6日7时55分,/85,（3）血管炎相关自身抗体,抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：以中性粒细胞胞浆中溶酶体酶为靶抗原，与多种小血管炎疾病关系密切，是系统性血管炎的标志性抗体，滴度高低与疾病活动性有关，阳性见于Wegeners 肉芽肿、原发性局灶性阶段坏死性肾小球肾炎、新月型肾小球肾炎。 有2型：胞质型（cANCA）和核周型（pANCA） ANCA检查方法：IIF、ELISA、印迹法 抗内皮细胞抗体（AECA）：抗原为血管壁内皮细胞，可介导内皮细胞损伤，可出现在多种炎症性疾病，如血管炎和风湿，且滴度与病情的活动性相关性。阳性提示： SLE患者有肾脏受累； RA患者有

16、血管炎表现 DM（糖尿病）患者有肺部并发症 严重的硬化症患者有外周血管闭塞,24,25,2020年8月6日7时55分,/85,（4）磷脂类抗体的检测,磷脂类抗体（anti-phospolipid antidody，APLA）是针对含有磷脂结构抗原物质的AA。ACLA与各种疾病关联研究发现最多，最具有代表性。 抗心磷脂抗体（ACLA） 抗磷脂酸抗体（APAA） 抗磷脂酰丝氨酸抗体 检测方法：ELISA IgG，IgM，IgA型定量测定 临床应用：阳性或持续升高主要与抗磷脂综合征有关，表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。其他应用： ACLA在 SLE患者中阳性率70-80%，比阴性患者发生血

17、管炎、溶血性贫血、心脏及神经系统损害几率明显增高； 心脑血管疾病患者出现高水平的ACLA是预后不良的危险信号； ACLA与反复自然流产和胎儿发育缓慢有一定关联。,25,26,2020年8月6日7时55分,/85,（5）类风湿关节炎相关自身抗体,类风湿因子(RF)：变性IgG的Fc片段为靶抗原的自身抗体，有IgM型、IgG和IgA型，IgM型RF被认为是主要类型。 检测方法：乳胶凝集法、速率散射比浊、ELISA 临床应用：在RA中阳性率高达79.6%，高滴度的RF有助于RA早期诊断，滴度高低与患者临床表现有关。不同型别RF意义不同，IgA型RF是RA临床活动的一项指标，IgA型RF阳性与患者关节

18、炎症状的严重程度以及骨质破坏有显著的相关性。RF阴性不能排除RA，这类患者关节滑膜炎轻微，很少发展为关节外RA。 抗角蛋白抗体(AKA)：在RA患者中阳性率30-55%，特异性95-99%。 AKA检测：常用IIF法，以大鼠食管中段粘膜组织切片作为基质。 AKA的靶抗原为食管角质层蛋白及上皮角质层基底蛋白和胶质棘层蛋白。 抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）：是诊断RA的一个高度特异性新指标，已纳入RA诊断标准，主要为IgG类，特异性96%，可早期诊断，比RF优越，抗CCP抗体阳性患者关节更易损害。,26,2020年8月6日7时55分,/85,（6）自身免疫性肝病相关自身抗体,抗平滑肌抗体（S

19、MA） 抗肝肾微粒体抗体（LKM-1，细胞色素P450IID6） 抗肝细胞胞质抗体1型（LC-1） 抗可溶性肝抗原/胰腺抗原抗体（SLA/LP） 抗线粒体抗体（AMA） 抗核点抗体（sp100，PML） 抗核膜抗体（gp210，p62，Lamin蛋白）,27,2020年8月6日7时55分,29,2020年8月6日7时55分,/85,（7）内分泌相关自身抗体,1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病 谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体） 胰岛细胞抗体（ICA抗体） 胰岛素自身抗体（IAA） Graves病：促甲状腺素受体抗体（TRAb） 桥本（Hashimoto）甲状腺炎：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

20、阿狄森氏（Addison）病：抗肾上腺皮质细胞自身抗体,29,2020年8月6日7时55分,/85,（8）神经系统自身免疫性疾病相关自身抗体,重症肌无力（MG）： 抗乙酰胆碱受体(AchR) 抗体（标志性AA，约90%MG患者阳性，其滴度与病情轻重有关） 抗骨胳肌抗体（ASA） 多发性硬化（MS）： 抗髓鞘碱性蛋白（MBP）抗体、抗脑苷脂抗体、抗神经结苷脂抗体 抗神经元核抗体1型（Hu抗体） 主要见于类瘤性感觉神经病及类瘤性脑脊髓炎，小细胞肺癌，合并有神经细胞瘤、前列腺癌、肉瘤等。 抗神经元核抗体2型（Ri抗体） 常见于大脑、脑干、脊髓功能紊乱，为乳腺癌或小细胞肺癌的标志之一。 抗普肯耶细胞抗

21、体（PCA-1）：或称Yo抗体 多见于女性，对诊断副瘤性小脑变性合并卵巢及乳腺癌高度特异。,30,31,2020年8月6日7时55分,/85,（9）胃肠道疾病相关自身抗体,炎症性肠病相关抗体：溃疡性结肠炎和克罗恩病 抗胰腺腺泡抗体 抗酿酒酵母抗体 抗小肠杯状细胞抗体 pANCA：在溃疡性结肠炎的阳性率60%，可用于与克罗恩病及其他炎性肠病鉴别诊断 萎缩性胃炎及恶性贫血相关抗体 抗胃壁细胞抗体（PCA）和抗内因子抗体 90%恶性贫血患者可检测到PCA,31,32,2020年8月6日7时55分,/85,（10）生殖相关自身抗体,抗精子抗体（AsAb） 约5-9%不育男性体内存在，手术、创伤或炎症破

22、坏血睾屏障； 抗子宫内膜抗体（EmAb） 子宫内膜异位症的标志抗体，EmAb与靶抗原(一种子宫内膜腺上皮中的孕激素依赖糖蛋白)结合可干扰受精卵植入导致不孕，在内膜异位症患者6082%（+），在不明原因不孕妇女中也有3040%为（+）； 抗透明带抗体（AZpAb） 遮盖透明带上的精子受体，使精子不能识别卵子，也就无从与卵子结合，导致不孕； 抗HCG抗体 主要由流产、接受HCG注射继发产生。有流产史者，HCG抗体阳性率约为40%。HCG抗体与HCG结合可封闭HCG活性部位，阻断HCG生理作用，使妊娠不能维持，易造成习惯性流产、反复流产，导致不孕。 抗卵巢抗体 可影响卵巢和卵泡的发育和功能，导致卵巢

23、早衰、经期不规律、卵泡发育不良，甚至不排卵产生抗生育效应，进而导致不孕，多见于早期绝经症或卵巢早衰患者。,32,33,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫疾病的其他实验室检测,自身抗体的存在较为复杂的交叉重叠现象，需结合临床综合分析，如年龄、性别、抗体滴度及波动情况等，及其他免疫指标： 免疫球蛋白检测：自身抗体的产生，血清中Ig升高，其中IgG升高明显， IgM， IgA亦升高， Ig含量波动与疾病活动及稳定性相关。 补体检测：在自身抗体机制所致的AID中，其活动期补体消耗增加，故含量下降，疾病缓解期补体可恢复正常。补体的变化可了解疾病的进展及治疗效果。自身反应性T淋巴细胞引起的AI

24、D，补体无明显变化。 细胞因子检测：T细胞亚群的失衡导致许多细胞因子活化表达异常，引导免疫病理损伤，抗细胞因子治疗降低免疫病理损伤是方法，细胞因子的检测有有助于了解病情、指导治疗； 循环免疫复合物检测：有助于了解某些自身免疫性疾病的病情、发病机制、疗效和预后。,33,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体与疾病预测,具有较高预测价值的T1DM自身抗体主要有4种 胰岛细胞抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶抗体(GADA) 胰岛细胞抗原-2抗体(IA-2A) 个体出现预示性自身抗体的种类越多，其患T1DM的风险越大；在预测价值方面，自身抗体的种类比滴度更重要； 4种T1

25、DM相关抗体对5年内发生糖尿病的危险性预测： 出现1种者，5年内出现病症的几率为10%； 出现2种 患病几率升至50%； 出现3种 患病几率高达60%-80%。,34,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体与疾病预测,一些SLE相关自身抗体在SLE临床症状发生多年前就出现了； 不同种类的自身抗体出现的数量和时间却各不同 抗核抗体(78%)、抗磷脂抗体(18%)、抗Ro(47%)抗体和抗La抗体(34%)在SLE发病的多年前就出现 抗Sm抗体(32%)和抗nRNP抗体(26%)则基本与临床症状同期出现 而抗ds-DNA抗体(55%)出现的时间介于上述两类抗体之间。 虽然每种自身抗体的预测

26、水平和价值各不相同，但总体上预示性自身抗体的数目随病症出现时间的临近而增多，发病后保持稳定。,35,36,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体与疾病预测,预估日后的患病风险：如对于RA患者，若在早期就施用抗炎药物，可延缓甚至避免关节灵活性丧失； 预示性自身抗体可在早期预防或控制疾病，提醒人们应避免与环境中哪些诱发因子接触，最大程度地阻止自身免疫反应的发生。如怀疑抗磷脂综合症、检测出抗心磷脂抗体的个体，需要避免抽烟、口服避孕药物、紫外线等危险因素。,36,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体的局限性,自身抗体存在显著异质性、不确定性，很多荧光模型相对应的靶抗原尚不清楚； 特异

27、性与敏感性不够理想，有些典型的自身免疫性疾病ANA阴性（游离于外周循环的AA少？抗体亲和力低？），疾病特异性的AA较少，使得检测结果解释存在不少困难； 检测方法敏感性差异大、操作程序标准化程度低、自动化程度低，使得室间质评差异较大； 对临床意义和靶抗原不明确的荧光模型也应向临床报告，希望临床从多方面进行总结分析。,37,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体检测的影响因素,抽血前一天不吃过于油腻、高蛋白食物，避免大量饮酒。血液中的酒精成分会直接影响检验结果。 交叉干扰因素：嗜异性抗体,38,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体的发展方向,荧光模型与临床表现的对应性、相关性、产

28、生与致病机制有待深入研究； 自身抗体、自免疾病及其相关性研究的未知领域空间广阔； 寻求新的、具有高诊断价值的自身抗体，建立自动化综合检测平台，并进行标准化控制和检测质量评价管理，以能够实施规范的大样本临床评估，有证可循的进行临床应用开发是今后自身抗体研究主要方向。,39,40,2020年8月6日7时55分,/85,常见的自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎（RA） 干燥综合征（SS） 多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM） 硬皮病（Scleroderma,Scl） 多发性硬化症（MS） 自身免疫性肝炎 内分泌系统自身免疫病：桥甲炎、Graves病、T1DM、Addison病等,4

29、0,2020年8月6日7时55分,/85,常见自身免疫性疾病的标志抗体,41,42,2020年8月6日7时55分,/85,IIF：ANA阳性检出率,系统性红斑狼疮活动期 95-100% 非活动期 80-100% 药物性狼疮 95-100% 混合性结缔组织病 95-100% 硬皮病 70-90% 干燥综合征 60-80% 多发性肌炎/皮肌炎 40-60% 类风湿关节炎 30-50% 幼年型风湿关节炎 20-40% 非结缔组织病 10-20% 正常人 5-10%,42,ANA阳性可见于多种临床情况，除了自身免疫性风湿病，还可见于一些非结缔组织病：如各种原因引起的肝硬化、自身免疫性肝病、肿瘤、甲亢以

30、及少数正常人尤其是老年人，但在正常人种通常IFANA滴度较低。,43,2020年8月6日7时55分,/85,（1）系统性红斑狼疮（SLE）,SLE是一种累及多器官、多系统的小血管及结缔组织疾病。易发于中青年女性，病情呈现复发与缓解交替情况。 临床表现：发热、皮疹、关节痛、肾损害、心血管病变、浆膜炎、贫血、精神症状等。,43,表22-3 SLE常见自身抗体,2020年8月6日7时55分,/85,SLE表现,44,2020年8月6日7时55分,/85,（2）类风湿关节炎（RA）,关节表现：手、脚小关节向心性对称发病，老年患者可能存在远端关节受累，病程较长患者出现关节畸形。 关节外表现：血管炎、皮肤

31、和肌肉萎缩、皮下结节、浆膜炎、肺炎、淋巴腺病、脾肿大、白细胞减少等。,45,2020年8月6日7时55分,/85,RA表现：晨僵、肿胀、畸形,46,47,2020年8月6日7时55分,/85,（3）干燥综合征（SS）,分泌腺体异常导致皮肤黏膜干燥，泪腺与唾腺受累，眼干口干。 鱼鳞样皮肤干燥、粘膜萎缩、皮肤坏死性静脉炎、紫癜或荨麻疹。,47,2020年8月6日7时55分,/85,（4）多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）,以肌肉损害为主要表现的自身免疫性疾病，如果同时有皮肤损害称皮肌炎。 多发性肌炎成人常见，皮肌炎儿童发病率较高。 临床表现：近端肌群无力、伴有触痛、呼吸困难甚至危及生命。 抗Jo-

32、1、抗Mi抗体主要见于多发性肌炎，而抗Ku抗体多见于多发性肌炎与硬皮病。,48,49,2020年8月6日7时55分,/85,（5）硬皮病（Scleroderma,Scl）,症状：皮肤变紧、变硬，20-50岁为高发，女性发病率为男性3-4倍。 局部硬化症：病变仅累及皮肤，无法采集血液标本 进行性系统性硬化症（PSS）：病变累及皮肤、内脏器官 抗Scl-70抗体是PSS特异性抗体，80-95%局部性硬化症患者抗着丝点抗体（+）,49,雷诺现象,50,2020年8月6日7时55分,/85,CREST综合征,它的名字来源于疾病的典型表现：钙质沉着（Calcinosis, C）、雷诺现象（Raynaud

33、s syndrome, R）、食道运动功能障碍（Esophageal dysmotility, E）、指端硬化（Sclerodactyly, S）、毛细血管扩张（Telangiectasis, T）。 系统硬皮病的一个亚型 抗着丝点抗体50%90%阳性，此抗体是CREST综合征的标志性抗体，具有重要的诊断价值。,50,2020年8月6日7时55分,/85,（6）多发性硬化症,一种中枢神经脱髓鞘疾病，发生在中枢神经系统的自身免疫性疾病，病灶主要位于脑干、小脑和脊髓，是少见的中枢神经系统疾病，同时也是最容易导致青壮年致残的疾病之一。多发性硬化的“硬化斑”发生在中枢神经系统，而不是皮肤、关节表面、或

34、是体表的其他部位，我们只有借助特殊的神经影像技术才能显现，所以肉眼是看不到多发性硬化患者任何“硬化”的表现的。,51,52,2020年8月6日7时55分,/85,多发性硬化症,属自身免疫病的实验证明：用髓鞘碱性蛋白（MBP）免疫Lewis大鼠，可制造出MS的实验动物模型即实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）。而且，EAE可以通过MBP致敏的细胞系被动转移，即将EAE大鼠识别MBP多肽片段的激活T细胞转输给正常大鼠也可引起EAE，证明MS是T细胞介导的自身免疫病。 发病率并不低： 美国有40万名，亚洲发病率较低，然而近年来中国多发性硬化症的发病率有明显增高趋势，目前我国已确诊多发性硬化症患者大约在

35、3万名左右； 但事实上：还有很多潜在的患者并不清楚自己患的是多发性硬化症。疲倦、视力模糊、眩晕等非特异症状很容易被患者认为是过度疲劳时的亚健康状态，但这也可能是多发性硬化症的早期信号。,52,53,2020年8月6日7时55分,/85,脊索侧索硬化症：史蒂芬霍金,53,最高荣誉：美国总统奥巴马在白宫举行仪式，向霍金教授授予 “总统自由勋章”， 这是美国对于普通人的最高奖励。,54,2020年8月6日7时55分,/85,（7）内分泌系统自身免疫病,1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病 Graves病 桥本（Hashimoto）甲状腺炎 阿狄森氏（Addison）病 自免病好发于育龄女性，用肾上腺素皮质

36、激素治疗有效，说明内分泌激素与自身免疫病的发病密切相关。,54,2020年8月6日7时55分,/85,1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病,临床发病前数月至数年，血清中就可出现多种自身免疫抗体：这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞，使之不能正常分泌胰岛素。 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体) 胰岛细胞抗体（ICA抗体） 胰岛素自身抗体（IAA） 三大特点： 好发于儿童或青少年期 发病一般比较急骤，口渴、多饮、多尿、多食以及乏力消瘦，体重急剧下降等症状十分明显，有的患者首发即有酮症酸中毒。 最终将无一例外地使用胰岛素治疗，所以原称为胰岛素依赖型糖尿病。,55,56,2020年8月6日7时5

37、5分,/85,Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿,患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的促甲状腺素受体抗体(TRAb)，能与TR结合，过度刺激受体器官功能。未经治疗的Graves病患者TSAb阳性率大于90% 。临床上80%以上甲亢是Graves病引起。,56,57,2020年8月6日7时55分,/85,桥本式甲状腺炎,一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病，起病缓慢，发病时患者大都没有什么感觉，逐渐的发现出甲状腺肿大。 人群中的发生率较高，尤其在中老年女性，经常是患者无任何自觉不适明显临床表现，仅在验血时发现甲状腺自身抗体，或合并甲状腺激素和TSH的异常，多见的但属严重的亚健康； 相

38、关AA：抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)、 抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 桥氏三阶段：早期.甲亢期中期，甲亢甲低并存期晚期，甲低期 本病早期出现抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性可鉴别诊断Graves病和桥甲；,57,58,2020年8月6日7时55分,/85,阿狄森氏（Addison）病,又称原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 发病率：达110120/100万 肾上腺皮质组织破坏（至少破坏95以上）所引起，多为自身免疫和肾上腺皮质结核，其他为感染、炎症、破坏性肿瘤和肾上腺的淀粉样变。 血清中存在抗肾上腺皮质细胞自身抗体（75%可检出），也存在针对其他内

39、分泌腺的抗体，如抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗胃壁抗体、抗内因子抗体等。 主要症状：皮肤粘膜色素沉着、乏力、食欲减退腹痛、腹泻、毛发脱落、月经失调。 糖皮质激素治疗有效。,58,59,2020年8月6日7时55分,/85,阿狄森氏（Addison）病,又称原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 发病率：达110120/100万 肾上腺皮质组织破坏（至少破坏95以上）所引起，多为自身免疫和肾上腺皮质结核，其他为感染、炎症、破坏性肿瘤和肾上腺的淀粉样变。 血清中存在抗肾上腺皮质细胞自身抗体（75%可检出），也存在针对其他内分泌腺的抗体，如抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗胃壁抗体、抗内因子抗体等。 主要症状：皮肤粘膜

40、色素沉着、乏力、食欲减退腹痛、腹泻、毛发脱落、月经失调。 糖皮质激素治疗有效。,59,60,2020年8月6日7时55分,/85,病例：Addison病并严重毛发脱落一例,患者女性，32岁。主因毛发脱落，皮肤粘膜变黑3年，恶心、呕吐1月入院。在入院前3年，患者出现进行性脱发，由外周向中心进展，伴眉毛、腋毛和阴毛脱落。同时皮肤粘膜变黑，以唇、齿龈、乳晕、皮肤皱褶部位为著，并出现无力、怕冷，无手足抽搐、发热、盗汗。入院前1月，患者上述症状加重，出现纳差、恶心、呕吐、心悸、头晕，为进一步诊治而收入院治疗。患者精神、食欲、体力差，小便量少，大便无异常，体重近1月下降约15Kg.。12岁初潮，13岁闭经

41、，妇科超声示“幼稚子宫，左侧卵巢显示不清”。曾行人工周期治疗，后自行终止治疗。30岁结婚，无孕产史。否认家族性遗传病史。 自身免疫性多发内分泌腺病综合征型（Autoimmune polyglandular syndrome, APS）：原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病），性腺功能减退症，自身免疫性甲状腺病，脱发。 患者入院后予静脉氢化可的松200mg及静脉补液治疗，治疗1天患者无力、纳差、恶心、呕吐症状就显著改善，治疗3天后静脉氢化可的松减量至100mg，患者低血容量、低血压改善后，复查ECG恢复 正常。待症状稳定后，逐渐过渡至口服氢化可的松维持剂量为30mg治疗。,60,61,2

42、020年8月6日7时55分,/85,（8）自身免疫性肝病,与自身免疫密切相关的特殊类型的肝病：由于自身抗体存在而引起肝组织持续损伤为特征 其诊断和治疗完全不同于一般慢性病毒性肝炎 治疗：糖皮质激素、或联合硫唑嘌呤、泼尼松 自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis ，AIH） 原发性胆汁性肝硬化（ Primary Biliary Cirrhosis ，PBC） 原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC） 重叠综合征（Overlap Syndromes）,61,62,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫性肝病,特点：高球蛋白

43、败血症、波动性黄疸、特征性循环自身抗体及内分泌失常； 发病机制：病毒（如HBV、HCV、EB病毒、麻疹病毒等）在激发免疫反应方面比较肯定。病毒抗原表位通过“分子模拟”和某些肝脏抗原具有相同的决定簇而导致交叉反应，导致自身免疫性肝病。如HCV感染的部分患者血清中可检测到多种非特异性自身抗体。据推测很可能HCV的感染刺激了AIH在肝细胞膜表面的表达，改变了肝细胞膜上的蛋白质成分所致。生物、物理或化学因素也能激发自身抗原的改变。药物甲基多巴、呋喃妥因、双氯酚酸、米诺环素、干扰素等药物导致肝损伤类似AIH。,62,63,2020年8月6日7时55分,/85,自身免疫性肝炎的分型,63,64,2020年

44、8月6日7时55分,/85,自身免疫性肝病,自免肝也能并发病毒性肝炎，一些病毒感染的血清学指标有可能掩盖已经存在的自身免疫性肝病，因此对一些长期肝功能异常，免疫球蛋白增高（尤其对免疫抑制疗法有效）的慢性肝病患者应进行自身免疫性肝病的实验室诊断，重要的自身抗体有AMA-M2、LKM-1、LC-1、Sp100、 gp210、SLA。,64,65,2020年8月6日7时55分,/85,自身抗体比较,65,66,2020年8月6日7时55分,/85,重叠综合征（变异综合征）,66,患有两种或两种以上自身免疫性肝病的重叠,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝病的 检测与诊断,2020年8月6日7时

45、55分,自身免疫性肝病发病情况（欧美）,一般认为，AILD好发于欧美白人 AIH：西欧和北美患病率0.1-1.9/10万人，占所有慢性肝炎的20%左右 PBC：西方国家患病率10-20/10万人 PSC：欧美地区患病率至少为2-7/10万人 其中70%左右合并有溃疡性结肠炎 遗传背景：MHC的易感基因与HLA DR2、DR3、DR4、DRw8、DR8基因型相关,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝病发病情况（中国）,研究资料少，被认为是一种少见病 原因：病毒性肝炎发病率占有绝对高的比率，慢性乙肝2000万（2002年底） AILD诊断标准中的重要因素-血清自身抗体谱检测，开展不普及，严重

46、影响诊断、治疗,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合症（Overlap Syndromes）,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎（AIH）,是一种较少见的慢性进展性肝脏疾病，女性患者多见，主要临床表现为：血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症、自身免疫性抗体阳性等。 组织学检查以界面性肝炎(桥形坏死)为特征性表现。 若未予有效治疗，可逐渐进展为肝硬化，最终致肝功能失代偿导致死亡或需要进行肝移植。目前AIH常用的治疗方案为糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤，其有效应答率超过80%，有效改善了A

47、IH的预后。 AIH在白种人群中的患病率为16.942.9/10万。目前尚没有关于我国AIH的流行病学调查资料。过去认为AIH在我国较少见，随着对AIH认识的进一步加深以及有关实验室检查的普及，我国的患病率较前明显增加。,2020年8月6日7时55分,病理学,AIH的病理学表现以界面性肝炎为主要特征，在较严重的病例可发现桥接坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等组织学改变。随着疾病的进展，肝细胞持续坏死，肝脏出现进行性纤维化，最终可发展为肝硬化。,2020年8月6日7时55分,临床表现,AIH大多隐袭性起病，临床症状及体征各异。大部分患者临床症状及体征不典型。乏力是最常见的症状，其他常见症状

48、包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、关节痛、肌痛、皮疹等。部分患者无明显临床症状及体征，只有在生化检查出肝功能异常后才发现。少数患者表现为急性、亚急性甚至爆发性发作。40%50%的患者伴发其他自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲状腺炎、Graves病以及类风湿性关节炎最为常见。,2020年8月6日7时55分,实验室检查,AIH的实验室检查可有血清转氨酶升高、胆红素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高；高丙种球蛋白血症，主要表现为IgG水平升高；70%80%的AIH患者有ANA和/或SMA阳性（滴度1：40），3%4%的患者可有抗肝肾微粒体抗体（anti-LKM1）阳性，不伴有ANA和/或SMA阳性

49、，多见于儿童及青年患者。其他较常见的抗体还包括抗-SLA/LP抗体、核周染色中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）、肝无唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPR）、肝特异性胞浆抗体（LC1）等。,2020年8月6日7时55分,诊 断,AIH的诊断要点为血清转氨酶水平升高，不伴有碱性磷酸酶水平明显升高；高丙种球蛋白血症；自身抗体ANA、SMA、抗LKM1抗体等阳性；肝活检提示界面性肝炎。同时应除外病毒性肝炎、遗传代谢性肝脏疾病、酒精性肝病、药物性肝损害及其他自身免疫性肝病等因素。国际自身免疫性肝炎研究小组已制定了AIH的具体评分系统，治疗前1015分的患者为可疑AIH，15分的患者为确诊AIH。 部分患者自

50、身抗体阴性，但综合其他方面可诊断为AIH。随着实验室技术的进步，部分患者可通过检测抗SLA/LP抗体及抗pANCA抗体协助明确诊断。一部分患者虽符合AIH的诊断标准，但伴有碱性磷酸酶水平明显升高（超过正常5倍以上），大多数病例经过有效免疫抑制治疗后碱性磷酸酶水平可降至正常，若其水平仍持续升高，应考虑是否存在AIH与原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎重叠综合征。 酒精性肝病与AIH在实验室检查、组织学表现上有较多相似之处，可资鉴别的是：AIH以血IgG水平升高为主，而酒精性肝病以血IgA水平升高为主；酒精性肝病患者虽可出现ANA、SMA阳性，但一般滴度较低，且很少出现抗LKM1及pANCA阳

51、性。,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎,ANA:是AIH最常见的自身抗体，主要出现在1型AIH中（阳性率为75%），常与ASMA同时出现（85-90%），也可单独出现（15%),对AIH不具有诊断特异性，可见于多种结缔组织疾病和其他自身免疫性疾病。如果ANA与ASMA同时出现，高度提示AIH。,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎主要靶抗原,Type: ASMA (抗平滑肌抗体；F-actin) ANA ( 抗核抗体) Type: LKM-1 (抗肝肾微粒体抗体） LC-1 （抗肝细胞溶质抗原1型） ANA ( 抗核抗体) Type : SLA/LP（抗可溶性肝抗原/肝胰抗

52、原抗体) ANA ( 抗核抗体),2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎,抗平滑肌抗体（ASMA）：主要出现在1型AIH中，阳性率为40-90%，也可单独出现（35%）。在AIH中，ASMA为高滴度（1：320），以IgG型为主，特异性靶抗原为F-肌动蛋白。而在其它肝脏疾病（如病毒性肝炎）和非肝脏疾病中的ASMA为低滴度，以IgM型为主，特异性靶抗原为非F-肌动蛋白。,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎,抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体：已知的抗LKM抗体的靶抗原有3型（ LKM-1、 LKM-2、 LKM-3）。其中LKM-1为2型AIH的标志性抗体，在AIH中阳性率为7%。,

53、2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎,抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体：是AIH最特异的诊断标志。虽然阳性率只有10-30%，但其阳性预告值几乎为100%。如果出现相应的临床症状，每一个阳性结果基本可诊断3型AIH。,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎主要靶抗原,Type: ASMA (抗平滑肌抗体；F-actin) ANA ( 抗核抗体) Type: LKM-1 (抗肝肾微粒体抗体） LC-1 （抗肝细胞溶质抗原1型） ANA ( 抗核抗体) Type : SLA / LP（抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体) ANA ( 抗核抗体),2020年8月6日7时55分,原

54、发性胆汁性肝硬化（PBC）,胆管炎性破坏 晚期硬化 12例/100，000人口 75%为女性,2020年8月6日7时55分,诊 断,一般和肝脏炎性指标升高:CRP、转氨酶升高 鉴别诊断：病毒性肝炎、药物、AIH、PSC 特殊病例：重叠AIH/PBC(10%) 自身抗体：AMA、M-ANA（核膜型）、MND-ANA（多核点型） 相关抗原：E2 M2（AMA),gp210,Nup62(M-ANA ),sp100,PML-抗原（ MND-ANA）,2020年8月6日7时55分,PBC主要靶抗原,线粒体(IIFT:大鼠肾) AMA-M2(丙酮酸脱氢酶复合体) 核点型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝

55、组织片） Sp100,SUMO1/2,PML 核膜型(IIFT:HEp-2细胞，灵长类肝组织片）核孔复合体蛋白：gp210,p62,Lamin蛋白，Lamin蛋白B受体,2020年8月6日7时55分,原发性硬化性胆管炎（PSC）,患病率：4-8/100，000人 发病几率：0.7/100,000人/年 主要发生在年轻人 通常与溃疡性结肠炎相关（50-70%） 甲醛敏感 pANCA阳性,2020年8月6日7时55分,原发性硬化性胆管炎（PSC）,患病率：4-8/100，000人 发病几率：0.7/100,000人/年 主要发生在年轻人 通常与溃疡性结肠炎相关（50-70%） 甲醛敏感 pANCA

56、阳性,2020年8月6日7时55分,原发性硬化性胆管炎（PSC）,在PSC中最常见的自身抗体为周边型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）（阳性率为70-80%。,2020年8月6日7时55分,2020年8月6日7时55分,PBC-AIH重叠综合征的诊断要符合每种疾病诊断标准中的至少2条,PBC 诊断标准： （1）ALP2ULNGGT 5ULN （2）AMA-M2+ （3）胆管损害 AIH 诊断标准： （1）ALT 5ULN （2）IgG2ULN or SMA+ （3）中到重度界面炎（淋巴细胞浆细胞浸润）,2020年8月6日7时55分,病毒性肝炎中的异常自身免疫,据国内文献报道，乙肝与丙肝中自身抗

57、体的阳性率大约为30-40%，其中以ANA最为多见，其次为AMA和ASMA。虽然不存在感染性肝炎是AIH的一个诊断标准，但自身抗体的出现，可能提示体内出现了由病毒诱发的自身免疫或重叠有自身免疫病（如AIH），这时如再给病人进行干扰素治疗，将加剧这种自身免疫反应，使病情恶化。因此，对病毒性肝炎，在干扰素治疗之前或治疗过程中，应定期检测自身抗体，排除自身免疫性肝病，指导临床治疗。,2020年8月6日7时55分,2010年AASLD自身免疫性肝炎指南解读 (摘 要),自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）以血清转氨酶升高、循环中存在自身抗体、高-球蛋白血症、肝组织学特征性

58、改变（界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变）以及对免疫抑制治疗应答为特点。,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎诊断,AIH根据自身抗体的不同被分为两型： ANA和SMA阳性者为1型AIH； 抗肝肾微粒体抗体(LKM-1)和抗肝溶质抗原1型抗体(LC-1)阳性者为2型AIH。 分型的意义在于临床观察中总结相应特征或血清学同质性。建议常规检测抗 LKM-1，从而避免漏诊2型AIH。（IIa类，C级）,2020年8月6日7时55分,自身免疫性肝炎主要靶抗原,Type: ASMA (抗平滑肌抗体；F-actin) ANA ( 抗核抗体) Type: LKM-1 (抗肝肾微粒体抗体）

59、 LC-1 （抗肝细胞溶质抗原1型） ANA ( 抗核抗体) Type : SLA / LP（抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体) ANA ( 抗核抗体),2020年8月6日7时55分,对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊AIH的患者，建议检测至少包括抗可溶性肝抗原（SLA）和非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）的其他血清学指标。（I类，B级）.,2020年8月6日7时55分,诊断难点,6. 对于所有病因不明的急性或慢性肝炎患者，包括急性重症肝炎在内均需考虑AIH的可能。（I类，C级） 7. 糖皮质激素治疗3个月无应答的成人患者建议行胆管造影检查以排除原发性硬化性胆管炎（PSC）。（IIb类，C级） 8. 所有儿童AIH患者及AIH合并炎症性肠病（IBD）的成人患者均建议行胆管造影以排除PSC。（I类，C级）,2020年8月6日7时55分,治疗指征(AIH免疫抑制治疗指征)：, 血清AST或ALT水平10倍正常上限（ULN）； AST或ALT至少5 ULN 且-球