血液病PPT课件

1、.,1,造血系统,张冬梅 郑州大学第三附属医院儿科,2,.,造血系统总论,正常造血及血象特点 Hematopoiesis and Hemogram 分为胚胎期造血和生后造血,3,.,正常小儿造血特点,胚胎期造血,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m),中胚叶 造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,4,.,骨髓造血 红骨髓 婴幼儿期 黄骨髓 57y后 潜在造血功能 髓外造血 *定义 extramedullary hematopoiesis 应激 感染 溶血性贫血 体征 肝脾淋巴结肿大 外周血象 有核红细胞 幼稚粒细胞,生后造血,5,.,正常小儿血象特点,RBC和Hb的量变,出生 10d 23m

2、 12y (age),6 5 4 3 2 1,(180) (150) (120) (90) (60) (30),Hb RBC,6,.,生理性贫血*定义 (PHYSIOLOGIC ANEMIA),定义 特指生后23月无病理性因素存在时, RBC降至 3.0 x 1012/L、Hb降至100g/L左右 ，出现轻度贫血 原因 自主呼吸/ EPO 胎儿RBC寿命短 生长发育快，循环血量迅速增加 特点 自限性 ，无需治疗,7,.,正常小儿血象特点,初生3天内约为0.040.06; 生后7天迅速下降至 0.02以下，并维持在较低水平约0.003; 婴儿期以后约与成人相同（0.0050.015）,网织红细胞

3、数高 低 似,8,.,正常小儿血象特点,WBC数量变化 -八岁同成人,初生 612h 1周 婴儿期 8岁 1520 2128 12 10 410 (x 109/L),9,.,正常小儿血象特点,出生 46d 13y 46y 学龄期 N L,30% 50% 60% 50% 2040%,65% 50% 35% 50% 5070%,WBC分类变化* 四六两交叉,10,.,正常小儿血象特点,正常: 150250 x 109/L,BPC变化基本同成人,11,.,正常小儿血象特点,HbA,HbF,Gower1 Gower2 Portland,HbA2,胚胎期 胎儿期 出生时 1y 2y 成人,Hb种类变化,

4、12,.,正常小儿血象特点,血容量 多 新生儿 10% 儿童810% 成人68% 血细胞 RBC和Hb 量变“质”变 WBC 两次交叉，八岁同成人 BPC 基本同成人,13,.,贫血概述(ANEMIA OUTLINE),定义* 外周血中单位容积内RBC, Hb或Hct低于正常 标准 (g/L) 海拔 1000m Hb 4%,14,.,15,.,分度 ( 6、9、12) ( 3、6、9) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿 小儿 轻度 120 144 90 3 4 中度 90120 6090 23 重度 6090 3060 12 极重 60 30 1,16,.,贫血病因分类

5、*,1. 生成不足 造血物质缺乏： Fe、叶酸、VtB12 造血功能障碍： 再生障碍性贫血 其它原因： 感染、肾性贫血、癌性贫血,17,.,贫血病因分类*,2.破坏过多(溶血性) 红细胞内：先天性 膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症 酶缺乏： 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症 Hb异常：地中海贫血、血红蛋白病,18,.,贫血病因分类*,2.破坏过多(溶血性) 红细胞外：后天性 免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血 非免疫因素： 感染、理化因素、DIC、脾亢,19,.,贫血病因分类*,3. 丢失过多(失血性) 急性：大出血 慢性：消化道畸形、寄生虫,20,.,贫血形态分类,MCV(fl) MCH(pg)

6、MCHC(%) 常见病 正常值 8094 2832 3238 大细胞性 94 32 3238 巨幼细胞性贫血 正细胞性 8094 2832 3238 再生障碍性贫血 单纯小细胞 80 28 3238 肾性贫血 小细胞低色素 80 28 32 缺铁性贫血,21,.,贫血共同临床特征*,一般表现 皮肤粘膜苍白 易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓 造血器官反应 肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞,22,.,非造血系统症状 呼吸循环系统 HR RR 心脏扩大 充血性心衰 消化系统：食欲不振、恶心、腹胀 神经系统： 注意力不集中、情绪激动,贫血共同临床特征*,.,23,.,24,.,25

7、,26,.,27,.,常用贫血实验室检查步骤,二系以上异常,.,28,贫血诊断(三部曲)*,外周血象,病 史,体格检查,1有无贫血,RBC形态Ret计数WBC+BPC,2大致原因,.,29,营养性,溶血性,失血性,造血性,3确定诊断,2大致原因,脆性、酶学 Hb分析,喂养史、生化 治疗反应,部位、凝血,骨髓涂片,地中海贫血 G-6-PD,缺铁性贫血 巨幼细胞贫血,失血性贫血,再生障碍性贫血 白血病,.,30,A. 遗传性球形细胞增多症,B. 地中海贫血,C. 椭圆形细胞增多症,D. 口形细胞增多症,.,31,A. 正常外周血象,B. 轻度IDA期,C. 重度IDA期,D. 巨幼细胞贫血血象,R

8、BC：大小不等、以大为主,WBC:呈分叶核过多,32,.,总论小结,造血特点：胚胎期、生后造血 血象特点：生理性贫血、两次交叉 病因分类：三大类 贫血程度及基本临床特征 贫血诊断三部曲,33,.,思考题,何谓髓外造血？ 何谓生理性贫血，有何原因？ 白细胞分类中中性粒细胞与淋巴细胞比例出现哪2次交叉？ 小儿贫血的定义、分度、分类？ 举例说明小儿贫血形态学分类方法（各举12例） 贫血的临床表现有哪些？ 简述小儿贫血的诊断基本思路？,34,.,营养性缺铁性贫血NUTRITIONAL IRON DEFICIENCY ANEMIA(NIDA),35,.,定义 由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引起的一

9、种小细胞低色素贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效,36,.,铁代谢,铁含量及分布 新生儿 高于 成人 Hb 储存铁 肌红蛋白 酶 64% 32% 3.2% 1% 2. 来源 外源性铁：食物 量少(11.5mg/d) 内源性铁：衰老RBC释放 大部分,37,.,铁代谢,3. 吸收转运 吸收 十二指肠及空肠上部 以Fe2+的形式被吸收,38,.,铁代谢,3. 吸收转运 转运 去铁蛋白 铁蛋白 Fe2+ Fe3+ Tf 组织,39,.,铁代谢,3. 吸收转运 吸收的影响因素及调节 VtC、果酸促进铁吸收 动物性优于植物性，母乳优于牛乳 肠黏膜细胞起调节作用,40,.,铁代谢,3. 吸收转运 转运

10、血清铁(SI) 未饱和铁结合力 总铁结合力(TIBC) 转铁蛋白饱和度(TS),41,.,铁代谢,4. 储存与利用 储存方式 铁蛋白 含铁血黄素 利用 Fe2+ Fe3+ Tf 需血组织,42,.,铁代谢,5.排泄 经脱落的肠细胞、红细胞及胆汁、尿液、汗液排出 6.需要量 婴幼儿 1mg/kg.d 早产儿 2 mg/kg.d 儿童 15mg /d,43,.,代谢特点,胎儿期 以孕期后3月获铁量最多，足月儿从母体获得的铁足够生后45个月用。 婴幼儿期 6月2岁小儿缺铁的发生率高 儿童期 偏食、食物搭配不合理、钩虫感染等。 青春期 生长发育迅速、初潮,44,.,病 因,储铁不足 早产儿/双胎/产时

11、失血/孕母缺铁 摄入不足 乳类铁少、未加辅食 生长发育 血容量增加 铁摄入 吸收障碍 搭配不合理/慢性腹泻 丢失过多 长期慢性失血 0.5mg/ml (牛奶过敏、息肉、钩虫、憩室),45,.,发病机制,缺铁对血液系统影响,铁,原卟啉,血红素,珠蛋白,Hb,细胞分裂增殖,RBC数量,小细胞 低色素贫 血,46,.,发病机制,缺铁对非造血系统影响 肌红蛋白合成 含铁酶活性,体力 神经系统 消化道 免疫力,47,.,铁缺乏演变过程,红细胞生 成缺铁期,缺铁性 贫血期,铁减少期,储存铁 : SF 骨髓外铁 肠道铁吸收 储存铁 : SF SI TS TIBC FEP Hb正常 临床贫血,亚 临 床 型,

12、48,.,临床表现,婴幼儿，起病缓慢 血液系统症状 贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕 髓外造血：肝脾淋巴结肿大,.,49,.,50,51,.,3.非造血系统症状,消化系统,神经系统,心血管系统,免疫运动系统,52,.,实验室检查,外周血象 小细胞低色素 RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大 MCV、MCH、MCHC WBC、BPC多正常,.,53,Smear of Blood,normal,The patients,.,54,A. 正常外周血象,B. ID 期(Iron depletion),C. IDE期Iron depletion Erythropoiesis),D. 轻度IDA期Iro

13、n depletion anemia,E. 中度IDA期,F. 重度IDA期,55,.,实验室检查,2. 骨髓象 增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，胞浆发育落后于胞核 粒系、巨核系正常 胞外铁减少、胞内铁粒细胞数15%,.,56,缺铁性贫血骨髓像,Bone marrow,.,57,A. 有核细胞增生明显活跃,B. 浆幼核老,58,.,实验室检查,3. 生化检查 血清铁蛋白(SF) 500ug/dl 血清铁(SI) 350ug/dl,.,59,诊 断,喂养史 临床表现 外周血象,铁代谢检查,铁剂治疗有效,骨髓 Hb电泳,初步诊断,确定诊断,证实诊断,鉴别诊断,60,.,治疗,原则 祛除病因 补

14、充铁剂 1一般治疗： 加强护理，避免感染，注意休息 2去因治疗 饮食不当合理安排饮食 有虫驱虫，慢性失血控制 ， 畸形手术纠正,61,.,3铁剂治疗 （1）口服铁剂 Fe2+盐较易吸收 铁剂： 硫酸亚铁 速力菲 力蜚能 剂量：铁元素46mg/kg.d 两餐之间 促进吸收：VtC 疗程：Hb正常后68w （ 2）注射铁剂： 常用有：右旋糖酐铁（i.m、i.v）、山梨醇枸橼酸铁复合物,62,.,治 疗,硫酸亚铁 含铁量20 0.3/片 1030mg/kg.d 2.5%合剂 1.2ml/kg.d (婴儿) 速力菲 含铁量35 0.1/片 10mg/kg.d 力蜚能 含铁量46 0.15/胶囊 5mg

15、/kg.d,63,.,治疗,治疗反应： 1224h 3d1w 12w 34w 继用68w 2. 无效原因： 用药？病因？误诊？,Hb正常,Hb,Ret,精神症状,增加铁储存,64,.,4输血治疗 重症贫血并心功不全/明显感染，输浓缩RBC尽快改善贫血状态。 贫血越重，一次输血量应越小，速度应越慢。以免加重心功不全。 Hb30g/L，每次输510ml/kg 极重患儿可用浓缩RBC换血。,65,.,间隔补铁WHO,定义 是指q3d或qw补铁一次 理论基础 小肠粘膜细胞更新周期为56d 动物实验 铁生物利用率q3d=2.6倍qd 临床研究 Hb升高与胃肠道副反应 推荐 * 小剂量(元素铁2mg/kg

16、.d) 短疗程(12w) 间隔补铁(qw),66,.,预 防,提倡母乳喂养 及时添加辅食 早产儿2月后补铁 治疗慢性病,67,.,常用的网址, - ,68,.,营养性巨幼细胞贫血(NUTRITIONAL MEGALOBLASTIC ANEMIA),69,.,定义 由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、 VtB12/叶酸治疗有效,70,.,病 因,摄入不足：母乳中不足(或母挑食)-B12缺乏、羊乳(叶酸少 )、牛奶经加热-叶酸缺乏。 吸收障碍: 胃酸（内因子B12）、小肠病变、腹泻等

17、,71,.,病 因,3.需要增加： 生长发育快、感染对B12的需要增加，慢性溶血，早产对叶酸的需要增加。 4. 代谢障碍：某些叶酸代谢酶缺乏 5. 药物作用:广谱抗生素可使合成叶酸的细菌减少,抗叶酸代谢的药物(MTX,6-MP)抑制叶酸的合成.抗癫痫的药物,72,.,发病机制,B12、叶酸对血细胞发育影响(DNA) 叶酸还原酶/B12 叶酸 四氢叶酸 核苷酸/DNA合成 DNA合成的关键酶 巨幼细胞贫血 细胞核分裂增殖障碍 HB不受影响红细胞体积 变大 ( 细胞核的发育落后),73,.,发病机制,B12参与神经髓鞘脂蛋白形成: 缺乏时可导致中枢和外周神经髓鞘受损,出现神经精神症状.,74,.,

18、临床表现,婴幼儿(6m-2Y)多见，起病缓慢 贫血： 一般表现(面色苍黄虚胖泥膏状，头发稀疏枯黄长不长) 髓外造血(肝脾增大) 消化系统症状:早,恶心,呕吐,腹泻,舌炎，营养不良,75,.,临床表现,神经系统： 维生素B12缺乏 精神神经症状 少哭不笑 不认人 倒退迟钝 呆滞状 重症表现震颤,手足无意识的运动,共济失调,巴氏征阳性. 叶酸缺乏精神异常,76,.,实验室检查,1. 外周血象 大细胞正色素贫血 RBC：大小不等、以大为主，嗜多色 /嗜碱性点彩红细胞(刚脱核未完全成熟的红细胞) 中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断) Ret、BPC减少,.,77,A. 巨幼细胞贫血血象,B. 嗜碱性点

19、彩红细胞,RBC：大小不等、以大为主,WBC:呈分叶核过多,（刚脱核未完全成熟的红细胞),78,.,实验室检查,2. 骨髓象 增生明显活跃，红系为主 粒、红系巨幼变，胞体大核疏松 巨核系过分叶 3.血清B12/叶酸浓度下降(减少一半） 血清B12100ng/L,叶酸3ug/L,79,.,.,80,巨幼细胞性贫血BM(骨髓),江涛制作,.,81,A. 有核细胞增生明显活跃,B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞,C.Howell-Jolly小体,D.巨核细胞巨核系过分叶,82,.,诊断,贫血症状 血象： 骨髓象： 血清：,震颤智力动作倒退,一般表现，髓外造血，神经精神症状,大细胞正色素性贫血,巨幼样变,B1

20、2/叶酸浓度下降,83,.,治疗,一般治疗：辅食、护理、防感染 病因治疗： 补充： B12 剂量：5001000ug im x 1次 或 100ug im次 每周次症状好转 治疗反应： 6-7h 骨髓巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加、一般精神症状好转 1w Ret达高峰 2w后 Ret正常，Hb上升,.,84,治疗,补充：叶酸 剂量：叶酸 5mg tid po连用至症状好转 VtC 助吸收 治疗反应： 1-2d 骨髓巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加 1w Ret达高峰 2-6w Hb正常,85,.,两种类型贫血鉴别(一),缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 年龄 6m-2y 6m-

21、2y 原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏 临床 一般表现 苍白/消瘦 蜡黄/ 虚胖 髓外造血 有 有 神经系统 较轻 较显著,86,.,两种类型贫血鉴别(二),缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 外周血象 小细胞低色素 大细胞性 骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老 铁代谢指标 异常 正常 血清B12/叶酸 正常 降低,87,.,营养性贫血小 结,病因 储存摄入少、生长发育快、吸收差、丢失多 临床表现 年龄、一般贫血、髓外造血、非造血系统 实验室检查 血涂片、骨髓、铁代谢 治疗及疗效判断 铁剂、B12/叶酸、网织红细胞 两种营养性贫血鉴别 五不同,88,.,病例,男，10月。至今以母乳喂养为主，

22、辅食添加少，近日出现面色苍白，易感冒、腹泻。体检：发育尚可，皮肤、粘膜苍白，心肺正常，肝肋下3cm，脾肋下1cm。血常规：Hb 75g/L，RBC 2.91012/L，WBC、PLT及网织红细胞均正常。血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。,89,.,病例,男，15月。单纯母乳喂养，其母不吃肉类鱼类食品，近1月来面色渐苍黄，目光呆滞伸手时有震颤。血常规：Hb 90g/L，RBC 2.05109/L。,.,90,特发性血小板减少性紫癜,idiopathic thrombocytopenia purpura(ITP ),91,.,一、定义：,因免疫因素破坏血小板，使外周血中血小板减

23、 少的出血性疾病，又称自身免疫性血小板减少 临床上：广泛皮肤、粘膜及内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，抗血小板抗体阳性。出血时间延长，血块收缩不良,92,.,二、病因、发病机理：,感染因素： 病毒感染史；急性ITP发病前2周常有上呼吸道感染， 病毒和血小板有共同的抗体，激活免疫系统，使患者血中出现PAIgG 增高，损伤血小板而致ITP。 由于病毒和抗体复合物与血小板FC受体结合，使血小板易巨嗜细胞吞噬破坏；,93,.,三、临床表现：,发病高峰年龄:岁，无性别差异 发病周前有感染史（病毒感染）， 起病急，自发性皮肤黏膜出血，针尖大小的皮内和皮下出血，淤斑和紫癜

24、。,.,94,江涛制作,95,.,三、临床表现：,严重者出现颅内出血。 病情严重程度与血小板数目减少多少有关。,96,.,四、实验室检查,外周血 血小板减少10109/L白细胞计数大多正常 血块收缩不良，出血时间延长 出血严重可导致贫血 骨髓细胞学检查 巨核细胞 幼巨增多，产板巨减少 显著增多 血生化 血小板抗体显著升高,97,.,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断： 1病史（有出血史） 2症状（皮肤、粘膜出血） 3化验（血小板减少、巨核细胞成熟障碍、 PAIgG升高）,98,.,巨核细胞 幼巨增多， 产板巨减少 显著增多,99,.,分型: ： 有急性型和慢性型,特征急性型慢性型 发病高峰年龄15

25、岁学龄期儿童 起病急 缓慢 口腔出血泡有无 血小板计数6月 自发缓解 80%以上 难以根除,100,.,鉴别诊断,急性白血病 再生障碍性贫血 过敏性紫癜: 血友病: 继发性血小板减少性紫癜:药物性血小板减少；SLE；Evans；血液肿瘤等,江涛制作,101,.,过敏性紫癜:,102,.,六、治疗：,（一）一般治疗： 出血明显者应卧床休息，禁服阿斯匹林类抗血小板药 ,防感染,103,.,六、治疗：,二）糖皮质激素:使用糖皮质激素 作用：抑制单核一巨噬系统的吞噬功能， 抑制抗体的产生,降低毛细血管的通透性. 剂量：强的松0.5-2mg/kg/日或甲强龙20-30mg/kg/日*3天。 用药时间：血

26、小板正常后减量疗程小于4周 若停药后复发、可再重复用。,104,.,六、治疗：,丙种球蛋白静滴: 机理 通过抑制封闭单核巨噬细胞FC受体，干扰吞噬.抑制抗血小板抗体产生，并抑制抗体与血小板接触。 剂量:400mg/kg/日5日 输注血小板:,105,.,六、治疗,脾切除为最有效的办法。 机理：减少血小板抗体生成,消除破坏血小板的场所。 大于六岁进行. 指征：经皮质激素治疗12月无效； 血小板数目50*109,严重的出血, 皮质激素治疗有效，但易复发，或需大剂量维持；激素治疗有禁忌：消化道溃病等；病情危重（颅内有出血倾向），内科治疗无效。,106,.,六、治疗,免疫抑制剂：适用于激素及切脾均无效

27、者。 机理：抑制细胞体液免疫，增加血小板生成。 用药：1）长春新硷12mg/周iv46周； 2）环磷酰胺23mg/kg/日口服36月； 0.20.6 g/周，连续68周。 注意：抑制血细胞、抑制骨髓造血。 雄性激素的应用:,.,107,急性白血病ACUTE LEUKEMIA,108,.,一、概述,是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞，恶性增殖性疾病，恶性增殖的细胞进入血流并发生组织和器官的浸润，引起临床表现。,109,.,二、发病率及流行病学,目前我国小儿疾病谱发生了很大变化，白血病在人群中年发病率为3-4/10万，其中ALL占70%，ANLL占30%，（急性白

28、血病占90%）CMLL占3-5%。以3-10岁多见。 近30年来白血病基础研究及临床疗效有了长足的进步及发展，也是当今疗效最好，治愈率最高的恶性肿瘤之一，特别是小儿ALL 。,.,110,表2 日本1969-1998年小儿恶性肿瘤发病情况,111,.,三、病因学,病毒感染：人类T淋巴细胞白血病病毒 理化因素： 电离辐射 苯及其衍生物 遗传因素：不是遗传性疾病，但家族中可见多发肿瘤的情况，如少数21-三体可并发，双胎 。 免疫因素：认为免疫功能紊乱，免疫监视能力下降，不能区分及消灭不正常细胞。,112,.,四、发病机制,增殖失控 原癌基因的转化 分化障碍 抑癌基因畸变 调亡受阻 抑调亡基因 Bc

29、l-2 促调亡基因 P53 Fas Bax,113,.,114,.,五、分型与分类（MICM）,形态学(Morphology)、免疫学(Immunology)和细胞遗传学(Cytogenetic C)和分子生物学(Molecular)； 细胞形态学分型 L1、 L2、L3 免疫学分型 T-ALL B-ALL early Pre B-ALL C-ALL Pre-ALL B-ALL My+-ALL,115,.,免疫学分型的优点,较客观 重复性好 能区分细胞的起源，并划分其分化发育阶段 方法简单：流式细胞学的检查。,116,.,急性淋巴细胞性白血病ALL,形态学分型（以L1 多见） L1 ： 小淋巴

30、细胞为主，核形规则，核染色质均匀 L2 ：大淋巴细胞为主，细胞大小不一，核形不规则，核染色质不均匀 L3：大淋巴细胞为主，细胞大小一致，核形规则，核染色质成细点状,.,117,急性淋巴细胞性白血病,ALL-1型 以小细胞为主，核染质均匀，核多规则，结构较一致，核仁隐匿，胞浆少，嗜碱性，核浆比例极大。,118,.,ALL-2型 以大细胞为主，大小不一，核染色质不均匀，核不规则，核仁一个或数个，胞浆量中等，胞浆空泡不定。,急性淋巴细胞性白血病,.,119,急性淋巴细胞性白血病,ALL-L3型 1.原始淋巴细胞以大型为主，核染质点状均匀，核较规则，核仁明显，胞浆量多，染蓝色，有明显空泡；2.幼红细胞

31、。,.,120,表3 T-ALL免疫学分型,急性淋巴细胞性白血病ALL,.,121,表4 B-ALL免疫学分型,急性淋巴细胞性白血病ALL,.,122,细胞遗传学检查,染色体数量异常 a 5 0的超二倍体 预后好 b 4750的超二倍体 预后一般 c 假二倍体 数目正常，结构重排，疗效差 d 正常二倍体 预后一般 e 亚二倍体 预后差 染色体结构异常 B-ALL：t(8:14) t(2:8) t(8:22) t(9:12) t(4:11)等 T-ALL：t(11:14) t(8:14) t(10:14) t(1:14) t(4:11)等 ANLL：t(8:21) t(15：2) t(11:17

32、) t(9:22) t(11:19)等,急性淋巴细胞性白血病ALL,123,.,分子生物学分型,免疫球蛋白重链基因重排 T淋巴细胞受体基因片断重排 融合基因,124,.,临床分型,1998年 HR-ALL 7条高危因素中的一条 SR-ALL 无高危因素 目前及国外 分为高危，中危和标危,急性淋巴细胞性白血病ALL,125,.,高危性,1) 50X109/L。 6）泼尼松诱导试验60mg/m2/dX7天，第八天，外周血白血病细胞 1X109 /L(1000L)，定为泼尼松不良效应者。 7）标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。,急性淋巴细胞性白血病ALL,126,.,急性非淋巴细胞性白

33、血病ALL,形态学分型（ ：M1M7） M1：原粒细胞白血病未分化型：骨髓中原粒细胞，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段少见可见小体 ：原粒细胞白血病部分分化型：骨髓中原粒细胞早幼粒细胞共，可见小体,127,.,急性非淋巴细胞性白血病ALL,：早幼粒细胞性白血病，骨髓中异常增多的早幼粒细胞 ， ：粒单核细胞性白血病，幼稚的粒单核细胞同时增生 ：单核细胞性白血病，a原始单核细胞80%,b原始单核细胞80% ：红白血病，有核红细胞 5 ：急性巨核细胞性白血病，原始巨核细胞 ,.,128,急性粒细胞白血病,AML-M1型 1.大型原粒细胞；2.小型原粒细胞,.,129,急性单核细胞白血病,大量形态畸

34、形、核仁清晰的白血病细胞。经细胞化学染色证实为原始及幼稚单核细胞。,.,130,骨髓,白血病细 胞增殖,正常造血,贫血,粒细胞,血小板,苍白,感染,发热,出血倾向,髓外浸润,肝脾淋巴结肿大,中枢神经系统白血病,睾丸白血病,骨关节浸润,绿色素瘤,皮肤心脏肾牙龈浸润等,急性白血病临床表现,红细胞,131,.,六、临床表现,.发热：多有发热、热型不定。 原因一：肿瘤热；多为低热，抗生素无效 原因二：合并感染。多为高热，各种条件及非条件致病菌均可引起感染。 .贫血：早期出现，轻重不等，进行性加重。轻者仅有苍白、乏力，重者心慌、气促、颜面浮肿等。出血多与贫血不成比例。,132,.,临床表现,原因：骨髓造

35、血，叶酸缺乏，溶血，出血 .出血：程度不同，多见于皮肤粘膜出血斑点，重者消化道及泌尿道出血，甚至颅内出血等，均表现为相应的症状。 原因：血小板，血管，凝血因子，DIC,133,.,临床表现,4.白血病细胞浸润症状： a.网状内皮系统浸润症状：肝脾淋巴结肿大 b.骨关节浸润症状：骨关节疼痛 c.中枢神经系统白血病 d.睾丸浸润 e.绿色瘤：急性粒细胞性白血病的特殊类型白血病细胞浸润骨（颅，眶，胸），在局部隆起形成绿色瘤，暴露空气后绿色消失 f.其它：皮肤心脏肾牙龈等浸润,白血病复发,134,.,中枢神经系统白血病,症状：颅内高压型，脑实质损害，颅神经损害，脊髓白血病 CSF:常规清或微混，压力增

36、高，细胞10 x 106/L,蛋白0.45g/L,糖含量降低；离心涂片发现白血病细胞,135,.,睾丸白血病,单侧或双测肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感 透光实验阴性，超声发现非均质性浸润灶 活检可见白血病细胞浸润,136,.,七、诊断方法,（一）外周血象,Hb,RBC Ret,WBC,PLT,原始、幼稚为主,正细胞正色素性贫血,137,.,诊断方法,（二）骨髓象 增生程度:增生极度活跃，该型白血病细胞极度增生，其他两系减少各亚型形态学分型仍按FAB标准 ALL：L1 L2 L3 ANLL：M1M7 组织细胞化学染色 检查；,138,.,八、鉴别诊断,血小板减少性紫癜：肝脾淋巴结无肿大，正常

37、，骨髓无幼稚细胞 传单：无出血、贫血，异常淋巴细胞，预后好，抗体 再障：肝脾淋巴结无肿大，骨髓无幼稚细胞 类白血病反应：造血系统对感染中毒溶血等的异常反映，外周出现幼稚。不同：，血小板正常，预后好 风湿性疾病：贫血轻，无出血。骨髓鉴别。,139,.,九、治疗,治疗原则 早期诊断、早期治疗 按型选药、联合化疗 药量要足、早期连续强化疗 长期间歇治疗、交替使用多种药物 早期防治CNSL、TL 支持疗法 持续完全缓解2.5年3.5年,140,.,治疗,支持疗法 防治感染 加强营养 输血和成分输血 集落刺激因子 预防高尿酸血症,141,.,治疗,化学药物治疗 目的 杀灭白血病细胞 解除症状 缓解病情

38、以至治愈 程序 诱导缓解 巩固治疗 髓外白血病治疗 早期强化 维持治疗和强化治疗,142,.,细胞增殖周期及药物作用示意图,143,.,化疗药物,（一）常用化疗药物 烷化剂 环磷酰胺（CTX） 异环磷酰胺（TFO）卡氮素（BCNU） 马利兰（BUS） 抗代谢药： 氨甲喋呤（CTX）6-巯基嘌呤（6-MP,乐疾宁） 硫尿嘌呤（6-TG）阿糖胞苷（Ara-C） 抗癌抗菌素： 柔红霉素（DNR）阿霉素（ADR） 表阿霉素（EPR） 吡喃阿霉素（THP） 去甲氧柔红霉素（IDA）米托蒽醌（NVT） 植物生物碱 长春新碱（VCR） 三尖杉酯碱（）足叶乙甙（）威猛（） 维生素衍生物：全反式维甲酸（） 其他,144,.,细胞动力学,细胞增殖周期 白血病细胞倍增时间平均5天 白血病细胞的负荷量 肿瘤细胞通常呈指数生长方式，即每一细胞经期生成两个子细胞，进入下一个周期并无细胞的凋亡：如一个癌细胞经30代的增殖，量可达到109，瘤体1cm3，重约g 临床症状，继续再经10代增殖细胞达1012重量1000 g 死亡，如经治疗肿瘤细胞为1010，重量10g 部分缓解；106-9称CR（或完全