血流动力学四医院修改徐道妙PPT课件

1、.,1,脓毒症液体复苏和血流动力学监测,中南大学湘雅医院 ICU 徐道妙,.,2,相关概念,全身炎症反应综合征（SIRS）： 任何致病因素作用机体时引起的全身性反应 符合2个或2个以上条件： 1）T 38C or 90 次/min 3） RR20 次/min or PaCO212000/L or 10%,.,3,相关概念 （ACCP/SCCM）,感 染(infection)： 指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶，炎症反应局限，尚未向全身扩散。 菌血症(bacteremia)： 指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养，病毒血症，真菌血症等。,.,4,相关概

2、念,脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压,.,5,脓毒症诊断标准,感染一般指标：体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变 炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 组织灌流变化：乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症等,.,6,严重脓毒症: 合并器官功能障碍的脓毒症。 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态,

3、是严重脓毒症的一种特殊类型。 收缩压 40mmHg； 平均动脉压 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症； 尿量减少。,.,7,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,Severe Sepsis,Sepsis发病机制,.,8,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,.,9,液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL

4、kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ),.,10,胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）,.,11,Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideli

5、ne SSC 2012 26个国际学术组织（原先16个） 65名国际专家 与任何企业基金无关 更新文献搜索至2011年,.,12,Sepsis复苏bundle（2012）,在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前应获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相关的胶体液）,.,13,Initial Resuscitation,推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或血乳酸浓度4mmol/L） 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住到

6、ICU后才启动,.,14,Initial Resuscitation,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（Grade 2C） 提议6h复苏时，若ScvO270%（或SvO265%),分别持续液体复苏达到CVP达目标，而后输注浓缩红细胞达到HCT 30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20gkg-1min-1）（Grade 2C）,.,15,可用于维持循环血容量的制剂,晶体液 天然胶体 人造胶体 0.9%氯化钠 全血 明胶 复方乳酸钠 FFP 右旋醣酐 其它电解质液 人体白蛋白 羟乙基淀粉,.,16,液体治疗,1.We reommend crystaloids

7、 be used in the inintial fluid resuscitation of sever sepsis (Grade 1A). 2.We suggest adding albumin in the initial fluid resuscitation regimen of severe and septic shock (Grade 2B). 3.We recommend against the use of hydroxyethyl ethyl starches with molecular weight 200 Da and or a degree of substit

8、iution 0.4 (Grade 1B). 建议严重sepsis的初始复苏用晶体液进行（1A） 提议在严重sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C） 建议不用MW200和/或取代基0.4羟乙基淀粉（1B）,.,17,液体治疗,We recommend that initial fluid challenge in sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspective hypovolemnic be started with =1000 mL of crystalloids achieve a minimum of 30ml/

9、kg of crystalloids in the first 4-6 hours). more rapid administration and greater amount infusion may be needed in some patrents (see Initial Resuscitation recommendations) (Grade 1B). 建议对sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初46小时至少30ml/kg） 部分患者可能需更快和更大量输液（Grade 1B）,.,18,液体治疗,We recommend that

10、 initial fluid chalenge technique using invremental fluid boluses be applied wherein fluid administration is continued as long as the hemodynamic improvermnent either based on dynamic (e.g. delta pulse pressure, stroke volume variation.) or static (e.g. arterial pressure, heart rate) variables conti

11、nues (Grade 1C). 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战 血流动力学改善的依据：动态（PP、SVV.）、或静态（动脉血压、心率）指标(Grade 1C),.,19,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短； 难以维持有效循环血容量； 水分易渗透到血管外组织间隙； 易产生组织和细胞的水肿。,.,20,大量晶体易导致水肿， 包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,.,21,血流动力学监测 （Hemodynamic monitoring） Reflects oxygeon delivery （DO2=CICaO2) and oxygeon consumptio

12、n (VO2= CI(CaO2- CCVO2) of tissue,.,22,血液和氧气的输送,心脏 大循环 微循环 组织 细胞 线粒体,.,23,循环功能(血流动力学)监测内容,心电图 脉搏氧饱和度 血压-动脉血压 中心静脉压 肺动脉压 心排血量 外周循化功能监测 动脉血乳酸 微循环和线粒体功能,.,24,.,25,.,26,Arterial blood pressure measured using a pressure transducer system is subject to erroneous readings of both systolic and diastolic pre

13、ssure depending on the damping of the system,.,27,.,28,.,29,.,30,影响CVP的因素,血容量、静脉血管张力和右心室功能 低血容量的患者 IPPV明显升高 CVP 机械通气并用时 ,测得的值应减去，且观察值对液体输入的反应 胸腔压力、腹腔压力，心肌收缩力等。病理状态下可能会变得非常突出，足以影响对容量的判断（气胸、胸腔积液、腹内压高）。,.,31,肺毛细血管楔压 肺毛细血管楔压左室舒张终末压 肺静脉压力 左心房平均压,通常的呼吸和循环,无瓣膜存在,无二尖瓣瓣膜病变,.,32,.,33,.,34,无创心排血量测定,新一代生物阻抗心排血量监测仪 超声测量 二氧化碳无创性测定,.,35,.,36,.,37,有创心排血量测定,温度稀释法 连续温度稀释法 (CCO) 微创心排血量监测方法iCCO ，Cardio-Q,.,38,温度稀释法 向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动温度逐渐升高到与血液一致，由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度-时间稀