野战外科基本技能PPT课件

1、野战外科基本操作技能,1,.,学习内容,训练科目一：外科换药和伤口拆线 外科换药的目的 伤口拆线的原则及各手术部位的拆线时间,训练科目二：清创术 清创术的目的 清创术的原则及时机,2,.,学习内容,训练科目三 ：组织切开、分离 手术切口的选择 组织分离的基本操作,训练科目四：外科止血 常见的外科止血方法,3,.,学习内容,训练科目五：缝合和打结 常见的外科缝合方式 打结方法,4,.,课程目标,通过对“单元一：外科换药和伤口拆线”的学习， 您应该能够： 了解外科换药的目的和伤口拆线的原则 掌握各手术部位皮肤拆线的时间,5,.,换药和拆线,外科换药的目的 观察伤口愈合情况，以便酌情给予相应的治疗和

2、处理 清洁伤口，去除异物、渗液或脓液，减少细菌的繁殖和分泌物对局部组织的刺激 伤口局部外用药物，促使炎症局限，或加速伤口肉芽生长及上皮组织扩展，促进 伤口尽早愈合 包扎固定患部，使局部得到充分休息，减少病人痛苦 保持局部温度适宜，促进局邵血液循环，改善局部环境，为伤口愈合创造有利条件。,各手术部位皮肤的拆线时间 头面颈 45天 下腹部、会阴部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天（近关节处可适当延长） 减张缝合后14天拆线,6,.,外科换药法,换药术又称为更换辅料，其目的是为创面提供一个相对无菌的环境，促进伤口愈合 包括： 伤口的观察 消毒 清除坏死组织及异物 通畅引流 防止伤

3、口受损和外来感染 促进组织生长,7,.,换药指征 需要观察伤口情况 无菌伤口3-5天一次 感染伤口1天一次或多次 新鲜肉芽创面12天一次 敷料浸湿或有出血倾向 敷料松脱或被污染 伤口内引流物需拔除 愈合伤口拆线,换药法,8,.,基本技术 树立无菌观念 原敷料的拆除 换药物品的传递方法 创面及周围皮肤的消毒方法 敷料覆盖、包扎及胶布固定 污物的处理,换药法,9,.,准备工作,换药室环境良好 穿工作服，洗手、带口罩帽子 备物 无菌治疗碗2个（分别盛放棉球及无菌敷料） 无菌镊子2把，剪刀1把 弯盘1个（盛放污物） 无菌酒精棉球、盐水棉球、纱布、干棉球、引流条，胶布。 向患者告知换药操作，取卧位或坐位

4、，利于暴露伤口，注意保暖,换药法,10,.,1、拆除原敷料 外层敷料：用手拆除（勿用镊子） 内层（中层）敷料：镊子拆除 底层（最里层）敷料：纱布与伤口多有粘连，用盐水棉球浸湿后再揭去，以免损伤肉芽或引起出血 敷料拆除方向与切口纵轴一致，污物弃置弯盘 2、两把镊子的分工 一把镊子接触伤口 一把镊子接触无菌物品（棉球、敷料）,换药法,操作步骤,11,.,3、消毒及清洁伤口 3.1酒精棉球清洁伤口周围皮肤 无菌伤口由内向外消毒、范围15cm，或达到伤口周围5cm外。 棉球一面用过后可翻转用另一面，然后弃去 污染伤口或开放伤口由外向内消毒、范围15cm，酒精不能进入伤口内 3.2盐水棉球清洁创面，轻沾

5、吸去分泌物,换药法,操作步骤,12,.,3、消毒及清洁伤口 3.3特殊伤口的清洁 分泌物多且创面深，可用NS冲洗 坏死组织多，可用双氧水或碘伏等冲洗 高出皮肤或失活的肉芽组织，可用剪刀修整或碘酒烧灼 组织或肉芽水肿明显，可用高渗盐水湿敷 开放创面及肉芽可先用凡士林纱布覆盖料保护,换药法,操作步骤,13,.,4、覆盖敷料 选择合适大小的敷料 伤口覆盖单层纱布至少6-8层 敷料应完全覆盖切口，且距离切口至少2-3cm 底层敷料 干洁切口可直接覆盖纱布（光面向下） 中层敷料、外层敷料 视切口分泌情况选择纱布或棉垫覆盖（光面向上） 粘贴胶布：顺皮肤纹理或与肢体纵轴垂直 包扎：注意松紧要适度,换药法,操

6、作步骤,14,.,无菌手术切口，已到拆线时间，局部及全身无异常表现，切口愈合良好者 面颈部4-5天 下腹及会阴6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部7-9天 四肢10-12天 减张缝合14天 切口红、肿、热、痛或明显感染者，需要提前拆线,拆线指征,拆线法,15,.,穿工作服、洗手、带口罩帽子 按换药术拆除原敷料并消毒切口 拆线 用镊子（接触伤口的镊子）提起缝线的线头，使埋于皮肤内的缝线部分露出少许，用线剪将露出部分剪断，顺原缝合方向拉出缝线 拆完全部缝线后用碘伏或酒精再消毒一次 覆盖敷料并胶布固定,拆线法,操作步骤,16,.,操作步骤,拆线法,17,.,缝线拉出方向,错误方向,拆线法,18,.,清

7、创术,清创术定义：通过外科技术将已被污染(contamination)的开放性伤口变为清洁的伤口，为伤口的早期愈合(healing)创造条件 概念1 开放性损伤：指机体遭受到外力作用，局部皮肤或黏膜破损，深部组织与外界相通的机械性损伤。（如：皮肤擦伤，切割伤，撕裂伤，咬伤等等。）,19,.,清创术,开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。 创口由内向外分为三区 一区为中心部位，直接污染区，大量细菌带入，伴各种异物存留 二区为挫伤坏死缺血区，极易成为细菌生长繁殖基地 三区为最外层的组织震荡区，局部抵抗力差，易使感染扩散,20,.,清创术,概念2 引起创面感染的因素： 创口污染的程度 创口组织血液

8、循环情况 患者本身抵抗力 抗菌素的早期使用 创口的引流,21,.,清创术,清创术的目的: 旨在细菌感染形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能的将已被污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好的环境。,22,.,一 定义与概念,早期清创的意义：在细菌繁殖及侵袭人体之前清除其存在的场所,时限 各种类型开放性的新鲜伤伤后6-8小时内 污染较轻者12小时内 头面部24-48小时内,23,.,在气候炎热、伤员体质差和伤口污染严重的情况下，伤后34小时也可能发生感染。 当气候寒冷、伤员体质好和伤口污染较轻时，感染发生时间可推迟12小时以上。 如果给予抗生素，甚至可

9、延迟至伤后24小时以上。,24,.,二 主要原则,1 全面了解局部与全身伤情 充分的检查：避免漏诊、先重后轻 2 时限：根据具体情况一般在受伤后610小时内尽早进行、已经感染的伤口不宜再行清创术 4 一般要尽量清除坏死及污染组织，同时特殊功能部位与重要组织要尽量保留。 4 应用抗生素和TAT。,25,.,三、基本步骤,1皮肤与创口的清洗与灭菌 2清创 3修复,26,.,创口缝合,创口清理,主刀创周清洁,主刀创周清洗,主刀创口清洗,主刀创口检查,助手消毒铺巾,主刀、助手泡手、穿衣、戴手套,27,.,创周清洁,先无菌纱布覆盖伤口,剃去创周毛发,去除创周污垢：汽油或乙醚擦除,28,.,手术者洗手、泡

10、手、戴无菌手套,一般反复3次，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口,肥皂水和无菌毛刷刷洗创口周围皮肤，继以无菌盐水冲洗(flushing),无菌纱布覆盖伤口,创周清洗,29,.,术者不摘下手套，去除覆盖伤口的纱布,无菌生理盐水冲洗伤口，并以嵌子夹持小纱布轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的双氧水冲洗伤口，待创面呈现泡沫后再用生理盐水冲洗,创口清洗,洗必泰、生理盐水,30,.,利用机械冲击力和双氧水形成的气泡以清除伤口内的血块、组织碎片、异物和细菌等。 冲洗伤口时，以灌洗用吊桶高度1米较为理想，压力过大易使细菌扩散，过小则冲洗不干净。 脉冲震荡式冲洗可以使细菌或异物借弹跳作用而与组织脱离，故冲洗较彻底。,31,

11、.,创口检查,擦干创口及创周,检查有无血肿、异物,创口深度,有无合并神经、血管、肌腱、骨骼损伤,遇有大的出血点予以止血，大量出血止血带,无菌纱布覆盖伤口,32,.,助手消毒铺巾,助手洗手、泡手后戴无菌手套 以0.75%碘酊消毒皮肤 铺巾 注意勿使消毒液流入伤口,33,.,术者、助手泡手、穿衣、戴手套,34,.,创口清理,擦干创口及创周,由浅入深仔细清除坏死组织,尽量取尽异物,彻底止血,如外口过小应扩大伤口以充分显露,切除创口周围不整齐的皮肤1-2mm，失去活力的皮肤应予切除,35,.,三、基本步骤,扩创： 为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，直至清洁和显露血循环较好的组织。,36

12、,.,一般组织的处理 脂肪组织易坏死、液化而致感染 失去活力的筋膜组织会影响伤口愈合，应尽量切除 去除坏死和失去活力的肌肉组织：夹捏不收缩；切开不出血；颜色改变；,37,.,三、基本步骤,3.修复 彻底清创后必须再次用生理盐水清洗伤口，同时更换手套、器械、消毒巾单方可实施修复。,38,.,三、基本步骤,3.修复 a、根据伤情决定是否一期缝合或引流。 逐层缝合，不留死腔 松紧适度，不影响血运 对齐皮缘，挤出皮下积血 b 、未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； c 、大而深的伤口，一期缝合时放置引流； d 、污染重或不能彻底清创的伤口，暂不予缝合，应待伤口组织红润后再作延期缝合。 e、特殊伤口如咬

13、伤等,39,.,三、基本步骤,40,.,四 特殊组织损伤的处理,1 血管：尽量保留，断裂的重要血管必须吻合或一期移植。 2 神经：尽量保留，一期吻合，或吊线标记，缺损者不宜一期行神经移植 3 肌腱：明显污染坏死者必须去除；有条件者尽量一期吻合 4 骨与关节 ：已与骨膜游离的小骨片则应予清除，否则应尽量保留； 骨端皮质仅需去除0.5-1毫米，松质骨则需去除1厘米左右；慎用或有限使用内固定；关节腔内不放置引流。,41,.,五 注意事项,1. 反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

14、3.组织缝合不应留有死腔，避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,42,.,六 术后处理,1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素 3.注射破伤风抗毒素等。4.抬高伤肢，促使血液回流。 5.注意伤肢血运及渗血等。6. 术后2448小时内拔除引流条。 7. 发生感染时，应即拆除缝线处理。,43,.,课程目标,通过对“单元三：组织切开和组织分离”的学习， 您应该能够： 熟悉手术切口选择的原则 了解组织分离的基本操作,44,.,手术切口的选择和组织分离,手术切口选择的原则 最容易到达病变所在位置，能够充分暴露手术部位 既便于延长或扩大切口，又能最大程度减少损伤，特别是肌肉、血管和神经的损伤 缝合后

15、张力不大，具有足够的强度，并且愈合牢固 愈合后疤痕较小，美容效果好,组织分离 在手术操作中，必须操作轻柔，减少组织损伤 手术医生必须尽可能保持神经，血管及肌肉组织的完整性 保护相关脏器的血运 充分止血，保证术野的干净和操作的准确 清除所有的失活组织及导致刺激的异物 如果手术时间较长，需要保持组织的湿润,45,.,切开（dissection）,切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。 组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。,46,.,切口选择原则,切口应选择在病变附近，

16、 要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构， 愈合后不影响生理功能； 还要考虑手术中必要时延伸切口。,47,.,皮肤切开的方法,切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。,48,.,分离（decollement）,锐性分离（sharpdecollement） 钝性分离（bluntdecollement） 电刀分离,49,.,锐性分离（sharpdecollement）,锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织

17、，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。 用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。,50,.,钝性分离（bluntdecollement）,常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。 钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。 手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜

18、过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。,51,.,电刀分离,优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。 缺点：电刀分离易发生意外损伤。,52,.,课程目标,通过对“单元五：外科止血”的学习， 您应该能够： 熟悉外科止血的常用方法,53,.,外科止血的常用方法,机械法 压迫止血 钳夹止血：血管钳、钛夹、可吸收夹 结扎：单纯结扎和缝扎 物理法 超声 速即纱,生物化学法 药物 生物蛋白胶 凝血粉 热力学 电刀 双级电凝,54,.,止血（hemostasia）,在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切

19、口感染。,55,.,压迫止血,毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。 用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。,56,.,止血带止血,用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。 首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时

20、间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。,57,.,电凝止血,对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。,58,.,止血剂止血,（一）纤维蛋白粘合剂 有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。 （二）细微纤维胶原 由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。 （三）合成粘合剂 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。,59,.,结扎止血,是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还

21、能保持手术野的清晰。 此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。,60,.,结扎（ligation）,结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。 以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，打成方结，剪线。,61,.,课程目标,通过对训练科目五：缝合和打结 您应该能够： 常见的外科缝合方式 打结方法,62,.,结的类型,单结 方结 外科结 三叠结 滑结 假结,63,.,打结方法及技术,单手打结