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文档简介
1、第 21章眼耳鼻喉手术的麻醉,第一节 眼科手术的麻醉 Anesthesia of 0phthalmic,一.特点和对麻醉的要求,Intraocular pressure (IOP),normally ranges :1021mmHg IOP波动的危害: 升高:干扰眼内血供 角膜代谢 视网膜血流减少 角膜混浊 降低:视网膜脱离 玻璃体出血,Anaesthetic factors increasing 高血压 二氧化碳蓄积 气管插管反应 呕吐 咳嗽 屏气 麻醉药(SCC ,KTM),Anaesthetic factors decreasing 过度通气 低温 神经阻滞药 多数的麻醉药 非去极化肌松
2、药 甘露醇 (review ICP),oculocardiac reflex, OCR,眼心反射 是在压迫、刺激眼球或眼眶,牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。,oculocardiac reflex, OCR,起因:压迫、刺激眼球或眼眶,牵拉眼外肌 病人焦虑,全麻过浅,缺氧,高CO2 经过:神经-迷走神经反射 传入支为三叉神经的睫状长、短神经; 传出支为迷走神经心支和心内神经节 。 结果:心动过缓或心律紊乱,Prevention and treatment,术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度,但对年长者则不明显; 球后阻滞有预防作用,但其本身也可引发眼心反射; 当出现眼心
3、反射时应暂停手术刺激; 加深麻醉; 静注阿托品,如伴低血压,应加用血管收缩药,可选麻黄碱静注。,二.麻醉前准备和麻醉前用药,(一)麻醉前访视与准备 围绕医学生物心理学进行: 心理学准备: 特殊部位眼(视力障碍,怕暗) 特殊年龄老年人多虑解释 小儿不合作哄骗 扮亲法对学龄前儿童术前合作程度的影响 扮亲法对学龄前儿童术前应激反应的影响,生物学: 高半胱氨基酸尿 Marfan氏综合症 Halleman-Strieff综合症 小儿先天性疾病,医学: (整体观念) 其他疾病眼部的一种表现形式: 眼肌型重症肌无力 脑瘤的阵发性视物不清 血液病的结膜出血 甲亢 糖尿病,内科疾病的调整: 呼吸系统 循环系统
4、内分泌系统,注意眼科用药的全身作用: 缩瞳药毛果芸香碱心动过缓,分泌物增加 抗胆碱酯酶药新斯的明延长琥珀胆碱肌松时间,并可抑制酯类局麻药代谢,易发生毒性反应。 抑制房水生成药乙酰唑胺(Diamox低血钾和代谢性酸中毒,(二)麻醉前用药麻醉过程平稳 1.镇静 2.镇痛 3.减少并发症(呼吸系统) 4.预防中毒 5.IOP稳定,三.麻醉选择,(一)局部麻醉 适应症: 成年人外眼手术和简单的内眼手术 方 法:表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞,优点:对眼内压影响小 术后恶心呕吐少 缺点:球后出血 注射到眼内 心律失常,(二)全身麻醉 药物选择 镇痛药 镇静药 肌松药 其他心血管药物的影响,四.
5、麻醉操作及注意事项,1.呼吸道畅通 2.减轻围术期的IOP波动 3.氧化亚氮对眼内压的影响 4.眼内用药对全身的影响,眼科麻醉进展,1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用 不需要术中使用肌松剂控制呼吸,但要求麻醉清醒快而完全。 气管内插管操作刺激较大,2. 监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中的应用 相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术,但不能消除病人的恐惧和焦虑。,镇静术的特点 可与病人保持语言交流; 遗忘,消除焦虑; 止痛。 镇静术的要求 镇静止痛术给药必须是渐进性的,在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点 。,3. 吸入麻醉诱导,经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉 婴
6、儿外周静脉穿刺和固定较困难,第二节 耳鼻咽喉科手术麻醉,一.特点和对麻醉的要求,1.麻醉和手术医师需共用一个通气道 2.病变累及气道影响气道通畅 3.气管拔管 4.诱发心律失常 5.中耳压力改变,二.麻醉前访视和麻醉前用药,1.麻醉前访视 一般访视内容 特殊访视内容 困难气道(airway difficult)程度估计,2.麻醉前用药麻醉过程平稳 镇静 镇痛 减少并发症,三.麻醉选择,局部麻醉 适应症:时间短,操作简单,病人合作手术 表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。,全身麻醉 常选用气管内麻醉 为减少局部出血,术中应用肾上腺素可致心律失常。 控制性降压的应用,四.麻醉操作及注意事项,1.
7、喷射通气在气道内手术的应用 支气管镜检查和异物取出术 喉显微手术 声带息肉 高频喷射通气常用频率为60120次/分 驱动压于成年人控制呼吸时0.81.2kg/cm2,辅助呼吸时0.50.6kg/cm2,儿童控制呼吸时0.61.0kg/cm2,辅助呼吸时0.30.5kg/cm2 吸呼比为1:2。,2.控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用 可明显减少出血,使术野清晰,缩短手术时间,减少手术并发症。 常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持,可选用异氟醚,有浓度依赖性降压作用,可与硝普钠合用,减少硝普钠用量。,五.耳鼻喉科常见手术的麻醉处理,1.耳科手术麻醉 氧化亚氮应控制在50,防治鼓室压力
8、过高。 保持自主呼吸,便于观测面神经状态。 防治术后呕吐。,2.鼻腔及副鼻窦手术的麻醉 控制性降压可减少术中出血,保持术野清晰 术中常用肾上腺素棉片止血,注意对心血管系统影响 术毕鼻腔填塞止血,应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管,确保经口呼吸通畅 氯胺酮-咪唑安定镇静止痛换药术 静注咪唑安定0.03mg/kg,3min后静注氯胺酮0.3mg/kg,3.扁桃腺摘除术 病人多为儿童,挤切法速度快,但痛刺激较强,病人难免恐惧。 氯胺酮0.20.3mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用,注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射,术后不影响进食冷饮。,4.全喉或部分喉切除术麻醉 喉切除创伤大,范围广,刺激强。 困难插管; 术后气管切开的管理,5.内镜检查及内镜手术 气管异物取出术 咪唑安定0.050.07mg/kg,镇静; 芬太尼24g/kg镇痛; 氯胺酮防止支气管痉挛 利多卡因1mg/kg抑制呛咳 异丙酚麻醉诱导和维持。,6.喉显微激光手术的麻醉 特点:手术时间较短,对咽喉部刺激强,术毕要求尽早清醒 要求: 注意眼睛保护; 安
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