恶性胸腔积液的诊断治疗.ppt

1、恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，由恶性肿瘤转移或原发性胸部恶性肿瘤引起，是晚期癌症患者的临床表现。约占胸腔积液的18.75.2%。几乎所有的恶性肿瘤都会引起胸腔积液，其中最常见的有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。在胸膜解剖学中，胸膜腔由五部分组成，即胸壁系统循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔本身、间质肺和内脏层微循环(由系统支气管动脉或肺动脉系统提供)。分隔这些腔或间隙的膜是毛细血管上皮(壁和内脏毛细血管)、壁和内脏胸膜间皮。淋巴管为胸壁间质和胸膜腔提供引流。淋巴管直接通向胸膜腔的淋巴孔。肋间胸膜表面每平方厘米有100个淋巴孔，膈胸膜表面每平方厘米有8000个淋巴孔，平均直径为1米

2、.胸膜间皮细胞只有4米长，胸膜间皮细胞上的微绒毛约13米长。胸膜腔分为内脏层和壁层。生理条件下，胸膜腔处于负压状态，腔内有少量浆液(1315毫升)，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。脏层胸膜接受全身支气管动脉和肺动脉的双重血供，其中脏层胸膜接受肺动脉许多小分支的血供，大部分纵隔胸膜和肺小叶表面及部分间隔胸膜接受支气管动脉血灌注。脏层胸膜上没有淋巴孔结构。壁胸膜接受系统毛细血管供应。壁胸膜的淋巴管常与胸膜腔相通，具有微绒毛的间皮细胞与淋巴管周围的淋巴管内皮细胞相连。大部分淋巴结位于纵隔的胸膜和肋间表面，尤其是在下胸部，很少淋巴结出现在壁胸膜的其他部分。壁胸膜的毛细血管床由体循环肋间动脉提供，壁胸膜

3、间皮细胞间有无数212m的开孔。这些小孔是胸腔积液、蛋白质和细胞进出所必需的，也与胸膜淋巴管和纵隔淋巴结相通。实验表明，胸水从胸壁体内循环的毛细血管过滤到胸壁间隙，然后以较小的压力梯度进入胸膜腔，胸水的平均过滤率约为0。100.02毫升千克-1小时-1。壁胸膜的毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用。胸膜液的正常排出，在正常情况下，内脏胸膜通常对胸膜液的吸收不起作用。内脏胸膜较厚，对水和溶质的渗透性较低。大部分胸腔液体(75)通过壁胸膜的淋巴管排出。胸膜淋巴管可产生约-10厘米H2O的负压。如果胸膜腔的内容物由于胸膜液过滤速率的增加而增加，胸膜淋巴管会对其作出反应，引流量可增加到约20倍。综上所

4、述，胸膜液经过滤后，大部分被胸壁淋巴管重新吸收，胸膜液在以下三种组织中进行转运，即全身毛细血管、胸膜间质和胸膜腔。正常情况下，内脏胸膜不参与胸膜液的引流。毛细血管和胸膜间皮透水性的自然增加可产生低渗液体；如果胸液过滤超过淋巴管的最大流量，就会形成漏液。当全身毛细血管中蛋白质渗出量增加时，就会形成渗出液。渗出液和渗出液的鉴别、*光标准：胸腔积液/血清蛋白比为0.5；胸腔积液与血清乳酸脱氢酶比值为0.6，胸腔积液乳酸脱氢酶水平为血清正常值上限的2/3。三个依从性项目中的任何一个都可以被诊断为渗出物，并且没有一个是渗漏。恶性胸腔积液的发病机制，胸膜毛细血管压、胶体渗透压的变化2.原发性或继发性胸膜肿

5、瘤侵入胸膜或胸膜植入，肿瘤阻塞支气管并引起阻塞性肺炎或肺不张(可进一步降低胸膜内压)。3.肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应引起胸膜炎，从而增加脏层和壁层胸膜的毛细血管通透性，这是癌性胸腔积液的主要原因之一。液体渗漏增加，导致胸腔积液。4低蛋白血症，导致胸膜毛细血管和胸腔积液中胶体渗透压降低。临床表现，多数患者在肿瘤晚期出现恶病质，如体重减轻、消瘦乏力、贫血等。主要表现为呼吸困难、胸痛和干咳的加重。呼吸困难的程度与胸腔积液的数量、胸腔积液的形成率以及患者自身的肺功能有关。当积液量少或形成速度慢时，临床呼吸困难轻，仅胸闷气短。如果积液量大，肺部明显受压，临床呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸和紫绀。大量

6、胸腔积液患者喜欢采取患侧体位，这样可以减少患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿性呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵犯胸膜可引起胸痛，大量胸腔积液可引起胸膜炎症和胸膜壁拉伸，多数为持续性胸痛；当膈胸膜被侵犯时，疼痛扩散到受影响的肩胛骨。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激和压迫支气管壁引起。体格检查：发现患侧呼吸运动减弱，肋间间隙充盈，气管移位至健侧，胸腔积液区叩诊有声，呼吸音消失。在恶性胸腔积液的诊断中，MPE常具有以下特点：1 .胸腔积液中白细胞计数超过3109升，外观呈血性。2恶性胸腔积液的pH值最高，pH7.38应高度怀疑为恶性。恶性胸腔积液中葡萄糖含量为5.55毫摩尔/升，占3.81%，其次为结核

7、性胸腔积液(85%5.55毫摩尔/升)和化脓性胸腔积液(100%2.8毫摩尔/升)，两者差异有显著性(P0.001)。4.恶性胸腔积液中胆固醇含量明显增加，以2.86毫摩尔/升为界。恶性胸腔积液诊断的敏感性和特异性分别为85.2%和96.8%，与血胆固醇含量无关。根据酶学检查，乳酸脱氢酶及其同工酶：血浆乳酸脱氢酶(PLDH)500 U/L，乳酸脱氢酶4 16%，诊断恶性胸腔积液的符合率、敏感性和特异性分别为68%、81%和72%。并且LDH4的增加在恶性胸腔积液中尤为突出。恶性胸腔积液中腺苷脱氨酶的含量明显低于结核性胸腔积液，且以40 U/L为界，其中40 U/L更易发生MPE，50U/L更易

8、发生结核性胸腔积液。97.9%的恶性胸腔积液低于此值，而结核性胸腔积液高于此值。恶性胸腔积液中铁蛋白含量明显升高，肺癌胸腔积液中铁蛋白含量高于其他肿瘤。以500毫克/升为恶性胸腔积液的临界值，其敏感性为80%，特异性为90.1%。敏感性和特异性分别为76%和93.8%。500毫克/升铁蛋白应怀疑为恶性，1 000毫克/升铁蛋白有助于恶性胸腔积液的诊断。在恶性胸腔积液的早期，铁蛋白、癌胚抗原(CEA)可升高，且比血清升高更显著。如果胸膜液中的CEA 20微克/升或胸膜液/血清中的CEA1常提示恶性胸膜液，其敏感性约为60%，特异性超过90%。癌胚抗原CA15-3以胸腔积液CA15-3 29 U/

9、ml为界，诊断腺癌的敏感性和特异性分别为49%和97%。以16 U/ml为界，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性分别为38%和100%。特别是对乳腺癌引起的胸腔积液的诊断。胸腔积液中可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)水平可用于鉴别结核性和非结核性胸膜炎通过电视胸腔镜，可以直接观察或切除病变，并进行快速病理检查，诊断准确率可达近100%。影像学表现、b超、定位观察胸膜腔病变、CT、发现其他相关病变(肿瘤、间质性疾病等)。)，引导活检，治疗恶性胸腔积液，全身治疗，不需要处理无症状或轻度胸腔积液。当决定是否再次治疗患者时，患者症状的改善和积液的复发率是重要的考虑因素。化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、激

10、素受体阳性乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌和睾丸恶性肿瘤，应以全身化疗为主。局部治疗胸部穿刺适用于体质虚弱、不能耐受其他治疗的患者。MPE患者需要缓解呼吸困难、胸闷等症状。预期存活时间很短。治疗创伤时，胸部佩戴时应注意：液体的量应限制在1500毫升，速度不应太快，以免引起再膨胀性肺水肿。复发率为98。胸腔穿刺引流后胸腔积液平均回收时间最短的4天和30天内为5%。此外，反复胸腔抽吸可引起胸壁植入和侵犯，并导致蛋白质和电解质的大量损失，增加感染的机会，甚至引起并发症如气胸、血胸、包裹性积液，并加速疾病的恶化。胸腔闭式引流很少单独用于治疗多囊卵巢综合征，胸腔闭式引流的有效范围为1140，即多囊卵巢综合征很

11、少得到长期控制，常与胸膜固定术联合使用。该方法适用于积液增长快、液体粘度高、需要反复引流的患者。由于引流管腔大，胸腔积液容易引流，不易堵塞。其缺点是损伤大，易感染，局部疼痛明显。拔管后，胸腔内的液体容易从胸腔插管中溢出。胸腔插管和闭式引流是治疗恶性胸腔积液最常用和最合适的方法。硅胶管外径只有34毫米左右，适用于各种药物的注射，创伤小，感染机会少，疗效高。适用于恶性胸腔积液，尤其是胸腔积液较大者，但不适用于胸膜明显增厚者。细管插管胸腔闭式引流主要用于难治性肺动脉高压。在这种方法中，中间带有泵腔的细管通过外科手术放置在胸部和腹部的皮下组织中，一端在胸腔中，另一端在腹腔中，并且泵腔具有两个通向腹腔的

12、单向阀。每次从体表按压泵，1.5毫升的胸膜液被转移到腹腔。患者只需每天挤压分流泵4次，每次10分钟，胸膜液就会自动从胸膜腔流入腹膜腔，并通过大面积腹膜吸收，达到控制胸膜液的目的。过去胸腹联合分流术和胸膜切除术主要采用开胸术切除壁胸膜，胸腔积液控制率可达100%。然而，由于并发症多，MPE患者的生存期约为6个月，胸腔镜手术扩大了胸膜切除术的适应证，但死亡率仍然很高，术后30天胸腔积液控制率为100，30天死亡率为10。胸膜切除术和胸膜腔内化疗可刺激胸膜引起化学性胸膜炎和胸膜粘连，并起到胸膜固定的作用。化疗药物也可以直接杀死癌细胞，消除胸腔积液。顺铂(DDP)是一种广谱、高效的化疗药物，胸部给药后

13、渗透性强，副作用小。顺铂胸腔灌注是治疗恶性胸腔积液的首选有效方法之一。胸腔积液中的药物浓度是血浆的1220倍。胸腔穿刺引流胸腔积液后，将顺铂40毫克/平方米溶于3040毫升生理盐水中，注入患者胸腔，每周1次，3次为一个疗程，总疗效为6080。具有疗效好、毒性小的特点胸腔内注射治疗胸腔积液的有效率在50%之间，常用剂量为300500毫克生理盐水和20毫升生理盐水。卡铂和博莱霉素本身是抗癌抗生素，它们在控制胸腔积液方面的作用主要与其类似的硬化剂有关。在这方面，欧美有很多研究，常用剂量为60 U。增加剂量可以提高疗效，但也会相应增加其毒性，尤其是对老年人。临床观察表明，30天有效率约为6080。博莱

14、霉素、生物免疫疗法、白细胞介素-2和白细胞介素-2能显著增强T细胞、B细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞的免疫功能，还能诱导新的杀伤细胞LAK细胞，激活肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，并与其他细胞因子协同作用，增强免疫功能。每次胸腔注射白介素-2200万单位，每次12次，共23周，有效率为70.9%。贝伐单抗，将200毫克贝伐单抗溶于100毫升生理盐水中，然后注入胸腔。贝伐单抗作为血管内皮生长因子的修复抑制剂，能够特异性结合血管内皮生长因子分子并拮抗其作用，防止其与受体相互作用，产生抑制肿瘤组织血管变性、新生肿瘤和再生血管生成的作用，并持续抑制肿瘤细胞的生长和转移。干扰素(INF)具有激活自然杀伤细胞和

15、吞噬细胞的功能，与化疗药物联合使用可显著提高疗效，其剂量通常在几十万至几百万单位之间。有效率为64.29%，有效缓解时间为214个月，平均缓解期为6.5个月。肿瘤浸润淋巴细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞。目前的研究证实，从恶性胸腔积液中分离出TIL和LAK，并体外扩增34周，治疗恶性胸腔积液的总有效率可达80%以上。体外培养34周后，胸水中TIL扩增741000倍，CD4 /CD8比值及细胞毒性明显增加。肿瘤浸润淋巴细胞治疗后，部分患者胸水癌胚抗原水平不同程度下降，腺苷脱氨酶活性升高，胸水癌细胞消失。短棒杆菌是最早和最广泛使用的胸膜固定化生物制剂。它主要作用于胸腔积液中的淋巴细胞，促进淋巴细胞的脱

16、氧核糖核酸合成，使其产生淋巴因子。淋巴因子可以激活单核细胞和巨噬细胞，使它们粘附在肿瘤细胞表面，并增强它们对肿瘤细胞的杀伤力。从而起到抑制肿瘤作用。此外，将短棒杆菌(CP)注入胸腔，刺激胸膜组织中的大量巨噬细胞产生化学性炎症反应，引起胸膜快速粘连，即化学性胸膜炎，使胸膜纤维化和粘连，并使胸腔积液最小化和得到预防。常规剂量为溶于4060毫升生理盐水中的714毫克，胸腔积液引流后注入胸腔。有效率可达84%，大多数患者需要注射一次左右。N-CWS是红色诺卡氏菌细胞壁骨架的冻干制剂，其化学成分包括诺卡氏菌酸、多糖和粘肽等。动物实验证明，氮-羧甲基淀粉能促进致敏的T淋巴细胞的产生。增加CD3、CD4-、CD8- T细胞亚群的比例，增加LAK细胞前体、NK细胞和T细胞亚群的数量，从而发挥机体的免疫活性，参与抗癌作用。临床应用证明，氮-羧化酶能作用于人单核细胞，产生白细胞介素-2和肿瘤坏死因子，抑制肿瘤转移和复发，延长患者生存期，提高抗癌效果。文献报道，氮碳合剂联合全身化疗控制胸腔积液的有效