急性冠状动脉综合征急诊处理.ppt

1、急性冠状动脉综合征的紧急治疗，2020/8/6，正常心电图，2020/8/6，心电图纸，校准电压1cm 1毫伏，垂直坐标0.1毫伏每小格，水平坐标0.04秒每大格，0.2秒每大格，2020/8/6，ST段冠心病(世界卫生组织，1979): 5种，1。无症状型：ST(心肌缺血的表现)2。心绞痛：短暂性心肌缺血3。心肌梗塞：心肌缺血和坏死。缺血性心肌病：心肌纤维化。猝死：心脏骤停，曾武珍(科室主任):曾武珍(科室主任):冠心病(冠心病)1。慢性冠状动脉疾病：稳定斑块(1)稳定心绞痛(2)无症状心肌缺血(3)慢性缺血性心力衰竭(2)急性冠状动脉综合征(ACS):不稳定斑块(1)不稳定心绞痛(2)急性

2、心肌梗死(AMI) NSTEMI (3)猝死，UA，NSTEMI了解，再灌注1。血栓溶解2。介入(PCI) 3。搭桥(CABG)，(1)直接PTCA(急诊冠状动脉成形术)，(2)支架植入，(3)斑块消融，(4)激光心肌血管重建术，介入治疗(经皮冠状动脉介入术)，急性冠状动脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛，急性心肌梗死，非Q波心肌梗死，Q波心肌梗死，无ST段抬高心肌梗死，布劳沃德等. J . am coll . cardil 2000；36:9701062.2007年10月，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟(WHF)共同颁布了全球心肌梗死和急性心肌梗死的统一定义。当有与

3、心肌缺血一致的心肌坏死的临床证据时，“心肌梗死”的主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成，其必须满足以下三个标准中的至少两个：(1)缺血性胸痛的临床病史(2)心电图的动态演变(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态变化，AMI的诊断标准，2020年8月6日，心肌梗死的基本心电图表现，以及坏死变化的病理。四分之一。2例相同导联大小的创伤性R波改变，3例缺血性改变，T波倒置或平直，“冠状位T”，2020/8/6，急性心肌梗死心电图动态演变，数小时内：无异常/异常高不对称T波，数小时后：个病理性Q波出现在ST的2天内，2周后R波出现：ST恢复至基线，T波为平/。从2020年8月至6

4、月，心肌梗死在不同时期的演变。(1)早期(超急性期):发病后几分钟至几小时。1.巨大的t波(直立且高耸)。2.2。ST段受损并抬高。3.有相应的线索变化。2020年8月6日，(2)。急性期：梗死后数小时至数周。1.病理性Q波。2.2。ST段以弓背形式抬高(T波直立)。3.T波对称反转，并逐渐加深。4.有相应的线索变化。2020年8月6日。(3)近期(恢复期、亚急性期):梗死后数周至3个月。1.病理性Q波。2.心电图变化逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置和低水平)，2020年8月6日，(4)。废弃期：梗塞后3个月至几年。1.病理性Q波。或者QS沮丧地挥挥手。2.

5、ST段可以正常。3.T波可以恢复正常或倒T波不变。4.r波电压低于梗死前。，2020年8月6日，nstemi心电图显示多导联st段下降0.1mv，avR ST段或仅T波倒置，2020年8月6日，定位，前壁看V123456下壁，aVF侧壁，V 56，AVL，2020年8月6日，女性，60岁A 45岁男性，入院第一天有阵发性胸痛(心绞痛)，入院第四天(正常)和入院第十天2020年8月6日，QRS变宽，ST-T改变，V1和V2 S波加深，测定血清心肌标志物，心肌酶谱为5项，乳酸脱氢酶：乳酸100-240 iu/L-hbdh:羟基丁酸脱氢酶，90-220IU/L AST:天冬氨酸转氨酶，6-12h，0

6、-40IU/L CK:磷酸肌酸激酶，4-6h，24-194IU/L CK-MB:磷酸肌酸激酶同工酶，3心肌肌钙蛋白(CTn):随心肌酶学：高假阳性。当使用CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断标准值应至少为正常值上限的两倍。肌红蛋白：出现较早，但其特异性比肌钙蛋白和CK肌红蛋白差。骨骼肌损伤可能影响特异性，血清心肌标志物的特异性可用于诊断急性心肌梗死。在报告血清标志物结果之前，可以开始紧急治疗。如果心电图无决定性诊断意义，早期血检结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应采用血清心肌标志物监测急性心肌梗死。建议在入院后24小时、69小时和12-24小时立即采血。如果临床上怀疑再梗塞，应连续测量肌红蛋白

7、和CKMB以确定再梗塞的诊断和发生时间。在急诊治疗的基础上，急性冠脉综合征的高危患者，静息胸痛，在标准治疗48小时后仍会出现，作者持续胸痛20分钟，而动态st段压低为1 mm，此时短期胸痛在硝酸甘油控制后仍未缓解，而心脏射血分数为40%的急性冠脉综合征的高危患者，以前曾患过心肌梗死。然而，心绞痛是由非梗死相关血管引起的，其并发心功能不全、二尖瓣反流(新的收缩期杂音)或血压降低、心脏TNI增加、高危急性冠脉综合征患者和其他老年(75岁)糖尿病患者。冠状动脉造影发现其为三支血管病变或左主干病变，并对急性心肌梗死进行院前急救。大约50名死于急性心肌梗死的患者在发病后一小时内突然在医院外死亡。死亡的主

8、要原因是可以治愈的致命性心律失常。一旦发生，立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动，舌下含服硝酸甘油片，每5分钟重复使用3片硝酸甘油片，力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查和18导联心电图记录，以明确诊断st段抬高的AMI患者。患者应在30分钟内进入重症监护病房开始溶栓，或在90分钟内接受急诊经皮冠状动脉介入治疗，或转到上级医院。对于缺血性胸痛患者，应在入院时进行常规血脂、血糖、凝血时间、电解质和治疗的血液检测。首先，一般治疗。第二，再灌注治疗。第三，药物治疗。首先，一般治疗。1监测：连续心电图、血压和血氧饱和度2卧床休息可减少心肌耗氧量和心肌损伤。血流动力学稳定且无并发症的急性心

9、肌梗死患者通常卧床1-3天，而病情不稳定且高危的患者应卧床较长时间。3.建立静脉通道：保持给药途径畅通。剧烈的胸痛会使交感神经过度兴奋、心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量并诱发快速室性心律失常。静脉注射吗啡35毫克，如有必要，每5分钟重复一次，总量不应超过15毫克。STEMI后7天内使用非甾体抗炎药将增加死亡、再梗塞、高血压、心力衰竭和心脏破裂的风险。副作用包括恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每3分钟静脉注射纳洛酮0.4毫克(最多3次)，以拮抗、缓解疼痛，即使开始时没有并发症，急性心肌梗死患者也应经鼻导管吸氧，以纠正肺瘀血和肺通气血流失衡引起的中度缺氧。严重

10、左心衰竭和肺水肿合并机械并发症的患者伴有严重的低氧血症，这需要用面罩或气管插管和机械通气吸氧，以及5次吸氧。急性心肌梗死患者需要禁食。所有急性心肌梗死患者应使用泻药，以防止便秘期间排便引起的心脏破裂或心律失常和心力衰竭。饮食和泻药、硝酸甘油：急性心肌梗死患者通常静脉注射硝酸甘油2448小时，只要没有禁忌症，然后口服硝酸甘油制剂阿司匹林。所有急性心肌梗死患者应立即服用水溶性阿司匹林或咀嚼肠溶阿司匹林150300毫克，以纠正水，电解质和酸碱失衡。阿托品主要用于急性心肌梗死，尤其是伴有窦性心动过缓、室性停搏和心房、心室阻滞的下壁心肌梗死。阿托品静脉注射量为0.5至1.0毫克，必要时可重复使用35分钟

11、，总量为2.5毫克。无论采用哪种再灌注方案，最重要的是尽可能缩短患者的整体缺血时间(症状与再灌注治疗之间的时间间隔应为120分钟，最好是60分钟)。1.STEMI患者应在第一次医疗接触后90分钟内接受急诊经皮冠状动脉介入治疗。无条件经皮冠状动脉介入治疗(转诊后90分钟内很难获得急诊经皮冠状动脉介入治疗)，溶栓治疗应在到达医院后30分钟内开始(一、二)。再灌注治疗，适应症：2个或2个以上相邻导联st段抬高(胸导联0.2毫伏，肢体导联0.1毫伏)，或提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞(影响ST，溶栓治疗，ST段抬高，年龄75岁)。对于这些患者，无论是否进行溶栓治疗，急性心肌梗死死亡的风险都非常高。(

12、ACCAHA指南被列为A类适应症)，ST段抬高，发病时间为1224小时，溶栓治疗几乎没有益处。然而，溶栓治疗(ACCAHA指南列为B类适应症)仍可考虑用于进行性缺血性胸痛和广泛st段抬高的选定患者，溶栓治疗适应症(续)、高危心肌梗死、就诊时收缩压110 mmHg和/或舒张压110。颅内出血是非常危险的，所以这些患者应该先解除疼痛，然后在血压降至15090 mmHg时进行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的风险还没有得到证实。如果条件允许，应考虑直接PTCA或支架植入(ACCAHA指南列为B类适应症)，st段抬高但发病时间为24小时的患者，以及缺血性胸痛消失或仅ST段压低的患者不提倡溶栓治疗(ACC

13、AHA指南列为B类适应症)。溶栓治疗的适应症(续):出血性卒中发生在过去任何时间，缺血性卒中或脑血管事件发生在一年内。颅内肿瘤。最近(24周)内脏出血活跃(月经除外)。疑似主动脉夹层。入院时重度未控制高血压(180-110毫米汞柱)或慢性重度高血压。溶栓治疗的禁忌症和注意事项：目前，正在使用治疗剂量的抗凝剂(国际标准化比率23)，出血趋势是已知的。最近(24周)的创伤史，包括头部创伤、创伤性心肺复苏或延长(10分钟)心肺复苏。最近(3周)的大手术。最近(2周)，不可压缩部位的大血管穿刺。禁忌症和注意事项：使用过链激酶的患者(尤其是5天和2年内的使用者)或对链激酶过敏的患者不能再次使用链激酶：妊

14、娠。活动性消化性溃疡，禁忌症和注意事项：尿激酶：根据国内几项大规模临床试验的结果，目前推荐剂量约为150万U，应在30分钟内静脉注射，750010000 U皮下注射肝素每12小时一次，或低分子肝素每天皮下注射两次。链激酶或重组链激酶：根据几项大规模国际临床试验和国内研究，建议1小时内静脉注射150万单位，750010000单位每12小时皮下注射肝素一次，或每天皮下注射低分子肝素两次。用法：重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA): TUCC在中国进行的临床试验证实，静脉注射50 mg rtPA(8 mg，90分钟内静脉滴注42 mg，联合静脉应用肝素，静脉注射5000 U肝素后再给药，随后以100

15、0 Uh的速率静脉滴注，根据aPTT结果调整肝素的剂量，使aPTT维持在6080秒。硝酸甘油：适应症：硝酸甘油可略微降低死亡率，更适用于需要治疗的反复心肌缺血、充血性心力衰竭或高血压的急性心肌梗死患者。副作用：头痛和反射性心动过速，低血压和心动过缓的禁忌症可发生在严重病例中：低血压(收缩压低于90毫米汞柱)、严重心动过缓(小于50分钟)或心动过速(超过100分钟)。第三，药物治疗，ivgtt从10g/min开始，每510 min增加510 g。在症状得到控制之前，正常血压患者的收缩压降低10 mmHg或高血压患者的收缩压降低30 mmHg，硝酸甘油持续静脉滴注的时限为2448小时，一般在最初2

16、4小时内不会出现耐药性。如果硝酸甘油的疗效在接下来的24小时内减弱或消失，可以增加滴注剂量、用法用量。(2)抗血栓治疗，抗血小板药物环氧酶抑制剂：阿司匹林(ASA)磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫ADP受体拮抗剂：噻氯匹定，氯吡格雷(75mg)血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝剂(血液酶)药物间接凝血酶抑制剂：肝素(包括低分子量肝素，如苏必林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子Xa抑制剂：Arixtra口服静脉输注肝素是无st段抬高的急性心肌梗死的常规治疗。如果有全身性血栓形成的趋势，如左心室壁血栓形成、心房颤动或静脉血栓栓塞史，可适当延长静脉注射肝素的治疗时间或改用口服抗凝剂。(3)抗凝治疗。普通肝素，静脉注射60 U/kg，最多4000 U，然后，开始12 U/kgh静脉滴注(最高1000 U /h)，以调节并保持活化的部分凝血活酶时间为对照(5070 s)的1.52.0倍。静脉注射肝素的一般使用时间为4872小时，然后每隔12小时皮下注射7500 U，持续23天。用法和用量，急性心肌梗死抗凝治疗-普通肝素。如果凝血酶原时间延长至正常人的23倍或凝血时间超过30秒，应停用肝素，并准备好鱼精蛋白进行抢救。(4)、受体阻滞