献给汶川大地震周年祭---常见儿童情绪障碍及其综合干预.ppt

1、常见儿童情绪障碍及其综合干预,CCMD-3中特发于童年的情绪障碍 儿童分离焦虑症（要区别焦虑、境遇性焦虑、素质性焦虑、广泛性焦虑） 儿童恐惧症 儿童社交恐惧症 儿童学校恐惧症 儿童强迫症 儿童广泛性焦虑症 儿童抑郁症（参照成人诊断标准）,儿童情绪发展的特点,（1）取决于遗传和环境因素的共同作用。遗传主要体现在大脑皮质和内分泌系统的成熟程度上；环境因素则表现在儿童与其生活中关系密切的人的依恋程度上。 （2）在整个儿童时期，情绪的分化在不断增加着。儿童本身能体验到的情绪活动逐渐成熟和分化，而且能用语言去形容或描述。 （3）儿童情绪发展不断受到认知、行为结果的影响。,儿童情绪障碍与成人神经症的区别,

2、（1）临床表现较成人简单，往往是躯体症状或某一症状突出，植物神经系统症状明显； （2）学龄前儿童的情绪障碍类型难以划分，随着年龄增长，临床类型逐渐与成人接近； （3）儿童阶段男女患病率差别不大，少年期以后女性患病率逐渐增多； （4）病程多是暂时性的，很少持续到成年期； （5）儿童期情绪障碍与成人期神经症之间没有明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发育趋向的突出化而不是本质的异常。,一、儿童离别焦虑症,只有当焦虑发生在儿童早期并且对与依恋对象离别的恐惧构成焦虑情绪的中心内容时，才成为儿童期离别焦虑障碍。,病 因,1.欲望得不到满足：按照Freud理论，潜意识中出现心理冲突时则会表现为焦虑，是人格结

3、构中“自我”与“本我”斗争的结果。 2.遗传因素：焦虑症患儿父母和同胞中约15%也有焦虑表现，单卵双生的焦虑患病率可达50%。 3.亲子关系不良：Bowlby认为，亲子关系不良时则表现为一方面对子女态度冷淡、要求苛刻，另一方面又让子女依附于自己，使子女处于一种无所适从的矛盾境地。 4.生活事件：在出现离别焦虑之前，往往会有生活事件作为诱因，常见的生活事件有与父母分离。,临 床 表 现,多发生在6岁以前，当与所依恋的人离别时产生过度焦虑，主要表现在：过分的忧虑主要依恋者可能会遭到伤害，或害怕他们一去不回；担心会与主要依恋者分离；因害怕分离而不愿或拒绝上幼儿园、学校；没有主要依恋者在，患儿往往不愿

4、或拒不就寝；持久而不恰当地害怕独处，没有依恋者的陪伴就害怕呆在家里；反复出现与离别有关的恶梦；当预料即将与依恋者分离时，马上会出现过度的、反复发作的苦恼；各种躯体症状,诊断标准,1症状标准：至少有下列3项：（1）过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；（2）过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以至将与依恋对象离别；（3）因不愿意离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；（4）非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里；（5）没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；（6）反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；（7）与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后

5、出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩。（8）与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。 2严重标准：日常生活和社会功能受损。 3病程标准：起病于6岁以前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。 4排除标准：不是由于广泛发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症，及具有焦虑症状的其他疾病所致。,治 疗,支持性心理治疗 心理教育 行为治疗 药物治疗,1支持性心理治疗：尽快帮助患儿适应新环境。新环境中的抚养人要向患儿主要依恋对象了解患儿的饮食起居及生活习惯、性格、惯用词汇及表达需要和要求的特殊方式。 对幼儿宜采用非语言交流方式，在给予抚摸、哄劝、承诺过程中，

6、减少陌生感。转移注意力，给患儿玩他喜欢的玩具，给他讲故事、听音乐，陪他做游戏等。能够引起患儿兴趣的事物或活动，可以使他的心情平静并获得愉悦体验。 学龄前儿童除提供适当游戏、绘画、电视外，在治疗前，用患儿容易理解的词语和方法解释其过程，多使用鼓励性语言。学龄期儿童重点以语言交流为主，交流时态度诚恳、语言生动、表情温和，在进行各种操作及治疗前均说明目的、方法以及操作会带来的不适，以取得合作，并尊重患儿的选择，尊重患儿的人格和自尊心，认真解答患儿的提问。,2心理教育：对患儿及家庭同样重要，包括解释症状表现，治疗方法和步骤等。这样经过心理教育和疏导，可以提高治疗依从性。当患儿较小，症状轻或中等严重，可

7、以进行心理教育，讲道理，告诉他爸爸妈妈要上班，要工作。让父母鼓励孩子如何面对新环境，不要过分责怪困境，要通过行动来解除分离焦虑。告诉患儿在学校需要团结合作，大家要相互帮助。一旦他同意到学校去，帮他把可能遇到的困境降低到最低程度。,3行为治疗：行为治疗主要是针对儿童的异常行为而进行的。以此为基础，采用系统脱敏疗法、情境再现和处理意外事件等方法。 Blagg 和 Yule对30例拒绝上学的儿童进行行为治疗，另外两组分别采用住院和靠家庭辅导师进行个别心理治疗。结果1年后行为治疗组83%的患儿能去上学了，另外两组分别为31%和0%。行为消退法，即对患儿不适当的情绪、行为反应不予注意，不予强化，使之渐趋

8、减弱以致消失。例如，患儿常常以哭闹的方式来引起别人的注意，若对此不予理会，患儿慢慢就会自行停止此行为。对于一些过分依赖、任性的患儿，就可以采取这种方法。,药物治疗：SSRIs类药物疗效肯定，被认为是治疗儿童分离性焦虑症的首选药物。 氟伏沙明在小于12岁的儿童逐渐加量至每天150mg，在12-17岁青少年逐渐加量至每天200mg。 喜普妙、百优解、左洛复,二、儿童广泛性焦虑,儿童广泛性焦虑症( generalized anxiety in childhood)是一组以持续的恐惧与不安为主的障碍。 这种恐惧无具体的指向性，是伴有自主神经功能的兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍，常与恐怖、强迫等

9、症状合并出现。,临床特征,焦虑体验：患儿表现为过分地、广泛地担心自己的社交、学业，最常见的是担心考试成绩不好。 不安行为：年幼患儿由于语言发育尚未完善而难以很好地表达他们的不安或惶恐，表现为爱哭闹，不安，易烦躁，不愉快，不易安抚，给人们的感觉是“麻烦孩子”，“难照看难抚养的孩子”。学龄期患儿可表现为上课不安，坐不住，烦躁，过分敏感，多虑，易和同学、老师发生冲突。 生理反应：儿童焦虑的躯体症状包括不安宁、疲劳、注意力不集中、激越、肌肉紧张、食欲下降、睡眠障碍、排泄习惯紊乱。常伴有交感神经兴奋所产生的植物神经功能紊乱的症状。有的伴惊恐发作，高度焦虑、紧张、恐惧、激越的情况下，出现濒死感，而惊恐万分

10、，甚至会发生昏厥现象。,诊断标准,1症状标准：（1）以烦躁不安，整日紧张，无法放松为特征，并至少有下列2项：易激惹，常发脾气，好哭闹；注意力难于集中，自觉脑子里一片空白；担心学业失败或交友受到拒绝；感到易疲倦、精疲力竭；肌肉紧张感；食欲不振，恶心或其他躯体不适；睡眠紊乱（失眠、易醒、思睡却又睡不深等）。 （）焦虑与担心出现在2种以上的场合、活动，或环境中。 （3）明知焦虑不好，但无法自控。 2严重标准：社会功能明显受损。 3病程标准：起病于18岁以前，符合症状标准和严重标准至少已6个月。 4排除标准：不是由于药物、躯体疾病（如甲状腺机能亢进），及其他精神疾病或发育障碍所致。,治疗,（一）心理治

11、疗 1解除社会心理因素 2支持性心理治疗 3家庭辅导治疗 4行为治疗 5认知疗法 （二）药物治疗,三、学校恐怖症,当儿童对恐惧的对象表现出情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时则称为恐怖症（phobia） 。根据恐怖内容不同，Miller将恐怖症分为三类： （1）对身体损伤的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等； （2）对自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽静恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等； （3）社交性恐怖：害怕发言、怕到人多的地方。 儿童期恐怖症不象在成人那样常见，临床表现也不十分典型。儿童期常见的恐怖症为学校恐怖症（school phobia）,原 因,1.亲子关系不良：亲子关系表现为：母亲多为

12、慢性焦虑患者，总希望把子女留在家中与自己做伴；儿童害怕当自己去上学时，父母会遭遇到不幸，因此自己要求留在家中；儿童担心自己离开家庭时会受到意外伤害，宁肯留在家中。 2.学习中遇到挫折：大部分患儿学习成绩好、自尊心较强，当他们在学校受到挫折或者学习上出现失败时，自尊心受到伤害，产生强烈的情绪反应和痛苦体验，患儿不愿意面对这种困境，不想再次尝试这种痛苦体验，而采用回避的应付方式待在家中。,临床表现,多发生于女孩，多见于5-7岁、11岁和14岁这三个入学、升学的关键时期。 诱因是学习失败、在学校受批评、受到挫折等。 开始表现为上学很勉强，早晨该上学走的时候不走，要家长满足自己提出的某些条件；有的患儿

13、答应去学校，可是一到学校或者接近学校时就逃走；有的宁可自己自己待在家中学习、做功课而不愿意和老师、同学在一起；有时患儿诉说头疼、头晕、腹疼、恶心、呕吐、出汗、腹泻、尿急等；多数会出现强烈的情绪反应，焦虑不安、哭闹不休、大发脾气，任何言语保证、鼓励和安抚、物质上的许诺都不能吸引患儿去上学，甚至宁愿在家受皮肉之苦也不愿意到学校上学。在家看书、看电视、做游戏、做功课时一切正常，不会出现外出、惹是生非等反社会行为。,治 疗,1.支持性心理治疗 （往往需要医师、家长和老师的密切配合） 首先，医师要详细了解患儿发病经过、发病诱因、客观存在的困难和问题、有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。 第二，医师、家

14、长和老师都要表示出对患儿的关心，认真倾听患儿的诉说，与患儿建立良好的相互信任的合作关系。 第三，分析患儿上学的可能性。 第四，根据情况安排上学时间。,治 疗,2.家庭治疗：家庭治疗就是在训练有素的治疗师的扰动下，使已存在的家庭不良关系发生变化。有时还可以请老师加入到治疗中来，这样，更多地会使家长、患儿和老师之间增加理解和配合。 3.药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张、焦虑、躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助，增强患儿治愈疾病的信心。,四、儿童抑郁症,儿童抑郁症是指以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿症状、恐怖和行为异常

15、，同时由于患儿认知水平有限，不象成人抑郁症患者那样能体验出诸如罪恶感、自责等情感体验。 一般来讲，学龄前儿童抑郁症患病率很低，约为0.3%，青少年期抑郁症患病率约在2%-8%之间，随着年龄增大，患病率有增加趋势，而且女性多于男性。,病 因,遗传因素 （1）成人抑郁症患者的父母抑郁症较多； （2）纵向研究和横向比较研究均发现，抑郁症患者的子女患抑郁症的比例较预料的要多； （3）一组研究结果显示，抑郁症儿童的亲属中，情感性障碍的比例较高。,病 因,心理社会因素 （1）亲代对子代的影响，亲代的抑郁症可以影响到子代的生活环境、使子代出现抑郁症状、疏远亲子关系、家庭气氛不和等，这些因素都可以导致儿童出现

16、抑郁症； （2）早年急性生活事件、丧失父母、生活困难、逆境、易患素质是儿童抑郁症的诱发因素。其中逆境对儿童的影响不仅是困难，更重要的是父母对困难的态度和战胜困难的信心，懦弱的态度和信心不足会促使儿童出现抑郁心情。 （3）特殊的生活经历使儿童出现抑郁症状，如父母离异、洪水、地震等自然灾害、战争、身处集中营、躯体虐待、性虐待和心理虐待，在儿童抑郁症的发病中起重要致病作用。,病 因,精神生化异常 目前基本一致的假设认为抑郁症患儿体内单胺类神经递质系统功能低下，形成这种观点的理由有二：其一是所有能导致中枢神经系统突触间隙单胺递质耗竭的药物都可以引起抑郁症状。其二是到目前为止，有效的抗抑郁剂尤其是三环抗

17、抑郁剂都是通过抑制突触间隙神经递质的再回收，使该部位的神经递质水平增加，从而达到消除症状之目的。,临床表现（1）,婴儿期抑郁主要是因为婴儿与父母分离所致，先表现为不停的啼哭，易激动，四处寻找父母，退缩、对环境没有兴趣，睡眠减少，食欲下降、体重减轻。当与母亲重新团聚后，这种症状可以消失，Spitz称为婴儿依恋性抑郁症。,临床表现（2）,学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为游戏没兴趣，食欲下降，睡眠减少，哭泣、退缩、活动减少。,临床表现（3）,学龄期可表现为注意力不能集中，思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，对学校和班级组织的各种活动不感兴趣

18、，易激惹，可以出现自杀念头或自杀行为，睡眠障碍也比较突出，攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一。一部分患儿表现为头疼、腹疼、躯体不适等隐匿性抑郁症状。,临床表现（4）,青春前期抑郁症状明显增多，除表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降以外，另一类较明显的症状是行为异常，攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版（ICD-10）将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。,治 疗,药物治疗 心理治疗 环境治疗,药物治疗,三环类抗抑郁剂 (TCAs) 对抑郁中度有效 明显的不良反应1 目前不再使用（QTc延长） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(S

19、SRIs)2 耐受性较好 一旦过量使用时较为安全 住院治疗,左洛复治疗青少年抑郁症的开放研究,病例数= 53; 中心数 (N=6) 门诊抑郁症病人，年龄12-19岁 剂量范围：50-200mg 2周单盲安慰剂对照（脱落15/68）， 10周左洛复开放治疗，然后维持12周 疗效评定 K-SADS (情感障碍和精神分裂症调查表) HamD21 (21-项汉密尔顿抑郁量表) BDI (贝克抑郁清单) CGI (临床大体印象量表),与基线评定相比，所有评定方法显示在第2周即有显著改善，并一直到第10周 在第22周仍保持有效 第10周有效率76% （HamD-17减分率50% ） 第10周缓解率55%

20、（HamD-178）,左洛复治疗儿童抑郁症,最常见的不良反应（10%的病人）：头痛，失眠，恶心，头晕，感冒样症状，腹泻，激越，疲劳，嗜 只有1例病人因不良反应（静坐不能）而停药 实验室检查和EKG没有异常发现 未观察到转躁狂症状,心理治疗,第一阶段，对学校环境脱敏 1将老师的电话号码写下，贴在墙上 2接听老师电话 3给老师打电话 4乘车往学校方向走 5在学校周围转转 6放学后到校园转转 7到寝室和同学聊聊 第二阶段，上学并寄宿 1上学，每天回家 2上学，每周在学校住一个晚上 3每周在学校住二个晚上 4每周在学校住三个晚上,环境治疗,家庭暴力 儿童虐待,五、儿童强迫症,美国五个多发地区进行的流行

21、病学调查研究显示，在所调查的18500名成人中，终生患病率为1.9-3.3%，排除其它有关疾病后，患病率为1.2-2.4%左右。该患病率是普通门诊患病率的25-60倍，而且近半数病人是在儿童或青少年期发病的。,病 因,基底神经节功能障碍 （1）脑炎后巴金森氏病患儿的强迫性运动抽动和仪式性行为，与强迫症患者的“不做不行”行为有很多相似之处。 （2）抽动-秽语综合征是一种基底神经节功能异常所致的疾患，而在患强迫症的儿童和少年中伴发抽动-秽语综合征和舞蹈样运动障碍者明显增加。 （3）由于风湿性舞蹈病是因为基底神经节对溶血性链球菌的免疫性反应，发病时表现为不可控制、无目的的运动障碍。 （4）很多疾病发

22、病时可以出现强迫症状，这些疾病有：风湿性舞蹈病、Hungtington氏舞蹈病、肝-豆状核变性、特发性和脑炎后巴金森氏病、抽动-秽语综合征等，它们都是基底神经节功能障碍的表现。,病 因,心理因素 精神分析学派认为儿童强迫症症状源于性心理发展固着在肛门期，这一时期正是儿童进行大小便训练的时期，家长要求儿童顺从，而儿童坚持不受约束的矛盾在儿童内心引起冲突，导致儿童产生敌意情绪，使性心理的发展固着或部分固着在这一阶段，强迫症状就是此期内心冲突的外在表现。,病 因,父母性格特征 早在1962年，Kanner就认识到强迫症儿童多数生活在“父母过分十全十美（overdose of parental per

23、fectionism）”家庭中，父母具有循规蹈矩、按步就班、追求完美、不善改变等性格特征。,临床表现,强迫观念包括：（1）强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为自己说坏话而被人误会等。（2）强迫回忆：反复回忆经历过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰自己的回忆而情绪烦燥。（3）强迫性穷思竭虑：思维反复纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。（4）强迫对立观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美”与“丑”。,临床表现,强迫行为包括：（1）强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、洗袜子、刷牙等。（2）强迫计数：反复数路边的树、楼房上的窗口、路过的车辆和行人。（3）强迫性仪式动作：做一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则要重新来做，直到认为满意了才停止。（4）强迫检查：反复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是否上销、自行车是否锁上等。,诊断标准,CCMD-3未列出儿童强迫症