穿孔性急腹症-浙江大学.ppt

1、急腹症,浙江大学医学院附属第二医院 普外科 李志宇,急腹症的概念,急腹症（acute abdoman)指一类以急性腹痛为突出表现，需要早起诊断和紧急处理的腹部疾病。 临床上有40余种腹痛需要加以鉴别 广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创伤性；非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮症酸中毒等） 狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病人主诉或主要临床表现的外科疾病。,特点：发病急、进展快、变化多、病情重、易误诊误治。 早期诊断-治疗关键，部分是自限性，部分是有生命危险，如误诊，后果严重 诊断依据：详细病史、细心体检 诊断证据：实验室资料、影像学检查 综合分析判断鉴别

2、诊断,一、病史,诱因： 油腻食物-胆道疾病 暴食饮酒-胰腺疾病 饱食后 -溃疡穿孔 剧烈运动-肠扭转,一、病史,疼痛缓急程度 反映引起腹痛病变的性质及其严重程度 分四型：,一、病史,腹痛性质： 持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞 持续性阵发性加重炎症、梗阻 疼痛程度： 轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激,一、病史,疼痛部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔，但仍以原发部位疼痛最明显 转移性急性阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰疾病,伴随症,厌食小儿急性阑尾炎 恶心呕吐常见消化道疾病，急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻等 咖啡样呕吐物出血胃扩张 排气排便

3、停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎,伴随症,寒颤高热、黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血休克出血 黄疸肝胆胰头疾病 尿频尿急尿痛、血尿泌尿系统疾病 月经停止宫外孕 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂,二、体格检查认真按步骤进行,全身情况： 神志、表情 生命体征：呼吸、心率、血压、体温 体位：抬、扶、强迫位、蜷曲位 面色、黏膜：急性貌、恶液质 巩膜、皮肤：黄疸、贫血,腹部检查,望：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉 触：最主要检查方法 腹壁软硬度 触痛 压痛病变部位 肌紧张腹膜炎体征 轻度早起炎症、出血 明显细菌性感染炎症、

4、 重度板状腹化学刺激 反跳痛腹膜反应 肝脾肿物 异常搏动血管瘤,腹部检查,腹部叩诊： 肝浊音界：缩小气腹症 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔积气 腹部听诊 肠鸣音： 活跃高调、气过水声机械性肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 其他：腹股沟、盆腔、直肠检查,三、辅助检查实验室检查及影像学,实验室检查：三大常规、肝肾功能、血气分析、血尿淀粉酶、心肌酶谱、凝血谱等 影像学检查：X片、CT、MRI等 其他：内镜、腹腔穿刺等,四、急腹症诊断思路,哪类急腹症： 爆发型、进展型、渐进型、间歇发作型 是否需要手术（手术指证） 生命体征异常，全身情况不稳定者 有内出血引起失血性休克者 严重腹膜炎、大量腹腔内

5、渗出激发感染、中毒性休克者 内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者 非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、生命体征不稳者,诊断步骤及技巧,腹痛部位，考虑相应部位疾病，排除转移性疼痛的阑尾炎 询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病 进一步体检，确定最为压痛的部位，往往是发病部位 必要时进一步实验室及辅助检查，腹腔穿刺等有创检查 综合判断，考虑是否有手术指证,常见的外科急腹症,炎性急腹症-急性阑尾炎,急性阑尾炎最常见的外科急腹症 症状：转移性右下腹痛：上腹部-脐周-右下腹 胃肠道症状、全身症状 体征：右下腹局限压痛，麦氏点最重要诊断依据 腹膜刺激征、右下腹包块,实验室检查：白细胞、CRP升高 超

6、声波检查：肿大阑尾或周围脓肿（检出率低）,必要时CT检查,阑尾积液扩张和周围脂肪,治疗： 非手术治疗：单纯性急性阑尾炎、阑尾周围脓肿 头孢II、III代、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖类、碳青酶系类 疗程足够 手术治疗：化脓性急性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、穿孔急性阑尾炎 阑尾切除术,炎性急腹症-急性胆囊炎,症状：女性多见，突发右上腹发作性疼痛，油腻饮食有关，既往有相关病史多见。恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛、阵发性加重，严重者伴有发热、黄疸 体征：右上腹局限压痛，Murphey（+） 腹膜刺激征,实验室检查：白细胞、CRP升高、胆红素增高可能 超声波检查：最佳方法,CT检查，有时难以发现结石，但可以更明

7、确胆囊周围炎症及积液情况,治疗： 非手术治疗：急性胆囊炎早期，或者发病超过72小时的胆囊炎 手术治疗：发病72小时以内，有胆石存在，反复发作的胆囊炎；或者超过72小时，有梗阻、坏死、穿孔可能的 术式：胆囊切除术，或者胆囊引流术，待二期切除。,炎性急腹症急性梗阻性化脓性胆管炎,发病原因：胆管结石、梗阻，大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌多见 症状：发病急、病情重、发展快 急性病容，绞痛、寒颤高热、黄疸 右上腹压痛明显，腹膜刺激征 典型：Charcor三联征：绞痛、寒战高热、黄疸,实验室检查：白细胞升高、血小板减少、胆红素升高 超声波检查：实用性检查：胆道阻塞部位及结石存在与否 CT、MRI检查，明确梗阻

8、部位及梗阻程度、有无结石,治疗： 原则：紧急解除梗阻，实行排脓引流 ERCP：切开取石或者放置鼻胆管 手术：切开取石+T管引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用，纠正水电解质紊乱及心肺功能,炎性急腹症急性胰腺炎,分型：急性水肿型胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎（死亡率高） 症状：多与饮酒、暴饮暴食、胆道疾病有关 腹痛：剧烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有恶心、呕吐，剧烈频繁。可有明显腹胀。 全腹压痛，肌紧张、轻者压痛局限于中上腹。腹膜刺激征 全身可有发热、寒颤、黄疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,实验室检查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于 300u/dl, 血清脂肪酶升高

9、，白细胞升高，血糖升高，血钙降低 X片：肠胀气、膈肌抬高 超声波：胰腺水肿、周围渗出、坏死等,CT可明确诊断，最佳诊断方法,治疗：非手术治疗为主 禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、营养支持、抗生素、对症支持治疗、导泻 必要时手术治疗：清创引流为主,穿孔性急腹症,消化道穿孔：胃穿孔、十二指肠穿孔、小肠穿孔、结肠穿孔， 化学性腹膜炎、化脓性腹膜炎 症状：突发刀割样疼痛，全腹剧痛，痛苦病容、强迫体位，面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板状腹、腹部移动性浊音、肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失,实验室检查：白细胞升高、血淀粉酶可升高 X片：膈下游离气体,CT检查，有时低位消化道穿孔

10、，如阑尾穿孔，X片较难发现膈下游离气体，CT可进一步发现，尤其肺窗更容易发现,B超：腹腔积液，腹腔穿刺，脓液、消化液、食物等可能 治疗：急诊手术 适应症：腹膜炎症重，体征明显，腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重； 术式：单纯穿孔修补、胃大部切除、阑尾切除、肠段切除、造瘘等，根据术中情况决定。别忘记取活检。,梗阻性急腹症,梗阻原因 粘连性肠梗阻：腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史，多为小肠梗阻，高位呕吐为主，低位腹胀为主。 腹部胀满，局部压痛，肌紧张，肠鸣音亢进，气过水声 腹部立位片：多个液气平段，肠型,肠套叠：多见于小儿、回盲部、小肠、结肠套叠 嵌顿性腹外疝：有病史，腹部肿块增大，腹痛，不能回纳，触痛、恶心呕吐等 扭转性疾病：肠扭转、肠系膜扭转，,实验室检查：炎症表现，淀粉酶偶有轻度升高 B超：有无腹腔积液等 影像学检查，X片、CT等， 有梗阻的相