第18章--抗心律失常药.ppt

1、2020/8/6,1,第18章 抗心律失常药,心律失常是临床常见病，是指心脏兴奋功能或电生理活动的异常。一般包括心率和心动节律的改变、心脏冲动形成和（或）冲动传导的异常。,概述,心律失常的类型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。,1.窦性心动过速：,冲动自窦房结发出100/min,多由交感神经兴奋引起,2.早博,房性早博 室性早博(有代偿间歇),由于异位自律性升高所致,3.阵发性心动过速（起停突然）,室上速：150250/m,规则,

2、室速：140220/m,可不规则,4.房扑(300/m)：快而规则；房颤(350600/m):快而不规则，心率绝对不齐。心房异位节律所致。,5.心室扑动(150250/m):心室快而微弱的无效收缩 心室颤动(200500/m):不协调乱颤心脏停跳,心律失常的类型,窦房结,浦肯野纤维,K+,自律性细胞的动作电位,慢反应C：Ca2+内流或K+外流,快反应C：阻Na+内流或促K+外流,降低最大舒张电位,心肌的电生理基础,0相,1相,2相,3相,4相,自律性细胞的动作电位,-90mv,K+,-60mv,-80mv,心室肌细胞动作电位,指0相3相末的时间，为膜电位恢复所需时间， 其长短与膜对K+的通透性

3、有关,指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+的通透性有关。 有效不应期（ERP） 0相 -60mv 绝对不应期 (ARP) 0相 -55mv,MDP (最大舒张电位),由于自律性细胞有4期自动去极化，由于自律性细胞的静息电位不能稳定，就叫舒张电位，它的最大值叫最大舒张电位。 MDP增大（水平下移），使自律性减慢 MDP减小（水平上移），使自律性加快,(ERP)有效不应期,心肌去极后，必需复极到-50mV-60mV，受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。 ERP的长短，多与动作电位一致： APD长，ERP也长； APD短，ERP也短。 有效不应期

4、延长，意味着心肌不起反应的时间延长。,自律性 传导性,取决于4期自动除极速度(Na+ 、 Ca2+),取决于0期除极速度和幅度 （Na通道状态和静息电位）,心肌的电生理基础,心律失常发生的机制,一、冲动形成障碍 （自律性异常、后除极和触发活动） 二、冲动传导障碍 （单纯性传导障碍，折返激动）,一、冲动形成障碍 （自律性异常、后除极和触发活动） （一）自律性异常 自律细胞动作电位4相舒张期自动除极化速率加快或MDP减小（水平上移），都会使自律性升高致冲动形成增多，引起快速型心律失常。,临床常见引起自律性异常的因素：,1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度升高： 窦性心动过速：钙内流加快、窦房结

5、自律性升高。 室性早搏、室性心动过速 2.副交感神经兴奋性升高可引起： 窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏纤维仍按其固有频率发放冲动 室性异位节律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒： 钠-钾泵功能障碍 细胞内钾离子浓度降低 钾外流减少 MDP减小 自律性升高。,4.低血钾： 细胞膜对钾的通透性降低 钾外流减少 MDP 自律性升高。 5.高血钾： 与低血钾相反 心动过缓、窦房暂停。 逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在起搏点从窦房结的控制下逃逸出来，发放冲动，称为逸搏，连续3次以上

6、逸搏称为逸搏心律（被动性异位心 律，与之相反的为主动性异位心律）,2、后除极和触发活动 触发活动可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一个动作电位中，继0相除极后所发生的除极（后除极）所引起的。 根据后除极出现的时间分为： 早后除极（ EAD 发生于动作电位复极化2或3相） 迟后除极（DAD 发生于动作电位完全复极或接近完全复极时）。 后除极振幅较小，频率较快，膜电位不稳定，可引起单个、多个或一连串的动作电位，即触发活动。,K+,早后除极(EAD),后除极和触发电活动,晚后除极(DAD),二、冲动传导障碍 （单纯性传导障碍，折返激动） 1、冲动传导障碍与折返激动的形成 冲动传导障碍包括：传导

7、减慢、单向传导阻滞及完全传导阻滞。 折返激动是指冲动经一条传导通路下传后，又经另一条传导通路返回至原处，并可反复运行的现象。,2020/8/6,18,正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，彼此消失在对方的ERP中。 1、在病理情况下，如b支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至a支，如此时a支的ERP已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成折返激动。,折返激动形成的机制：,折返激动,病变,缺血缺氧,细胞内缺钾,膜电位变小(上移),0期除极,单向传导阻滞,ERP,折返激动形成,消除折返激动

8、？,ERP折返激动落入不应期,传导单向阻滞双向阻滞,改善传导消除单向传阻(少),单次折返期前收缩 连续折返心动过速，扑动或颤动,a,b,2、相邻心肌细胞的ERP长短不一致 亦是形成折返的机制之一。 如：b支的ERP延长，冲动到达时可落在ERP中而不能下传； 然而a支的ERP较b支短，因而冲动可沿a支下传，当其折回到b支处，如b支的ERP已过，冲动即可逆行通过b支折返至a支。,折返激动是引起过速型心律失常的机理之一。 单次折返引起一次早搏 连续折返可引起阵发性心动过速 多个微型折返同时发生可引起扑动或颤动,抗心律失常药的作用机制及分类,1抗心律失常药的作用机制 主要有降低心肌自律性，消除折返激动

9、，以及减少后除极和触发活动。 （1）降低心肌自律性 药物的这一作用机制主要有以下两方面： 减慢4相自动除极化速率 对快反应细胞抑制4相Na+内流（如奎尼丁） 对慢反应细胞抑制4相Ca2+内流（如维拉帕米） 从而使4相自动除极化速率减慢，自律性降低,增大最大舒张电位 药物通过促进K+外流，使MDP负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化所需时间延长而降低自律性（如利多卡因）。,（2）消除折返激动 药物消除折返激动的机制主要有以下三方面： 改善传导以消除单向阻滞：药物通过促进K+外流，使静息膜电位增大，0相除极速率加快，改善和促进传导，从而消除单向阻滞（如苯妥英钠、利多卡因）。,变单向阻滞为双

10、向阻滞：药物通过抑制Na+内流，使0相除极速率减慢，导致单向阻滞变为双向阻滞而消除折返（如奎尼丁）。,改变APD和ERP以消除折返： 某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长APD和ERP，但延长ERP更为明显，使ERP/APD的比值加大，称之为ERP的绝对延长； 某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进K+外流，可加快3相复极，缩短APD和ERP，但以缩短APD为主，故ERP/APD比值亦加大，称之为ERP的相对延长。 上述两种情况均可使折返冲动落入ERP中而被取消。,ERP,APD,促进钾外流,APDERPERP相对延长,钾通道阻滞药,APDERPERP绝对延长,ERP和ADP的关系,（三 ）

11、抗心律失常药物的基本作用,1.降低自律性： 2.减少后除极和触发活动： 3.调节膜反应性改变传导，减少折返激动。 增加膜反应性加快传导，取消单向阻滞，终止折返激动。 降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，终止折返激动。,4. 延长不应期减少折返激动。 绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。 相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著。 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性。,二、抗心律失常药物分类,第2节 常用抗心律失常药物,治疗心律失常的所有药物， 都可引起心律失常,类：钠通道阻滞药 A类 适度阻滞钠通道 奎尼丁,（1918）金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体

12、。 作用机制 1.阻滞4期Na+内流自律性 2.阻滞0期Na+内流传导单向阻滞双向阻滞 消除折返 3.阻滞2期Ca2+内流、 3相K+外流绝对延长ERP 消除折返 4.兼有M-R、 -R、阻滞作用。 临床应用广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。,不良反应 较多见 1.胃肠道反应（恶心、呕吐等）、 2.金鸡纳反应（恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、视觉障碍等） 3.心血管方面反应（低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、血栓栓塞等） 4.奎尼丁晕厥（发作患者突然意识丧失，伴有惊厥、呼吸停止，出现尖端扭转型室性心动过速室颤、室扑，抢救：电除颤IP乳酸钠(保护心肌) ） 5.过敏反应 ：

13、药热 、药疹等,奎尼丁安全范围小 有效血浓度为3-6ug/ml中毒血浓度为8ug/ml。 因此每次服药前应检查心率、血压和心电图。 门诊病人禁用 无心电监护的病房禁用 未告知病人、不征得同意禁用,普鲁卡因胺 （1951）,1.作用相似奎尼丁但较弱，抗胆碱作用弱、无-R阻滞作用。 2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快、慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征，用药时间不宜过长和剂量过大。 3.对室上性和室性心律失常均有效。 主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例 。,B类 轻度阻滞Na+通道利多卡因 （1963）,作用机制 1.阻滞普肯耶细胞4期Na+内流、促进K+外流MDP

14、自律性致颤阈 2.阻滞2期Na+内流、促进3期K+外流APD、ERP ERP 相对消除折返激动 3.当血K+、PH时（如心肌缺血时）阻滞0期Na+内流传导APD、ERP ERP 绝对消除折返激动 当血K+ 或心肌受损时促进3期K+外流超极化 Na+膜内外浓度差 0期Na+内流速度传导消除单向阻滞终止折返激动,临床应用 1.仅用于室性心律失常 2.首选用于抢救心梗的室性早搏、室颤等。 不良反应 剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。 利多卡因临床应用三大注意 1. iv gtt时须观察血压、心电。 2. 用专用抗心律失常制剂（非局麻药） 3. 当血K时，应及时补K+ （因血K+

15、 时，膜对K+的通透性 ，影响疗效 ）,苯妥英钠 （1908）1950左右用于心律失常,1.是最早用于心律失常的治疗药物。 2.其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性； 3.能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。 4.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有室上性心动过速首选。,C类 重度阻滞Na+通道普罗帕酮（心律平） （1977）,作用机制 1.阻滞浦氏细胞4期Na+内流自律性致颤阈 2.阻滞0期Na+内流传导单向阻滞双向阻滞消除折返 3.阻滞0期Na+内流APD、ERP ERP 绝对消除折返 4. 亦有-R

16、阻滞、Ca2+通道阻滞作用。 临床应用 广谱抗心律失常。主用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。 不良反应减慢传导的程度延长ERP的程度 易引起折返， 易致心律失常，仅限用于危及生命的心律失常。,其他c类药物有： 氟卡尼 恩卡尼 劳卡尼,对室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用较强：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的2倍），故一般不用，仅保留用于危及生命的室性心动过速。,国内 应用不多,类：-受体阻断药普萘洛尔,作用机制 1.自律性：窦房结、心房内传导组织及普肯耶纤维的自律性 2.传导： 在大剂量时， 受体阻滞作用

17、房室结及普肯耶纤维传导 膜稳定作用 3.房室结ERP ： 这与减慢房室结传导的作用构成其抗室上性心律失常的作用基础。,临床应用 室上性心律失常： 心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速等 窦性心动过速（首选）。 室性心律失常： 对由于运动和情绪激动引起的疗效显著。 对急性心肌梗死患者，长期使用可减少心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。,类：选择性延长APD的药胺碘酮 （1967）,作用机制 1.阻滞4期Na+、Ca2+内流窦房结和浦氏纤维自律性 2.阻滞0期Na+、Ca2+内流房室结和浦氏纤维传导性 3.阻滞3期K+外流 复极过程APD、ERP绝对消除折返 4.拮抗T3、T4与受体的结

18、合：是其抗心律失常机理之一。 5.非竞争性阻断、受体。扩张冠脉、外周阻力 血压 心肌耗氧量,口服给药三慢： 吸收慢、起效慢（1周）、消除慢（ t1/2 达40天）有明显个体差异 临床应用 为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。 不良反应较多 书122页 与用药剂量大小及用药时间长短有关。 常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎用。 索他洛尔 自学,类：钙通道阻滞药,维拉帕米（异搏定） 作用机制 1.阻滞4期Ca2+内流窦房结和房室结自律性 2.阻滞0期Ca2+内流传导单向阻滞双向阻滞消除折返 3.阻滞房室结2期Ca2+内流ERP绝对消除折返 4.阻滞Ca2+内流负性肌力、扩张血管

19、临床应用 临床首选用于阵发性室上性心动过速。,2. 心房颤动和心房扑动，可减慢心室率。 不良反应 1.静脉注射过快或剂量过大可引起： 心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏、血压下降，诱发心力衰竭（多见于合用或近期用过受体阻滞剂的患者）； 2.其它不良反应有： 恶心、呕吐、便秘 头痛、眩晕、面部潮红等。,三、 快速型心律失常的药物选用,药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。,1.窦性心动过速 ：应针对病因进行治疗，普萘洛尔维拉帕米,3.房颤或扑动 ：,2.房早： 普萘洛尔,维拉帕米,胺碘酮次选奎尼丁,普鲁卡因胺,4.阵发性室上速:

20、 (+迷走)维拉帕米,ATP，普萘洛尔,胺碘酮,奎尼丁, 普罗帕酮 。也可选用强心苷,5.室早: 首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼、胺碘酮。 急性心梗时宜用利多卡因，强心苷中毒者用苯妥英钠,6.阵发室速: 利多卡因、普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、妥卡尼等,7.室颤: 利多卡因、普鲁卡因胺（可心腔内注射）,常用药物的比较,转律:奎尼丁(宜先给强心甙)或与普萘洛尔合用； 预防复发:胺碘酮，普罗帕酮 (加用或单用) 控制心室频率:强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔,8.WPW：首选导管消融根治术，普罗帕酮 、胺碘酮,禁用洋地黄和维拉帕米,返回首页,2020/8/6,46,抗心率失常药作用比较,药 物

21、 自律性 传导 ERP 心缩力 部位 应 用 不良反应,奎尼丁,普鲁卡因胺,利多卡因,苯妥英钠,普罗帕酮,普萘洛尔,胺碘酮,维拉帕米,心房,心室,心室 浦肯f,室f房结,双结,房,双结, f,房,双结,房扑颤WPW,室性,室性，心梗 强心甙中毒,广谱,窦速室上速,室上速窦速,室性，室上性,药物治疗最满意的效果是恢复并维持窦性节律，其次是减少或取消异位节律，再次是控制心室频率，维持一定的循环功能。,用 药 原 则,本章节重点内容,掌握奎尼丁、利多卡因、萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、临床应用及主要不良反应。 熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。,心律失常练习题,1.窦性心动过速宜选用的药物是 A.普萘洛尔 B.苯妥英钠 C.西地兰 D.利多卡因 2.心律失常伴有哮喘时不宜用 A.普萘洛尔 B.利多卡因 C.维拉帕米 D.普鲁卡因胺 3.阵发性室性心动过速宜选用的药物是