儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新.ppt

1、儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗,儿童肺炎概述,2012年，全世界110万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在2岁以下，60%的病人在发展中国家 肺炎（Pneumonia）：被遗忘的儿童杀手 （the forgotten killer of children），是儿童的首要死因，占儿童死亡的1/5,儿童肺炎概述,60%死亡病人集中在少数国家,儿童肺炎概述,2013年11月12日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（GAVI Alliance）、联合国儿童发展基金会（UNICEF），世界卫生组织（WHO），联合发表声明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡,儿童肺炎概述,每30秒钟，就有1名儿童因肺炎死亡，

2、这是巨大的耻辱 解决这个问题不需要复杂的解决方案 纯母乳喂养6个月，再添加辅食的基础上至两岁,儿童肺炎概述,疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染 饮水安全 、环境卫生、洗手设施 改善厨灶减少室内污染 治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用,任重道远！,儿童肺炎概述,根据肺炎发生的的时间及地点 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎,社区获得性肺炎概念,原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 该定义强调 肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症,社区获得性肺炎概念,院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎， 也即入院时处

3、于潜伏期的内的肺炎 原本健康的儿童 why?,社区获得性肺炎病原学,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体 非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起 肺炎的病原体与年龄有关 年幼儿50%由病毒引起，年长儿常由细菌、支原体引起,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎常见病原体,年龄 常见细菌 少见细菌 常见病毒 少见病毒 其他,28d3m 肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见 大肠杆菌百日咳副流感流感 克雷伯流感嗜血腺病毒 金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒 3m5y 肺炎链球菌 克雷伯 鼻病毒 支原体常见 流感嗜血 大肠杆菌 腺病毒 偏肺病毒 嗜肺军团菌少见 金葡菌

4、 结合分枝杆菌 副流感 肠道病毒 衣原体少见 卡他莫拉菌 流感病毒 EB、麻疹 人禽流感,社区获得性肺炎常见病原体,515y 肺炎链球菌 流感嗜血 流感 腺病毒 支原体常见 金葡菌 EB 衣原体少见 化脓性链球菌 冠状病毒 结核 人禽流感,社区获得性肺炎病原学,近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多，主要见于幼儿 嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原 混合感染：病情重、死亡率高 幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原感染 常见细菌与混合感染的病毒有RSV、流感病毒A和鼻病毒 病毒性肺炎常继发SP 、SA、 HI感染,Tajma T et al. , J Infe

5、ct Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379.,儿科CAP的主要病原微生物,一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当,近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP，多发生在年幼儿，应引起重视,细菌感染在儿科CAP中的重要性,肺炎链球菌 (SP),细菌感染在儿科CAP中的重要性,流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因,W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.,细菌性肺炎 vs. 其他病原

6、体所致的肺炎， P=0.002,N=1702,细菌感染在儿科CAP中的重要性,对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.,P0.001,N=1702,细菌感染在儿科CAP中的重要性,对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,细菌性CAP死亡率显著高于非典型肺炎,支原体感染在

7、儿科CAP中的重要性,肺炎支原体肺炎是最常见的非典型肺炎 大约25%社区获得性肺炎是由肺炎支原体引起 不同的地区发病季度有差异，大多以冬春季节为主 主要见于学龄期儿童，婴幼儿有所增加,支原体感染在儿科CAP中的重要性,年长儿童MP肺炎较重 持续高热，剧烈干咳、肺部实变、阻塞性肺 不张、胸腔积液 肺外表现，甚至为首发表现，易误诊 多种多样的神经系统病变，多在呼吸系统症状12周后出现，但20%没有呼吸系统症状,支原体感染在儿科CAP中的重要性,心血管系统受累：多种多样 皮肤损害：多种多样，注意与药疹鉴别 骨关节损害 血液系统损害 高凝状态：栓塞形成，脑、肺、肢体血管 其他、耳、眼、眼底损害,支原体

8、感染在儿科CAP中的重要性,目前难治性重症增多 血清MP-IgM阳性 高热持续1周以上 呼吸系统症状重或出现肺外表现 SIRS 肺实变、肺不张或胸腔积液 大环内脂类抗生素治疗效果不佳，病程长,临床特征,发热 腋下温度38.5 伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快 5 30次/min 呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸 喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘 湿啰音 ：对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%，特异性57%,一般检查检查,外周血白细胞计数与中性粒细胞比例 ESR、CRP、PCT 经皮血氧饱和度 血气分析 电解质、肝肾监测,病原学检查,血培养 痰培养及涂片染色 病毒

9、抗原、病毒特性抗体、MP抗体 胸腔积液检查、培养 气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查,病原学检查,病原学检测标本的价值 具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本 有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小 合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多 阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大,放射学检查,一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查 怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查 临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查 CT不列为常规检查,放射学检查,可表现为点片状浸润影或实变影等 胸片征象对CAP病原学的提示较差 胸片与

10、临床关系 临床确定肺炎，胸片无异常少见 胸片异常，临床无发热、呼吸快,放射学检查,CT指证 临床怀疑肺炎，胸片正常 进一步明确肺炎部位、范围 进一步了解纵膈病变 怀疑间质性肺炎 胸片示大叶性肺炎或肺不张 鉴别诊断,放射学检查,复查胸片指证 临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗2472h 无效，病情恶化，持续发热 所有肺不张 有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤 同一肺叶反复肺炎 间质性肺炎CT复查,误区：影像学正常是肺炎治愈的标准,诊断与鉴别诊断,儿童肺炎的诊断 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定细湿罗音、哮鸣音 鉴别诊断 肺结核 气管异物 吸入性肺炎 心内膜弹力纤维增生症 肺含铁血黄素沉着症,诊

11、断-病原,细菌性肺炎临床特征 腋下温度38.5 呼吸增快 胸壁吸气性凹陷 可有干湿啰音，喘鸣少见 临床体征和胸片呈现实变而不是不张 中粒细胞、CRP、PCT、ESR高,诊断-病原,病毒性肺炎临床特征 多见于婴幼儿 喘鸣明显 明显胸壁吸气性凹陷 肺部过度充气体征 胸片呈现班片不张或大叶不张 腋下温度38.5,诊断-病原,支原体肺炎临床特征 多见于学龄儿童 发热、咳嗽、，部分有喘鸣，可有啰音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性实变和肺门淋巴结肿大 如果大环内酯类药物正规治疗7天无效，表明难治性MP肺炎 CRP、ESR都高,诊断-病原,衣原体肺炎临床特征 咳嗽、类百日咳样咳嗽 湿啰音多见 胸片浸润影

12、 常无发热 部分病人嗜酸细胞高,诊断-病原,SP肺炎 发热、咳嗽、畏寒、呼吸快、困难 严重的中毒症状 坏死性肺炎、脓胸 休克,诊断-病原,葡萄球菌肺炎 发热、中毒症状中、啰音早 易出现皮疹 易出现脓胸、脓气胸 胸片变化快，浸润影、脓肿、肺大泡、脓胸 WBC、ESR、CRP、PCT增高明显,诊断-病原,HI肺炎 婴幼儿，起病缓慢 痉挛性咳嗽，喘鸣 全身中毒症状重 易出现脓胸、脑膜炎 胸片粟粒状影,诊断-病原,大肠埃希菌肺炎 小婴儿 双侧肺炎 全身中毒症危重 并发脓毒症、休克 脓胸多见、脓肿少见,诊断-病原,腺病毒肺炎 2岁以下、季节性 高热明显、持续性 多伴有喘鸣 精神萎靡、面色不佳、啰音密集

13、大片实变,诊断-病情评估,临床特征 轻 度 重 度,一般情况 好 差 拒食或脱水 无 有 意识障碍 无 有 紫绀 无 有 呼吸频率 正常或略增快 明显增快 呼吸困难 无 有 肺浸润影 1/3的肺 多肺叶或2/3肺 胸腔积液 无 有 SPa02 0.96 0.92 肺外并发症 无 有,诊严-重度评估,存在上述重症任何一项即可诊断为重症 存在以下上述重症任何一项即可诊断为极重症 吸入氧浓度0.6,Sa02 0.92 休克或意识障碍 呼吸增快、脉速伴呼吸窘迫或耗竭 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 以上任何一点即可入住PICU,诊断-并发症,脓胸 病情加重、两侧呼吸不对称，呼吸音减低、叩诊变浊音，

14、管状呼吸音，超声检查可以证实 脓气胸 突然胸痛、呼吸困难加重、一侧叩诊程鼓音，胸片可见胸腔透亮度增加 肺大泡,诊断-并存病,营养不良 先天性心脏病 贫血 佝偻病 先天性免疫缺陷 先天性呼吸道发育异常,治疗-对症支持治疗,氧疗 缺氧者即可吸氧 ，如烦躁、紫绀、呼吸费力、SPa02 0.92 给方式:常规无效可以使用无创正压通气 监测：T 、P、RR、脉搏氧饱和度,治疗-对症支持治疗,保持呼吸道通畅 定期更换体位 拍背吸痰 痰多粘稠者可以湿化 呼气延长，喘鸣明显者可以吸入激素和支气管扩张剂,治疗-对症支持治疗,饮食 尽量经口饮食，鼻饲时胃管影响呼吸，小胃管，小量多次 液体疗法 不能胃肠进食、或脱水

15、者 不能进食者，基础代谢80% 脱水者按推荐量的1/22/3补给 注意监测电解质,治疗-糖皮质激素,不常规应用 下列情况应应用 喘憋明显伴呼吸道分泌物多者 中毒症状重者：高热不退、休克、脑病 急性呼吸窘迫 胸腔短期内大量渗出 35d,地塞米松0.20.4mg/Kg.d，加强龙12mg/Kg.d,治疗-糖皮质激素,Pediatr Pulmonol. 2013 Feb;48(2):168-75. doi: 10.1002/ppul.22574. Epub 2012 May 15. The additive methylprednisolone treatment significantly red

16、uced the duration of fever with 2.5 days, the WBC counts (P=0.014), the hsCRP levels showing a 48.7% decrease, and the length of hospital stay with 5.2 days versus the placebo group. Moreover, patients treated on imipenem alone had twice more complications and four times more invasive interventions

17、compared to those on the combined therapy.,治疗-糖皮质激素,Intern Emerg Med (2012) 7:7778 Can dexamethasone be useful in community-acquired pneumonia? Dexamethasone may be useful as adjunctive treatment in community-acquired pneumonia. Benefits of corticoste-roids should be weighed against their potential

18、side effects,such as hyperglycemia. More studies with clinically relevant endpoints are needed before this treatment can be recommended. In the meanwhile, steroids during infection may be used with less fear,治疗-抗微生物治疗,抗菌药物原则 病毒性肺炎原则不用，但应注意混合感染 细菌性肺炎、支原体、衣原体、真菌感染必须应用 安全有效是前提 经验性选择抗生素要根据年龄、季节、当地细菌耐药情况

19、、病人肝肾功能等 轻者口服、重者静脉应用 根据药物半衰期决定给药次数，选择个肺组织浓度高的抗生素,治疗-抗微生物治疗,中国临床医师 2014,治疗-抗微生物治疗,治疗-抗微生物治疗,中国感染与化疗 2014,治疗-抗微生物治疗,注：Ampicillin 氨苄青霉素 Ampicillin-sulbactam 氨苄西林-舒巴坦 Cefaclor 头孢克洛 Cefixime 头孢克肟 Ceftazidime 头孢他啶 Azithromycin 阿奇霉素 Rifampin 利福平 Ciprofloxacin 环丙沙星 Trimerthoprim-sulfamethoxazole 复方新诺明 Merop

20、enem 美罗培南,治疗-抗微生物治疗,中日友好医院学报2014年,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2001年第39卷第6期第379-383页.,治疗-抗微生物治疗,治疗-抗微生物治疗,目标治疗病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对该病原,可以首选下列方案之一,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会,中华儿科杂志 2013;51(10):745-752.,治疗-抗微生物治疗,经验性选择 轻度肺炎 13m，首选大环内脂类 4m5Y，阿莫西林、头孢克洛、头孢羟氨苄 5y ,首选大环内脂类,伴脓痰考虑SP，联合阿莫西林,治疗-抗微生物治疗,重度肺炎 经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如SP、HI、MC、和SA的药物，还要考虑、MP 阿莫西林/克拉维甲酸，氨苄西林/舒巴坦 头孢曲松、头孢噻肟 怀疑SA肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素 合并MP、CP头孢曲松加大环内脂类,治疗-抗微生物治疗,目标治疗 SP 青霉素不敏感者（PNSSP) ，大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（PRSP）头孢曲松、头孢噻肟 HI 、卡他莫拉菌（MC）：阿莫西林/克拉维甲酸、氨苄西