病理管理.ppt

1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准,（医疗管理 200分）,一、临床科室设置和技术水平 （40）,10分,1、医院独立设置心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室，独立设置急诊科和重症监护室（包括ICU、CCU、PICU等）,缺少一个必设科室扣2分，临床科室未设独立病区一个扣2分，急诊科或一类重症医学科未独立设置扣5分，可以倒扣分,医院临床科室、重症监护室和急诊科设置规范 核查临床科室（指前8个科室）是否有独立设置的病区 经省辖市卫生行政部门批准的一个特色专科可替代一个独立设置的临床专科 临床专科病区独立设置标准：病区有相应的标

2、示，病区内收治的专科疾病患者占病区住院患者的90%以上 重症监护室独立设置标准：有独立的病区，具备独立工作能力的医护人员管理和值班，收治患者的住院病历中有入、出院记录或转入、转出记录,2、每个病区的核定病床数不少于20张（不含加床）。有独立的医师办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）、抢救室、护士站和治疗室。有开展专业医疗所需的配套设施和设备（5分）,核查病区实际核定病床数、换药室（手术科室）或检查室（妇产科）、综合治疗室（非手术科室）、抢救室等的设置情况 病区抢救室有相应标示，抢救床设置合理，配有吸氧、吸痰、气管插管、监护等必需的抢救设备；呼吸科等备有呼吸机，心内科和胸外

3、科等备有心脏除颤仪,病区核定床位数缺少一张扣0.5分，缺少换药室（或检查室）、综合治疗室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备设施或仪器一项扣1分,3、临床独立设置科室学科带头人具有副主任医师以上专业技术职务，科室三级医师构成合理，卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，人员与科室床位数相适应（8分）,核查科室学科带头人专业技术职务（县级医疗机构至少达到60%） 核查医师值班制度落实情况：医院有总值班，病区有一线医师值班，科室（或相近专业的科室）有二线和三线医师值班。每日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不少于1人，且须24小时在病房值班,一个科室

4、学科带头人专业技术职务不达标扣1分；一个病区无一线医师值班扣2分，无主治医师以上医师值班扣0.5分；一个病区一线或二线医师不在病房值班扣2分，扣完为止,4、按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间；重症监护室床位设置占医院总床位数的28（4分）,核查病房手术室的手术间数（不包括门诊手术室）、重症监护室床位设置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）,手术间数缺少1间扣2分，重症监护床位每少1张扣1分,5、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜、宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少于3项,检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数，当年（自检查之日前一年内）每个项目完成检查例数100例,内窥镜项

5、目缺少一项扣1分，一个项目未完成检查例数扣0.5分，扣完为止,6、临床诊疗技术达到二级医院临床科室技术水平，完成专科技术项目的临床技术水平达标率80%,独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求；其中每个科室的临床专科技术项目5个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目（参照附件18）。经省辖市卫生行政部门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目,缺少一个临床科室技术项目扣2分，专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣1分，扣完为止,核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成例数10例。抽查年度内归档病历,心内科 呼吸内科

6、 神经内科 普外科 胸外科 骨科 妇产科 儿科,二、医疗质量管理,（一）基础环节医疗质量 （45分）,1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等（17分,（一）基础环节医疗质量,1、查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室），具体书写要求参照附件19 非手术科室每个病区每月病例讨论不少于2次 手术科室每月术前讨论不少于2次 死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死

7、亡病例讨论 每个病区每天均有医师交接班记录,缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣1分，记录不规范一处扣0.5分，扣完为止 5分,（一）基础环节医疗质量,2、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及2个病区的病例讨论，考核病区医疗核心制度的实际执行情况，是否做到： 每日晨间有值班医师交班，危重患者床旁交班，交班内容符合要求 高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 病例讨论有科主任（或副主任医师以上专业技术职务）主持，有病情介绍和3位以上医师发言，有总结或综合意见,交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分 4分,（一）基础环节医疗质量,3、检查运行病历中各

8、项医疗核心制度的执行情况： 重点核查危重病历和死亡病历（4份）中危重医嘱和病危、病重的告知及医患签名、抢救或死亡情况记录等（死亡时间须具体到分钟） 核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示 检查手术病历（6份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范 核查特殊检查治疗病历（4份）中有创穿刺操作、抗癌化疗相关记录和知情同意签署情况,一份病历中一项制度执行不力扣0.5分 （8分）,（一）基础环节医疗质量2、严格执行查对制度，准确识别患者身份(3分),（一）基础环节医疗质量 2、严格执行查对制

9、度，准确识别患者身份,1多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份,以下项目一项执行有缺陷扣0.5分,（一）基础环节医疗质量 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份,2确保对正确的患者实施正确的操作，实施任何有创诊疗操作前，实施者应亲自与患者或其家属沟通 3完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室、产房之间）的患者识别措施,以下项目一项执行有缺陷扣0.5分,（一）基础环节医疗质量 2、严格执行查对制度，准确识别患者身份,4建立使用“腕带”作为实施操作、用药、输血等各种诊疗活动时辨识患者的有

10、效手段（重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室、儿科等患者）；腕带上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、过敏史等信息,以下项目一项执行有缺陷扣0.5分,（一）基础环节医疗质量3、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度 （6分）,（一）基础环节医疗质量,查阅运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况；重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况 核查归

11、档病案中是否有出院结算单，住院病案首页填写是否完整、规范，是否做到入院时有书面告知、住院期间有沟通记录、出院时有出院医嘱,每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止,（一）基础环节医疗质量4、加强病案质量控制与管理，病案质量管理委员会体系健全，医务人员按照病历书写有关规定书写医疗文书,（一）基础环节医疗质量,加强运行病历的监控与管理，提高病历质量。合格病历率90% 1、抽查运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历），检查病历书写、医嘱（临时、长期）、检验检查报告单等书写质量，重点核查：,每份质量有缺陷病历扣1分，病历合格率每低1%扣1分，扣完为止,（一）基础环节医疗质量,主诉和现病史一致 现病史中

12、发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分齐全 初步诊断完整，医师签名规范 病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时 医嘱无涂改，取消医嘱规范 药名书写使用通用名 无一组药物停用其中一种现象 药物皮试单独开具 重整医嘱和重开医嘱规范,（一）基础环节医疗质量,检验报告单有送检目的、送检时间、出具报告时间；有送检医师签字及报告者、复核者双签字 病理检查使用专用申请单，内容填写完整、规范，签字符合要求 配发血报告单符合要求（配血者、复核者、发血者、取血者分别签字） 落实卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（卫医政发200949号）根据患者病情和生活自理能力开具护理级别

13、医嘱（分级护理原则见附件20） 饮食医嘱开具规范，并根据患者病情变化动态调整饮食医嘱,（一）基础环节医疗质量,2、抽查首次病程记录（3份）和术后记录（3份），重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命指标监测结果、病情变化（特别是术后2448小时）记录及术后诊断是否符合医疗文书基本规范要求,病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣1分,（一）基础环节医疗质量,3、随机查阅产科病历（3份）中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱（临时、长期）、体温单和出院记录是否完整,记录不完整一份扣1分,（一）基础环节医疗质量,4、查阅输血病历（3份），核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗

14、同意书、病程记录中有关输血的记载、配发血报告单及输血编码，以及手术输血在手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范,缺少一项扣0.5分，可以倒扣分,（一）基础环节医疗质量5、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规 （9分）,（一）基础环节医疗质量,1、考核2位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件21-1附件21-5）,以下项目一人不达标扣2分，可以倒扣分,（一）基础环节医疗质量,2、考核2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功

15、能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则（参照附件22-1附件22-3）,以下项目一人不达标扣2分，可以倒扣分,（一）基础环节医疗质量,3、考核3位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件23-1附件23-4）,以下项目一人不达标扣2分，可以倒扣分,（二） 临床非手术科室质量管理 30分,（二） 临床非手术科室质量管理1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案（4分）,（二） 临床非手术科室质量管理,查阅5份运行

16、病历，重点核查以下项目： 由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（包括护理级别在内） 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历 应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化,一份诊疗计划与相关病种诊疗路径不相符扣0.5分，扣完为止,（二） 临床非手术科室质量管理2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （10分）,（二） 临床非手术科室质量管理,1、查阅6份运行病历（6分） 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况，是否存在： 诊断延迟（

17、一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论） 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） 不合理检查（无检查指征作非常规检查） 核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理,有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止,（二） 临床非手术科室质量管理,2、查阅4份运行病历，核查三级医师查房情况(4分) 每位住院患者均有(副)主任医师查房 患者入院48小时内有主治医师查房，入院72小时内有主任(副主任)医师查房 高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 上级医师查房有规范的查房记录，能体现上级医师对病情的分析、判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整,有

18、缺陷一份病历扣1分，扣完为止,（二） 临床非手术科室质量管理3、规范治疗，合理用药。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理减少或延缓多重、泛耐药菌的产生（8分）,（二） 临床非手术科室质量管理,1、查阅8份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（见附件24）： 对无适应证者不得应用抗菌药物 联合用药有严格的指征 药物剂量、疗程合适 无滥用、重复应用 给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 不违背特殊情况下患者应用抗菌

19、药物的原则,抗菌药物用药不合理一份病历扣1分,（二） 临床非手术科室质量管理,2、抽查6份治疗用抗菌药物的运行病历，查看是否执行住院患者使用抗菌药物时规范进行病原微生物检测及药敏实验；治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率是否达到40 3、查阅6份运行病历，评价中药注射剂应用的合理性,病原学送检率低于40扣2分 一份不合理扣0.5分,（二） 临床非手术科室质量管理4、按手术诊疗规范管理有创诊疗操作（4分）,查阅3份运行病历，核查有创诊疗操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知情同意书签署情况,缺少一份记录扣1分，记录有缺陷、缺少知情同意书

20、一份扣0.5分,（二） 临床非手术科室质量管理5、实施重点病种质量监控管理 （4分）,查阅8份重点病种病历，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死等病种是否达到质量管理改进评价质量控制指标（参照附件25）,一份病历不达标扣1分,（三）手术科室质量管理（20分）1、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案（2分）,（三）手术科室质量管理（20分）,查阅6份运行病历，重点核查以下项目： 根据病史、体检、影像与实验室资料，对拟施行手术风险等进行综合评估 根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前小结记录内容包括术前诊

21、断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策 根据患者病情变化及评估结果及时调整（包括护理级别在内）诊疗方案 术后再评估结果及术后康复或进一步治疗意见,一份病历有缺项扣0.5分，扣完为止,（三）手术科室质量管理（20分）2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度 （ 2分）,依据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号），医院须建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制,相关制度一项未执行扣1分，扣完为止,（三）手术科室质

22、量管理（20分）,一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术 二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术：过程较复杂、难度较大的手术 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术,（三）手术科室质量管理（20分）,核查手术资格准入、手术分级管理制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度的执行情况 查阅3份运行病历，核对： 手术记录与术者资格分级授权是否一致 术中快速冰冻病理结果决定术式的记录 术式变更有关理由说明、上级医师意见的记录和由上级医师或有资质人员向家属或委托人告知术式变更的记录,发现一例超越分级授权手术扣1分，一份病历记录有缺陷扣0.5分,（三）手术科室质量管理（20分）

23、3、加强围手术期质量监控，加强外来医疗器械规范使用、管理及监控 （6分）,加强围手术期质量控制与安全管理，特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察、并发症的预防与处理及医患沟通制度的落实 术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，术前查对无误 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率,（三）手术科室质量管理（20分）,1、查阅5份运行病历，检查术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术

24、前诊断、手术适应证、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况和手术记录是否完整无缺；检查围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况 2、核查术前谈话是否由手术医师或其他有资质的人员进行，手术中术式改变是否有告知和记录，当手术病理结果与术后诊断不一致时，是否有病例讨论的结果和记录 核查对“二次手术”或“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改的相关记录,有相关缺陷一份扣0.5分，记录内容不完整一份扣0.5分，术式改变未告知一份扣2分,（三）手术科室质量管理（20分）,3、查阅10份归档的手术病历，核查： 手术前后诊断符合率是否90% 临床主要诊断与病理诊断符合率是否60% 清洁手术切口

25、甲级愈合率是否95%,一项不达标扣0.5分,（三）手术科室质量管理（20分）,4、加强外来医疗器械规范使用、管理及监控。随机抽查5份（重点是骨科、神经外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外来医疗器械（含植入物）的病历，检查使用的外来医疗器械是否符合医疗器械监督管理条例和相关清洗、消毒、灭菌规定要求，手术记录和术后记录中是否有相关记载,使用不合要求的外来手术器械一份倒扣5分，核准器械供应者参加手术一例倒扣10分,（三）手术科室质量管理（20分）,凡使用外来医疗器械，主刀医师须于手术前2448小时报医院医务科备案、审核 手术科室或器械科提前2448小时将所需外来医疗器械（含配套器具、所需植入物）及所

26、附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行器械使用登记，同时建立器械核对卡 参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术；外来医疗器械供应者（医疗器械生产厂家、公司等）禁止参加手术,（三）手术科室质量管理（20分）4、加强运行病历的监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （4分）,（三）手术科室质量管理（20分）,4-1、查阅6份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济情况。核查是否存在（2分）： 诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论） 重复检查（一个月内同类检查两次正常再

27、行检查） 不合理检查（无检查指征作非常规检查） 检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理,有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止,（三）手术科室质量管理（20分）,4-2、查阅6份运行病历，核查三级医师查房制度落实情况，是否做到（2分）： 每位住院患者均有(副)主任医师查房 患者入院48小时内有主治医师查房 患者入院72小时内有(副)主任医师查房 高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 上级医师查房有规范的查房记录，须体现上级医师对病情的分析、判断、用药及调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整,有相关缺陷一份扣1分，扣完为止,（三）手术科室质量管理（20

28、分）5、预防性抗菌药物选择与使用符合抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求，选用品种适宜（5分）,围手术期预防应用抗菌药物合理（见附件24） 抽查部分病种病历（参考抽取结节性甲状腺肿瘤、乳腺手术、腹股沟疝修补术各3例），评估预防使用抗菌药物情况；重点核查围手术期预防应用抗菌药物指征、药物选择（选择一、二代头孢菌素，关节置换术可使用头孢曲松）、用药时间是否规范（术前0.52小时内或麻醉开始前首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时）,有相关缺陷一份病历扣0.5分，扣完为止,（三）

29、手术科室质量管理（20分）6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日3天 （1分）,查阅3份手术病历，核查择期手术患者术前平均住院日,达不到要求不得分,（四）麻醉与镇痛治疗质量管理(2o) 贯彻执行卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察,（四）麻醉与镇痛治疗质量管理（20分）,1、医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范（责任到每位医师），并建立定期能力评价与再授权机制 2、独立从事风险高、难度大的麻醉操作必须是主治医师以上专业技术职务者；住院医师、进修医师、实习医师及研究生必须在上级

30、医师的指导下工作，不得独立进行麻醉活动；非麻醉专业人员严禁从事临床麻醉工作,无制度、规范、机制未建立均不得分 核准一例不具备资质人员独立进行麻醉活动不得分，核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分,（三）手术科室质量管理（20分）,（三）手术科室质量管理（20分）,核查病区实际核定病床数、换药室（手术科室）或检查室（妇产科）、综合治疗室（非手术科室）、抢救室等的设置情况（5分） 病区抢救室有相应标示，抢救床设置合理，配有吸氧、吸痰、气管插管、监护等必需的抢救设备；呼吸科等备有呼吸机，心内科和胸外科等备有心脏除颤仪 病区核定床位数缺少一张扣0.5分，缺少换药室（或检查室）、综合治疗室、抢救

31、室等每个病区扣1分；缺少相关设备设施或仪器一项扣1分,3、临床独立设置科室学科带头人具有副主任医师以上专业技术职务，科室三级医师构成合理，卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力量，人员与科室床位数相适应,核查科室学科带头人专业技术职务（县级医疗机构至少达到60%）（8分） 核查医师值班制度落实情况：医院有总值班，病区有一线医师值班，科室（或相近专业的科室）有二线和三线医师值班。每日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不少于1人，且须24小时在病房值班 一个科室学科带头人专业技术职务不达标扣1分；一个病区无一线医师值班扣2分，无主治医师以上医师值班扣0.

32、5分；一个病区一线或二线医师不在病房值班扣2分，扣完为止,4、按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间；重症监护室床位设置占医院总床位数的28,核查病房手术室的手术间数（不包括门诊手术室）、重症监护室床位设置是否符合要求（包括ICU、CCU、PICU等）（4分） 手术间数缺少1间扣2分，重症监护床位每少1张扣1分,5、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹腔镜、宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少于3项,检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数，当年（自检查之日前一年内）每个项目完成检查例数100例（3分） 内窥镜项目缺少一项扣1分，一个项目未完成检查例数扣0.5分，扣完为止,6、临床诊疗技术达到二级

33、医院临床科室技术水平，完成专科技术项目的临床技术水平达标率80% （10分）,独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求；其中每个科室的临床专科技术项目5个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目（参照附件18附件18：（医疗) ）。 经省辖市卫生行政部门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目 核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成例数10例。抽查年度内归档病历 缺少一个临床科室技术项目扣2分，专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣1分，扣完为止,二、医疗质量管理 （160分）,（一）基础环节医疗质量,1、认真贯彻

34、落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等 （17分）,1、查阅科室医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室） （5分）， ，具体书写要求参照附件19附件19 （医疗） 非手术科室每个病区每月病例讨论不少于2次 手术科室每月术前讨论不少于2次 死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死亡病例讨论 每个病区每天均有医师交接班记录 缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣1分，记录不规范一处扣

35、0.5分，扣完为止,2、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及2个病区的病例讨论，考核病区医疗核心制度的实际执行情况，是否做到： （4分）， 每日晨间有值班医师交班，危重患者床旁交班，交班内容符合要求 高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 病例讨论有科主任（或副主任医师以上专业技术职务）主持，有病情介绍和3位以上医师发言，有总结或综合意见 交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分,3、检查运行病历中各项医疗核心制度的执行情况： （8分）， 重点核查危重病历和死亡病历（4份）中危重医嘱和病危、病重的告知及医患签名、抢救或死亡情况记录等（死亡时间须具体

36、到分钟） 核查会诊和转科病历（2份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示 检查手术病历（6份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范 核查特殊检查治疗病历（4份）中有创穿刺操作、抗癌化疗相关记录和知情同意签署情况 一份病历中一项制度执行不力扣0.5分,2、严格执行查对制度，准确识别患者身份（3分），,1多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份 2确保对正确的患者实施正确的操作，实施任何有创诊疗操作前，实施者应亲

37、自与患者或其家属沟通 3完善并落实关键流程（急诊、病房、手术室、重症监护室、产房之间）的患者识别措施 4建立使用“腕带”作为实施操作、用药、输血等各种诊疗活动时辨识患者的有效手段（重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室、儿科等患者）；腕带上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、过敏史等信息 以下项目一项执行有缺陷扣0.5分,3、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度（6分），,查阅运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历）中维护患者的知情同意权、隐私权

38、、选择权的执行情况；重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况 核查归档病案中是否有出院结算单，住院病案首页填写是否完整、规范，是否做到入院时有书面告知、住院期间有沟通记录、出院时有出院医嘱 每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止,4、加强病案质量控制与管理，病案质量管理委员会体系健全，医务人员按照病历书写有关规定书写医疗文书 （10分）,加强运行病历的监控与管理，提高病历质量。合格病历率90% 1、抽查运行病历（10份）和归档病历（10份连号病历），检查病历书写、医嘱（临时、长期）、检验检查报告单等书写质量，重点核查： 主诉和现病史一致 现

39、病史中发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分齐全 初步诊断完整，医师签名规范 病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时 医嘱无涂改，取消医嘱规范 药名书写使用通用名 无一组药物停用其中一种现象 药物皮试单独开具 重整医嘱和重开医嘱规范 检验报告单有送检目的、送检时间、出具报告时间；有送检医师签字及报告者、复核者双签字 病理检查使用专用申请单，内容填写完整、规范，签字符合要求 配发血报告单符合要求（配血者、复核者、发血者、取血者分别签字） 落实卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）（卫医政发200949号）根据患者病情和生活自理能力开具护理级别医嘱（分级护理原则

40、见附件20附件20 ） 饮食医嘱开具规范，并根据患者病情变化动态调整饮食医嘱 每份质量有缺陷病历扣1分，病历合格率每低1%扣1分，扣完为止,2、抽查首次病程记录（3份）和术后记录（3份），重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命指标监测结果、病情变化（特别是术后2448小时）记录及术后诊断是否符合医疗文书基本规范要求 病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣1分,3、随机查阅产科病历（3份）中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱（临时、长期）、体温单和出院记录是否完整 记录不完整一份扣1分 4、查阅输血病历（3份），核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗同意书、病程记录中

41、有关输血的记载、配发血报告单及输血编码，以及手术输血在手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范 缺少一项扣0.5分，可以倒扣分,5、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规 （9分）,1、考核2位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件21-1附件21-5附件21 2、考核2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则（参照附件22-1附件22-3附件2

42、2 ） 3、考核3位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件23-1附件23-4附件23 ） 以上项目一人不达标扣2分，可以倒扣分,（二） 临床非手术科室质量管理,（30分）,1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果适时调整诊疗方案（4分）,查阅5份运行病历，重点核查以下项目： 由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（包括护理级别在内） 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历 应用临床实践指南

43、和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化 一份诊疗计划与相关病种诊疗路径不相符扣0.5分，扣完为止,2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （10分）,1、查阅6份运行病历： （6分） 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况，是否存在： 诊断延迟（一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论） 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） 不合理检查（无检查指征作非常规检查） 核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理 有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止,2、查阅4份运行病历，核查三级医师查房情况（4分） ：

44、每位住院患者均有(副)主任医师查房 患者入院48小时内有主治医师查房，入院72小时内有主任(副主任)医师查房 高级专业技术职务医师每周查房至少2次，主治医师、住院医师实行早晚查房 上级医师查房有规范的查房记录，能体现上级医师对病情的分析、判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见，签名及时完整 有缺陷一份病历扣1分，扣完为止,3、规范治疗，合理用药。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重、泛耐药菌的产生（8分）,1、

45、查阅8份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（见附件24 对无适应证者不得应用抗菌药物 联合用药有严格的指征 药物剂量、疗程合适 无滥用、重复应用 给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则 抗菌药物用药不合理一份病历扣1分 2、抽查6份治疗用抗菌药物的运行病历，查看是否执行住院患者使用抗菌药物时规范进行病原微生物检测及药敏实验；治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率是否达到40 病原学送检率低于40扣2分 3、查阅6份运行病历，评价中药注射剂应用的合理性 一份不合理扣0.5分,、按手术诊疗规范管理有创诊疗操作（4分）,查阅3份运行病历，核查有创诊

46、疗操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知情同意书签署情况 缺少一份记录扣1分，记录有缺陷、缺少知情同意书一份扣0.5分,5、实施重点病种质量监控管理（4分）,查阅8份重点病种病历，核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死等病种是否达到质量管理改进评价质量控制指标（参照附件25 ） 一份病历不达标扣1分,（三）手术科室质量管理,（20分）,1、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案（2分）,查阅6份运行病历，重点核查以下项目： 根据病史、体检、影像与实验室资料，对

47、拟施行手术风险等进行综合评估 根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前小结记录内容包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策 根据患者病情变化及评估结果及时调整（包括护理级别在内）诊疗方案 术后再评估结果及术后康复或进一步治疗意见 一份病历有缺项扣0.5分，扣完为止,2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度 （2分）,依据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号），医院须建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能

48、力评价与再授权机制 一级手术：过程简单、技术难度低的普通手术 二级手术：过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术：过程较复杂、难度较大的手术 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术 相关制度一项未执行扣1分，扣完为止 核查手术资格准入、手术分级管理制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度的执行情况 查阅3份运行病历，核对： 手术记录与术者资格分级授权是否一致 术中快速冰冻病理结果决定术式的记录 术式变更有关理由说明、上级医师意见的记录和由上级医师或有资质人员向家属或委托人告知术式变更的记录 发现一例超越分级授权手术扣1分，一份病历记录有缺陷扣0.5分,3、加强围手术期质量监控，加

49、强外来医疗器械规范使用、管理及监控 （6分）,加强围手术期质量控制与安全管理，特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察、并发症的预防与处理及医患沟通制度的落实 术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，术前查对无误 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率 1、查阅5份运行病历，检查术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应证、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执

50、行情况和手术记录是否完整无缺；检查围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况 有相关缺陷一份扣0.5分，记录内容不完整一份扣0.5分，术式改变未告知一份扣2分,2、核查术前谈话是否由手术医师或其他有资质的人员进行，手术中术式改变是否有告知和记录，当手术病理结果与术后诊断不一致时，是否有病例讨论的结果和记录 核查对“二次手术”或“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改的相关记录 3、查阅10份归档的手术病历，核查： 手术前后诊断符合率是否90% 临床主要诊断与病理诊断符合率是否60% 清洁手术切口甲级愈合率是否95% 一项不达标扣0.5分,4、加强外来医疗器械规范使用、管理及监控。随机抽查5

51、份（重点是骨科、神经外科、口腔科、胸外科、眼科等）使用外来医疗器械（含植入物）的病历，检查使用的外来医疗器械是否符合医疗器械监督管理条例和相关清洗、消毒、灭菌规定要求，手术记录和术后记录中是否有相关记载 凡使用外来医疗器械，主刀医师须于手术前2448小时报医院医务科备案、审核 手术科室或器械科提前2448小时将所需外来医疗器械（含配套器具、所需植入物）及所附清单一式两份送医院消毒供应中心，由专人接收并清点无误后进行器械使用登记，同时建立器械核对卡 参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员，并严格按照手术分级管理制度实施手术； 外来医疗器械供应者（医疗器械生产厂家、公司等）禁止参加手术 使用不合

52、要求的外来手术器械一份倒扣5分，核准器械供应者参加手术一例倒扣10分,4、加强运行病历的监控与医疗质量管理，落实三级医师负责制，保障治疗安全、及时、有效、经济 （4分）,1、查阅6份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济情况。核查是否存在（2分） ： 诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论） 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） 不合理检查（无检查指征作非常规检查） 检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理 有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止,1、查阅6份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济情况。核查是

53、否存在（2分） ： 诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论） 重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查） 不合理检查（无检查指征作非常规检查） 检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理 有相关缺陷一份扣1分，扣完为止,5、预防性抗菌药物选择与使用符合抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求，选用品种适宜（5分）,围手术期预防应用抗菌药物合理（见附件24.二级附件（附件）附件24 （医疗）抗菌药物临床应用管理.doc） 抽查部分病种病历（参考抽取结节性甲状腺肿瘤、乳腺手术、腹股沟疝修补术各3例），评估预防使用抗菌药物情况；重点核查围手术期预

54、防应用抗菌药物指征、药物选择（选择一、二代头孢菌素，关节置换术可使用头孢曲松）、用药时间是否规范（术前0.52小时内或麻醉开始前首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时） 有相关缺陷一份病历扣0.5分，扣完为止,6、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日3天 （1分）,查阅3份手术病历，核查择期手术患者术前平均住院日 达不到要求不得分,（四）麻醉与镇痛治疗质量管理,（20分）,贯彻执行卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、麻醉中、麻醉后管理措施到位，实施规范的

55、麻醉复苏全程观察,1、医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范（责任到每位医师），并建立定期能力评价与再授权机制（2分） 无制度、规范、机制未建立均不得分 2、独立从事风险高、难度大的麻醉操作必须是主治医师以上专业技术职务者；住院医师、进修医师、实习医师及研究生必须在上级医师的指导下工作，不得独立进行麻醉活动；非麻醉专业人员严禁从事临床麻醉工作（2分） 核准一例不具备资质人员独立进行麻醉活动不得分，核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分,3、麻醉科须配备性能完好的心脏除颤器、肌松监测仪、呼气末CO2监测、困难插管喉镜，每个手术间配备多功能麻醉机和多参数生命监护仪（含心电图、无创

56、动脉血压、SPO2监测） （2分） 缺一种扣0.5分 4、建立患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制，认真履行麻醉风险告知（包括治疗风险、优点及其它可能的选择）。核查术前麻醉会诊记录、麻醉知情同意书的签署情况。（术前麻醉会诊单、麻醉知情同意书的格式和参考内容分别见附件26和附件27附件27 ） （2分） 无评价机制扣1分，发现一例未履行术前告知、术前访视扣0.5分,5、有切实可行的临床麻醉安全检查流程，包括患者核对、手术核对、仪器准备、物品准备，麻醉中安全检查、麻醉结束时易疏漏环节的提示等。（麻醉安全检查流程见附件28附件28 （麻醉） （1分） 无流程不得分,6、查看麻醉记录单并提问麻醉

57、专业医师，核查静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技术、有创监测技术、控制性降压、支气管麻醉、危重患者手术麻醉和心血管手术麻醉技术的应用水平（2分） 7、麻醉方法选择及麻醉用药选择适当，容量治疗合理。根据麻醉记录单内容做出评价（1分） 8、随机抽查运行及归档手术病历（重点是全麻手术病历），检查麻醉记录单（参见附件29附件29（）、麻醉知情同意书、术前麻醉会诊记录等，核查麻醉医疗文书书写是否规范。术后随访率是否达到100% （2分） 9、建立室内麻醉质量月评价机制。查看神经阻滞成功率、硬膜外阻滞成功率等是否达到质控标准（1分） 以上一项做不到扣1分，不规范扣0.5分,10、查看麻醉科常规用药、急救药品是否齐全，库存、周转用麻醉药保存是否符合要求（1分） 11、查看麻醉恢复室设置与管理，提问麻醉医师对患者苏醒程度、拔管指征的判断以及催醒药物和治疗药物的使用指征（2分） 12、规范落实疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等。业务学习结合麻醉工作实际。查看讨论记录本及业务学习记录本（1分） 13、喉镜消毒规范，特殊感染患者须进行麻醉机内消毒，一次性用品使用和管理规范 （1分） 以上一项做不到