儿科血液系统.ppt

1、儿 童 贫 血,中山医科大学 李文益,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,中胚叶造血:,第3周开始，第6周减退;,开始在卵黄囊，之后在中胚叶;,主要是原始有核红细胞,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血 肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核细胞； 第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐退,肝脾

2、造血期,第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴 细胞器官,脾脏造血,淋巴结造血, 第11周开始造淋巴细胞, 终生造淋巴细胞和浆细胞, 短暂的红系造血功能, 67周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴 干/祖细胞 胸腺前T或成熟T淋 巴细胞外周淋巴组织不同T淋 巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能,胸腺造血,中胚叶造血期,胚胎造血期,肝脾造血期,骨髓造血期,造血和血象特点,生后造血,胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后25周成为儿童唯一的造血场所；,骨髓造血期,造血和血象特点,

3、生后造血,脴胎期造血,骨髓造血：出生后主要是骨髓造血 婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加 造血，可出现髓外造血； 57岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓； 年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、 骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红 髓，黄髓有潜在造血功能；,出生后造血,正常情况下极少骨髓外造血； 婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可 髓外造血 肝、脾、淋巴结等恢复造血状态； 外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；,骨髓外造血,出生后造血,造血和血象特点,生后造血,脴胎期造血,血象特点,红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb) RBC(1012/L) Hb(g/L) 备注 出生时 5.07.0 1

4、50220 612小时 血液浓缩 23月 3.0 100 生理性贫血 3月 12岁后 成人水平 成人水平,生理性贫血的原因 红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，RBC 需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血 功能暂时性降低，网织红细胞减少； 生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短； 生长发育迅速：血循环量增加；,网织红细胞数 3天内：0.040.06 7天后：0.02以下(约0.003) 随生理性贫血恢复而短暂上升 婴儿期以后与成人相同,白细胞数与分类 白细胞数 出生 (1520) 109/L 612小时 (2128) 109/L 1周 12 109/L 婴儿期 10109/L 8岁以后 接近成人水平

5、分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化,4-6天,1-4岁,4-6岁,7岁后,80%,0,60%,40%,20%,时间,淋 巴,中性粒,中性粒细胞和淋巴细胞比例变化,血小板数 与成人相似 (150250) 109/L 血容量 占体重比相对较成人多 新生儿 10% 儿童 8%10% 成人 6%8%,血红蛋白种类 6种肽链不同组合，有6种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失） Gower 1（22） Gower 2（22） Portland（22） 胎儿期和出生后血红蛋白 HbF（22） HbA（22） HbA2（22）,血红蛋白比例 HbF HbA HbA2 6月胎儿 0.90 0.05 0.

6、10 出生时 0.70 0.30 0.01 1 岁 0.05 2 岁 0.02 成 人 0.02 0.95 0.020.03,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,世界卫生组织 6月 6岁110g/L 614岁120g/L,*血红蛋白正常值,中国儿科血液学组 新生儿145g/L 14月90g/L 46月100g/L,*海拔每升高1000m，Hb上升4%,贫 血 定 义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度 血红蛋白(g/L) 30 60 90 120 *(60) (90) (120) (145) RBC数 1.0 2.0 3.0 4.0 (1012

7、/L),*括号内为新生儿分度标准,贫血分类,病因学分类 红细胞和血红蛋白生成不足 红细胞破坏增加(溶血) 红细胞丢失过多,红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质(营养)缺乏 缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12、 叶酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏 蛋白质缺乏、铜缺乏 骨髓造血功能障碍 再生障碍性贫血 单纯红细胞再生障碍性贫血 其它：感染、炎症、肾病、癌症、 铅中毒等,红细胞破坏增加 红细胞内在缺陷 膜结构异常：遗传性球形红细胞 增多症 酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏 血红蛋白结构或合成障碍 地中海贫血、异常血红蛋白病,红细胞外在因素 免疫性：新生儿溶血症 自身免疫性溶血 药物性免疫性溶血 非

8、免疫性：感染、理化因素、毒素、 脾亢、DIC,红细胞丢失过多 急性失血性贫血 慢性失血性贫血 牛奶过敏、钩虫、月经过多,*MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 8094 2832 3238 大细胞 94 32 3238 正细胞 8094 2832 3238 单纯小细胞 80 28 3238 小细胞低色素 80 28 32,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,* MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,形态分类,贫血临床表现,与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关 一般表现 皮肤(面、耳轮、手掌等)，粘膜(口 唇、 脸结膜)苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养

9、低下，体格发育迟缓 髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大,非造血系统表现 循环、呼吸系统： 呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰; 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘， 偶有舌炎, 舌乳头萎缩； 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染；,小儿贫血的诊断,病史 发病年龄： 出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障、其他,病程经过和伴随症状 起病快、病程短：急性溶血或急性出血； 起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、 慢性失血； 伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血 感 染，神经

10、症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等；,喂养史：添加辅食，饮食质和量， 食物搭配等 过去史：感染史(结核、钩虫) 慢性疾病史(肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等） 家族史：遗传性贫血,体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、粘膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结,实验室检查 血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 RBC和Hb判断有无贫血及程度 WBC和PLT帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能,营养性缺铁性贫血外周血涂片,营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片,遗传性球形红细胞增多症外周血涂片,地中海贫血外周血涂片, 骨髓检查：对有些病有诊断价值, 血红蛋

11、白分析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等, 红细胞脆性：增高（HS） 降低（地贫） 特殊检查 红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验(Coombs) 血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP) 基因分析,小儿贫血的治疗原则,去除病因 一般治疗 药物治疗 铁剂 IDA 维生素B12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障,输红细胞 注意适应症、速度和量 一般每次510ml/kg 极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植 并发症的治疗,造血和血象特点,营养性贫血,贫血概述,造血和血象特点,营养性贫血,营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,贫血概述,造血和血象特点,营养性

12、贫血,营养性缺铁性贫血,营养性巨细胞性贫血,贫血概述,营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血； 临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征； 婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。,贫血为公共卫生问题的分类（WHO） 发生率 分类 40% 高,Prevalence of anemia in children 05 years old WHO region, 1998,铁的代谢,人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg 女性35mg/kg,分布 血红蛋白约64%，肌

13、红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁;,Plasma 0.5mg (0.1%),Muscles 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； 非血红素铁(植物性食物):吸收率低 1.7% 7.9%,铁吸收的百分比%,米 菠菜 谷物 麦 大豆 鱼 小牛肝 小牛肉, 红细胞释放的铁： 衰老红细胞释放的铁全部再利用,概念 血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf ) 结合 的铁； 未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的

14、铁量为未饱和铁结合力 ；,血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ： SI/ TIBC,铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成 Fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠粘膜细胞中； 另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；, 红细胞破坏

15、后释放铁 在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送 到骨髓利用或贮存铁组织；,促进铁吸收:还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; 抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等;,影响铁吸收因素, 肠粘膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠粘膜细胞生存期46天，对肠粘膜铁暂时保存;,体内铁充足或造血功能减退TfR合成， SF合成肠粘膜细胞铁以SF存在胞内， 随肠粘膜细胞脱落排出吸收减少; 体内缺铁或造血增加TfR合成 , SF 合成肠粘膜细胞铁进入血流吸收增加;,铁的利用

16、 合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合, 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织,铁的储存,铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd,胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后45月之需，早产 儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,婴

17、幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血”造血减低,早产儿: 易发生缺铁 6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量 食物铁不足,儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 青春期： 发育快，需铁增加； 女性月经过多至铁丢失；,病 因, 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、 孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化 铁的食物或铁剂 生长发育过快：,Body iron content of infants,At bir

18、th(3.5kg),At 6 months(8kg),At 12 months(10kg),Haemoglobin,Musckes,enzymes,bone marrow,plasma,Stores,250mg,280mg,380mg, 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病； 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、 息肉、钩虫等；,发病机制,缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素Hb合成胞内 Hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血, 铁减少期(iron depletion, ID): 储存铁减少，合成Hb的铁未少 红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, I

19、DE)：储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不 足，但循环中Hb量未减少； 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；,缺铁的病理生理过程分三期：,缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退； 组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低易感染；,任何年龄可发病，6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异 一般表现 皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明显）； 易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前发黑、耳

20、鸣等；,临床表现, 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大 非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿, 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰； 免疫功能降低：易感染； 上皮组织异常：如反甲；,实验室检查, 血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大,，,缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大, MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31；, 网织红细胞减低或正常；, 白细胞、血

21、小板无改变，少数患儿血小板减少；, 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主； 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核； 粒、巨核系无异常；, 铁代谢检查 血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ： 较敏感反映体内贮存铁情况 12g/L提示缺铁 ID期已降低，IDE和IDA期更明显 感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF,缺铁性贫血发展过程中铁营养指标的变化,血红蛋白铁,储存铁,血清铁蛋白,运铁蛋白饱和度,MCV, MCHC, 红细胞游离原卟啉 (free erythrocyte protoporphyrin, FEP) FEP0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞

22、内缺铁 缺铁胞内FEP不完全与铁结合成血红素 反馈使FEP合成FEP FEP、SF：为IDE特征 铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症, 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） SI9.010.7 mol/L(5060 g/dl)为缺铁 IDA期出现异常：SI和TS， TIBC 感染、肿瘤、慢性炎症时降低, TIBC62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小 病毒肝炎时可增高 TS15%有意义 骨髓可染铁：外铁减少(0+)， 红细胞内铁粒细胞数15%,诊 断, 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断； 铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做 诊断

23、性治疗：铁剂有效可证实；, 地中海贫血、血红蛋白病 家族史： 特殊面容： 肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，HbF和Hb电泳， 基因分析；,鉴别诊断, 维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分VitB6治疗有效 SI、SF、FEP升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血： 感染和炎症表现 治疗反应,治 疗,原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗 护理、睡眠、预防感染； 贫血重者保护心功能； 饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配； 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病, 铁剂治疗特效药 口服：餐间口服为宜 二价铁盐：易吸收 元素铁剂量

24、：每日46mg/kg，次日， 每次1.52mg/kg； 或小剂量、间歇性补铁（每 日或每周1次， mg/kg；） 注意影响吸收因素,药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力

25、蜚能),常用铁剂剂量表, 注射铁剂副作用多，慎用 适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者；,常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注, 铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加； 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常； Hb：12周渐升，34周正常； 如3周后Hb上升20%，查找原因； 正常后继用68周；, 红细胞输入一般不输 适应证： 贫血严重，尤其发生心衰者； 合并感染者 急需外科手术者；,Hb60g/L者，可不必输,Hb3060g/L者，每次输浓缩

26、红细胞 410ml/kg；,贫血愈重，每次输愈少；,Hb30g/L，等量换血；,输注量：,预 防, 加强卫生宣教，全社会重视 措施 提倡母乳喂养； 喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配； 补充铁剂：早产儿生后月,造血和血象特点,营养性贫血,营养性缺铁性贫血,贫血概述,(nutritional megaloblastic anenia),营养性巨细胞性贫血,营养性巨幼细胞贫血是 VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血； 主要临床特点：贫血、神经精神症状； 红细胞胞体积变大； 骨髓出现巨幼细胞； 维生素B12或(和)叶酸治疗有效；,病 因,VitB12缺乏 摄入量不足： 孕妇缺乏VitB12，

27、婴儿VitB12储存不足； 单纯母乳喂养未及时引入其他食物，尤 其是乳母VitB12缺乏者； 偏食或仅进食植物性食物, 吸收和运输障碍： 食物VitB12+糖蛋白(胃底壁细胞分泌) VitB12+糖蛋白复合物未端廻肠吸收(血循中)与转钴蛋白结合肝贮存过程任一环节障碍； 需要量增加 生长发育快 疾病消耗,叶酸缺乏的原因 摄入量不足：羊乳为主（含叶酸低）； 牛乳加热后叶酸造破坏； 药物： 长期广谱抗生素结肠含叶酸的细菌被清除； 抗叶酸代谢药物(甲氨喋呤等)； 长期抗癫痫药物；, 吸收不良：慢性腹泻，小肠病变，小肠切除； 需要增加：早产儿，慢性溶血； 代谢障碍：遗传性叶酸代谢病或参与叶酸代谢的 酶缺

28、乏；,发病机制,正常情况,RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入 血循环RBC寿命较短贫血； DNA不足：粒细胞成熟障碍粒细胞胞体大， 核分叶过多 ： 巨核细胞发育障碍核分叶过多；,维生素B12 /叶酸缺乏：四氢叶酸 DNA合成减少 幼红细胞分裂和增殖时间延长 核发育落后于胞浆 胞体变大,神经系统损害 正常脂肪代谢过程 甲基丙二酸 琥珀酸 琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性； VitB12 缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损；,VitB12,对结核易感： VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱 甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料),临床表现,多见6月2岁儿童，起病缓慢。 一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿， 毛发纤细稀疏、黄色； 严重者皮肤有出血点或瘀斑；, 贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，粘膜苍白，偶有 轻度黄疸； 疲乏无力； 肝、脾肿大； 消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等；, 精神神经症状烦躁不安，易怒 VitB12缺乏： 表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、