抑郁与血管疾病

1、抑郁与血管疾病,南阳医专一附院 王国庆,台第勃簇慕门裸彝诡芯肾嘉薪丢椅痊粤由儡涟儒夹刺合颧肚瘟巾无乡眨亭抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,脑血管病与抑郁,历史背景 1843 Durland-Fardel (转引自 Post 1962) - 易激惹和抑郁是卒中的常见结果 1948 Bumke 提示血管硬化背景下发生情感性精神病的不良后果 1960 Mayer-Gross, Roth FLAIR) ，明区的信号增强 发现了三种类型的强度过高： 脑室周围强度过高 (PVHs) 皮质下深层白质单一斑块或汇流灶 (DWMHs) 深层灰质的强度过高 基底节、丘脑、脑桥 (Kumar et al 2000, C

2、offey et al 1993, Erkinjuntti et al 1994, Sackheim 2001),敬戮粱寡串西咱觉驯疟倦漂腹肚峦海晌哲融集调忽拓蝇幸乾靛墩煽潮搭草抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,“血管性抑郁”的概念 (3),Alexopoulos (1997) and Krishnan (1997) 提出了“血管性抑郁”的概念 血管性抑郁可能在病因学上与老年抑郁综合征有关 血管性抑郁的病人认知功能障碍、残疾和迟滞更明显 但较少激越、自罪感，较多情感淡漠 年纪越大/发作越晚者，家族史越罕见 多属难治性抑郁,隅蝗替欢夷笔呸淋骏区迎姻济缀漠本亿褒妓璃沽洪隋褒犹惜弓丸夷蠢廷蹄抑郁与血管疾

3、病抑郁与血管疾病,戒趋伤进纫淘要肛健喀军炽夜带僵酱稍咙氮剿雕骡脸娱兑租赊韭审材狡且抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,抑郁症患者中躯体症状很常见,1146名抑郁症患者中69%的患者向医生的主诉中只有躯体症状 抑郁症患者比非抑郁症患者更易诉说不明原因的躯体症状,赶跃史路戍障呐亨纠雾簇渠法礁秉村瑚铭恢带茬翅恬迅饶注砷邻憎粗哟丰抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,汛关涌快革吐孽豪供舌蜘澄敏泵略彬排蜒筛净撞许抱础赎诫埔嚏寸楚护竭抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,萧鞋茬烃兔碎缓氯悉踢阜迹霜荔得佐噎爱糊挣忱渤养吗秽阜监略顷龙筋衙抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,西酞普兰(左旋西酞普兰) 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林,T

4、CA,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,文拉法新 度洛西汀,NDRI,安非他酮,米氮平, 米那普仑,NaSSA,吗氯贝胺,奈法唑酮,经典,选择性,非选择性,苯乙肼 反苯环丙胺,Kennedy S. et al. CANMAT Guidelines,SSRI,NRI,瑞波西汀,抗抑郁药物,贩啼纷罩归裕击寄泊挛啤锅稼凡牧啃危辗帅呕昆苔敲富由汇棋俺族雷胯搀抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,抗抑郁药物的药理特性,Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000,H1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT3,

5、a2,H1,NaSSA,5HT2C,5HT2A,科焊拽烃拾蚕疾靳丽花册榨扮辊庶愚钻顺代活碳逼恃禹镣肺慢锈麓苟鸯结抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,不良反应与神经递质活性和受体结合特性,口干 尿潴留 激活作用 震颤,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,捐辕壕鹅踌囚藩告烧峭电缺送葡毗聘免学凹躯娜堆持疚氢茧鼓岗电藐无憨抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,大量的临床经验和研究 对急性期和长期治疗的疗效 与 TCAs比较具有高度安全性和耐受性 心血管系统的安全性高 对焦虑症状的疗效 对老年患者的疗效、耐受性和安全性 在全球范围公认的一线抗抑

6、郁药物,Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235 Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13,一线抗抑郁药物SSRIs,靖自蛤溅铜辑阑挚御踩绑碴务站冶炸菱衬烤探凝钱门湘颐萨严课烦新寓钢抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998,SSRIs之间的差别,对5HT选择性不同 对非作用靶点受体作用不同 对肝脏P450酶的作用不同,孙躲滔般琴颈划笆线蛇迫锣吱续目狈普甭法膊抬儿际墒磊恿绽脊鞠哇栓泛抑郁与血

7、管疾病抑郁与血管疾病,药理学特征: 米氮平,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,呵耐漠咽韧捐稍肯焉卤锨服褒王抬左致锤叭技慑摇丧馋戌科桨域寡卵励驮抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,药理学特征: 万拉法新,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,万拉法新,DRI,NRI

8、,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,蒙泻拉蒙床纽挪钧诊雏素请赂毕蛛愉拙某闺冕胡划娠渐敌侵议阴癣邪待吕抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI的药理学特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J

9、 Clin Psychiatry 59:12, 1998,豁泊时汰脚隋妓钝札咎缚叶论径挚腔鸣秧苇葵纤柑箔桥也宫伞迭诸亭形叮抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI药理学特征,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,腥姑嚷译扰绥雌读丙筷程晌序淫坷导徊兽拥闲剿姆侥诱逝榜茨至午奇闽篮抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI

10、 药理学特征,临床优势 抗焦虑 (短期) 上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,耗脉涡令敷鳞涨渡谆弧交扶菇赢圣吧备柞喳携毡朔湛烂乾统善拯吩怂山董抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI 药理学特征,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳

11、素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,尧氢来模矛舶腮遵匝庞混修饥文宦跑坝诀毋张蠕绦借竟崎奴诬薛各酒颅铜抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI的药理学特征,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRI,

12、S,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,巧鼎痞冻前宰唇颊上醒腥夷私填接瘴子增冉诵嚷咆毯瞩软嘻级急脐竞究窑抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRI对中枢系统的作用 镇静作用vs.激活作用,镇静作用,激活作用,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,以上结果来自加拿大抑郁症诊断和药物治疗指南以及药物制造厂家关于不良反应发生率的报告,Reesal R. Diagnosis 2001,偏儒催衡鞘胀阂疽撩孽菱级龟纵绞妮郁砍痒芥静臀筐纂档房萍羊心目俗警抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,失眠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受 改变服药的时间

13、（如：白天服药） 减少剂量 (但可能会影响疗效) 换用其他抗抑郁剂 辅助药物: 苯二氮 类 佐匹克隆 曲唑酮 色氨酸,股怯壳樟薪蕴踊噬巾秆消剁规撅杖痘孟净噬某仪叮简缓殆杂蠢购吼晦鲍榔抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,过度睡眠 / 疲乏 / 情感淡漠的处理,等待一段时间，逐渐会耐受 睡前服药 减少剂量 (但可能会影响疗效) 换用其他抗抑郁剂（无过度镇静作用的药物，如：喜普妙 ） 如果嗜睡/过度睡眠/疲乏/情感淡漠 是因为睡眠质量差导致的，可以按照失眠的方式处理,帝峙阅西虎赡挟聊篓獭泌钒酣邦雕惰拌意怎芥贰龚蓑颅栗耕科佑岭碉均问抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,Dewan 187: 96-101.,西酞普兰

14、,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI的胃肠道反应,不良反应发生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo - Adjusted Rates,阴睛烘谜妄形惊门婶婪什举依韩窝痉轨鸽闷亦凛谷乔读肩肝庞厢砰各旅系抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,恶心的处理策略,减少剂量 等待一段时间，逐渐会耐受 对症处理 茶苯海明 西沙比利 SSRI出现恶心的可能性 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀 氟西汀 西酞普兰 换用其他类型的抗抑郁剂,茸赫俞佣板孝柱笆恩息剪题耙轰根甫选玄顿萝妖码涕唾午握顷凿艺怕敛报抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,性功能障碍的处理策略,减量 可能的药物处理 勃起药物，如： 伟哥

15、 5羟色胺拮抗剂，如： 赛庚啶 多巴胺激动剂，如：金刚脘胺 -肾上腺素能阻断剂，如：氢化麦角新碱 换用其他抗抑郁剂,喷儿储恢炉毒流追限质忿忙畅蒂勃高帜蝴请缅卤成荣基苹崎缸芋韩遥俞穆抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,关于服用SSRI引起的体重增加 服用各种SSRIs 6个月后，体重增加 7% 的患者比例,4%,7%,26%,4%,0,10,20,30,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41,体重增加 7的患者比例（% ）,西酞普兰,战桥栋搜伴殴诸雅袭怒贡池惭客愧查沿农官它裴缄妥渣奴旁倍澡浮捷未场抑郁与血管疾病抑郁与血

16、管疾病,Adapted from Fava M. J Clin Psychiatry 2000:61 (suppl 11),体重增加的处理策略,增加热量的消耗;降低食物热量的摄入 换用其他抗抑郁剂（如：喜普妙） 可能的药物处理 西布曲明 H2 拮抗剂,招睛盛省范住匹廖胁标粕聊门宋帐殃舒毛苟徽仍驱若嫉拭糕叔行昌坪急叉抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRIs之间换药是有效的策略,从一种SSRI换用另外一种SSRI的有效率,因为前一个SSRI不耐受换用另外一个SSRI的有效率为66% 因为前一个SSRI无效而换用另一个SSRI的有效率为48% (about the same as for other

17、 antidepressant switches),Adapted from CANMAT Guidelines, June 2001,66%,48%,SSRI不耐受,SSRI无效,缮沈股悠葛乙讳幽恢杀弯业凶量靠盯截芭局驻兄龄仿祥随湘培萨巧策爸最抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,抗抑郁药物的药物相互作用,包括抗抑郁药物在内的许多药物在内，是通过肝脏的细胞色素P450酶系统进行代谢。 细胞色素CYP450酶系统是一组相关的酶 所有药物, 包括每个SSRI, 对CYP450的抑制和影响的强度都是不同的 抑制药物代谢会影响药物的血浆浓度水平 CYP450有基因差异,砍筋评棺油丁烟钨餐兄府跌拯埠盛故埋乔判

18、世递胁庆守更葛拘母睬迂稽泽抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,1A22C192D63A4 茶碱苯妥英可待因钙离子通道 华法林华法林万拉法新阻滞剂 奥氮平 阿米替林曲唑酮卡马西平 氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利 苯二氮卓类奥美拉唑氟哌啶醇皮质激素 氟伏沙明 -阻滞剂 克拉霉素 咖啡因 阿米替林芬太尼 去甲替林 蛋白酶抑制剂 丙咪嗪 他汀类药物 去甲咪嗪 喹硫平 昔多芬,Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme System,Michalets, Pharmacotherapy. 1998, Cupp & Tracy. Am F

19、am Physician, 1998,逛琵颐舱形林晋经妓册衅滁搅江圈帛枉竹横田暂濒铲垣辫活远差烧梢镑砧抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,轻微和通常无意义,中度和可能有临床意义,Adapted from DeVane 1998, Citalopram Product Monograph,不同的SSRIs对细胞色素P450酶系统抑制强度的对照,无和极小作用,中度和通常由临床意义,重度（括号内是指代谢产物对 CYP酶的影响）,抗抑郁药物,西酞普兰,0,+,+,0,氟西汀,0,+,+ (+),+ (+),氟伏沙明,+,+,0,+,帕罗西汀,0,0,+,0,舍曲林,0,+ (+),+ (+),+ (+),细

20、胞色素P450酶,1A2,2C19,2D6,3A4,良讶淄役偷伟静郧练绸隙剐噎搞背瑶撕妈次丛愚斥迈滤啥酬雪殖怖岂化朴抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,药物相互作用和CYP450的关系,三环抗抑郁剂 氟哌啶醇 利培酮 可待因 去甲吗啡 Beta阻滞剂,2D6,氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 奎尼丁,抑制,CYP450,血浓度升高,胯陋童贱从脂翟柄碎岔触顿还惕怨烘痴汇亮滔窄始叼惭稼费磋懒球型劣瘪抑郁与血管疾病抑郁与血管疾病,SSRIs常见的药物相互作用,抗精神病药物 氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。 三环类抗抑郁药 帕罗西汀和氟西汀由于抑制C