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1、狂 犬 病 rabies,rabies流行情况全球,人畜共患自然疫源性疾病 动物狂犬病：世界各地的野生动物群均有狂犬病流行 人狂犬病：每年约有55000人死于狂犬病 平均每年上百万人因暴露于狂犬病而接种疫苗 病例主要集中在亚洲（56%）和非洲(44%) 中国病例在全球排第二位仅次印度,the First World Rabies Day! WORLD RABIES DAY, SEPTEMBER 8, 2007 Working together to stop the ongoing tragedy of rabies!,rabies概述,狂犬病（rabies) - 又名恐水症（hydropho

2、bia) 狂犬病毒（rabies virus)所致 主要侵犯中枢神经系统,病理为急性脑脊髓炎，神经细胞质内可见特征性的-内格里小体（Ne-gribody) 临床以特有的恐水怕风、恐惧不安、 咽肌痉挛、进行性瘫痪为特点 病犬咬伤是人rabies主要传染源及传播途径 100%死亡 乙类传染病,pathogen,Rabies virus为弹状病毒科(Rhabdoviridae)RNA病毒 分“街毒株”（street virus)和“固定株”(fixed virus) 核心和外壳两部分， 5种蛋白,其中G蛋白-嗜神经性,产生抗体 M蛋白-检测的靶抗原,Pathogen -理化特性,在神经组织和唾液中

3、很易被紫外线、太阳光、有机溶剂、氧化剂或去垢剂（包括肥皂等）所杀灭 ；pH过高或过低都不稳定，对热敏感 对酚有高度抵抗力，但在冰冻干燥或-70左右可长期存活,流行病学 (epidemiology)一 、传染源(source of infection),病犬 （占8090%）,狼、狐狸等野生动物,其它,猫、猪、牛等家畜;,发展中国家：病犬（占8090%），还有猫等家 养或野生动物 发达国家：野生动物 占 93% ，皮毛类为主 病人唾液（saliva）中含少量病毒,人传人,不肯定,二、传播途径(Transmission),Transmission of rabies virus usually b

4、egins when infected saliva of a host is passed to an uninfected animal The most common mode of rabies virus transmission is through the bite and virus-containing saliva of an infected host contamination of mucous membranes (i.e., eyes, nose, mouth) aerosol transmission corneal transplantations,三、易感人

5、群(susceptible population),人对狂犬病普遍易感。 一般男性多于女性。 冬季发病率低于其他季节。,人被病畜咬后发病情况,与被咬病畜种类有关： 病犬 15%-30%； 病狼 50-60% 与病毒量、伤部位（头、面、颈）、程度 与被咬后的处理有关：可降为0.15%。 与被咬人的免疫功能状况有关。,2007年北京地区肝病年会,1974年-2007年，地坛医院收治150例狂犬病病人 80例为北京市（53.3%），河北62例（41.3%） 城镇居民12例（8%），农村居民138例（92%） 狂躁型148例，麻痹型2例 患者在2-18天内进展到麻痹期死亡，死亡率的100%；,误诊情况

6、,流行性腮腺炎 1例 消化道出血 6例 骨科 7例 脑炎 11例 感冒 17例 急性咽炎或 食道痉挛 23例,感染途径,被犬咬伤138例（92%） 被自家健康犬咬伤62例（咬人后被打 死41只，17只到患者发病时仍存活， 另4只发病死亡） 疑为狂犬（家养）咬伤37例 来路不明犬咬伤39例 无咬伤史6例 猫抓伤4例 狼咬伤1例,四、流行病学特征： 分 布： 广泛,整个美洲、非洲、亚洲及欧洲部分地区 只有少数岛屿国家：澳大利亚、新西兰、日本、英国等无流行 热带亚热带地区任何季节均有发生 我国东北地区春夏多见，发病率南方多北方少 分布农村及边远山区，儿童、青少年、男性发病率高,人类发病率： 与家养动

7、物狂犬病毒的感染率有关 与动物预防有关，如印度和墨西哥等人群狂犬 病发生率高达3.3/10万 相反在非洲的喀麦隆则仅为0.04/10万 WHO已规划了“消灭狂犬病计划”,发病机理(pathogenesis),局部组织内小量繁殖期。 从周围神经侵入中枢神经期。,通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,pathogenesis,迷走、 舌咽、 呼吸肌、吞咽肌痉挛 舌下神经核 恐水、呼吸、吞咽困难 交感神经 唾液和出汗增多 迷走、交感、 心血管系统功能紊乱 心脏神经

8、节 或猝死,Clinical feature,潜伏期(Incubation period )：4日数十年,一般1-3个月 分型: 狂躁型（furious） 多见 分三期 前驱期、兴奋期、麻痹期 麻痹型（ dumb ） 偶见 占2%-20%,Clinical feature 狂躁型,前驱期（prodromal period） 大多数患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状 对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感 伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感 本期持续14日。,Clinical feature 狂躁型,兴奋期(excitement stage)或痉挛期 处于兴

9、奋状态，表现极度恐惧，烦燥，对水声，风等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等，恐水、怕风、怕光 植物神经功能亢进：出现大汗流涎、体温可达40以上，心率快，血压升高，瞳孔扩大 病人神志大多清醒，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等 本期持续13日。,patients,patients,Clinical feature 狂躁型,麻痹期（paralysis stage) 痉挛减少或停止，逐渐安静，出现弛缓性瘫痪 呼吸变慢及不整，心搏微弱，神志不清，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡 本期约为6-18小时,Clinical feature 麻痹型,麻痹型（dumb) 也叫“哑型” rab

10、ies 或静型 多见于蝙蝠咬伤、固定株感染、角膜移植及儿童患者 病理损害以脊髓和延髓为主 高热、头痛、呕吐、腱反射消失和尿失禁 无兴奋期，前驱期后即出现麻痹瘫痪，从下肢逐渐发展为全身，可出现肌水肿，毛发竖立 无恐水及痉挛发作 神志清，最后因衰竭而亡,Signs and symptoms,Rabies virus infects the central nervous system, causing encephalopathy and ultimately death. Early symptoms nonspecific flu-like signs, such as malaise, fe

11、ver, or headache, which may last for days. As the disease progresses neurological symptoms appear, include insomnia, anxiety, confusion, slight or partial paralysis, excitation, agitation, hypersalivation, difficulty swallowing, and hydrophobia (fear of water). The acute period of disease typically

12、ends after 2 to 10 days .,Laboratory test,血象: 白细胞总数(total white blood cells) 和中性粒细胞(neutrophilic granulocyte)增高, N 80%以上 脑脊液:病毒性脑炎改变 病原学及免疫学检测 免疫学检查：病毒抗原、中和抗体 病毒分离：从唾液腺活检、脑脊液、尿 沉渣中可分离出病毒（1周） 内格里小体检查：病程晚期出现，敏感性70- 90%，阳性可确诊,Rabies diagnosis in humans,Tests are performed on samples of saliva, serum, s

13、pinal fluid, and skin biopsies Saliva can be tested by virus isolation or reverse transcription followed by polymerase chain reaction (RT-PCR). Serum and spinal fluid are tested for antibodies to rabies virus. Skin biopsy specimens are examined for rabies antigen in the cutaneous nerves at the base

14、of hair follicles. No single test is sufficient,RT-PCR,The DNA copy of rabies can then be amplified using polymerase chain reaction (PCR). This technique can confirm dFA results and can detect rabies virus in saliva and skin biopsy samples.,The arrows indicate positions of positive bands,Direct fluo

15、rescent antibody test (dFA),Positive dFA Negative dFA,The dFA test shows rabies antigen in nearly 100% of the samples,临床诊断病例 、愈合的伤口或伤口周围感觉异常(麻木发痒、刺痛或蚁走感等）+出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感 、“恐水”症状+交感神经兴奋性亢进（流 涎、多汗、心率快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）,流行病学史（动物致伤或密切接触等）+ 临床特点:以下之一者,确诊病例 临床诊断病例+下列之一者： （1）dFA

16、法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜皮肤切片-狂犬病毒抗原阳性 （2）存活一周以上者做血清中和试验或补体结 合试验检测抗体。若接种过疫苗，中和抗 体效价需超过1：5000,确诊病例 临床诊断病例+下列之一者： （3）RT-PCR检测病毒核酸：发病第一周内取唾液鼻咽洗液、脑脊液、角膜或皮肤组织，用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 （4）死后-脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光抗体阳性或脑组织内检测到内基氏小体或RT-PCR方法检测脑组织标本中狂犬病核酸阳性,Differential diagnosis,狂犬病性癔症 对狂犬病恐惧色彩者 动物咬伤数小时或1-2天 出现类rabies症状

17、，无客观表现 暗示或对症治疗后好转 有些症状酷似真性狂犬病，为鉴别可进行唾液、脑脊液等沉渣的抗原检测 狂犬疫苗接种后脑炎 发热、关节酸痛、肢体麻木、各种瘫痪等症状 多在疫苗1-3周后出现 继续接种时加重 停接种用皮质激素后恢复 麻痹型(只有发热神经症状为主要表现者) 病毒性脑炎 脊髓灰质炎,management,本病尚无特效药，死亡率100% 受染后必须及时正确处理，三者缺一不可 局部伤口处置 抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白注射 狂犬病疫苗接种,Louis Pasteur,伤口处理 及时、正确、彻底 、越早越好 尽快肥皂水或0.1%苯扎溴铵反复冲洗半小时（可交替） 大量凉水冲洗 70%酒精及2

18、.5-5%的碘酒反复消毒 伤口不缝不包,不敷药,特殊部位可稀疏缝合，以利引流 狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白注射 头、面、颈、手部受伤、多部位受伤、伤口较大较深者应用马抗狂犬病血清(antirabies serum,ARS)或人狂犬病免疫球蛋白(human rabies immunoglobulin,HRIG),一半伤口周围注射,一半肌注 抗狂犬病血清需皮试，过敏者脱敏注射 应于伤后48h内完成 同时注意破伤风及细菌感染,治疗,management,疫苗注射 伤口处理后需进行疫苗接种,与注射血清间隔4h 共接种5次 2ml/次，于0、3、7、14、30日 严重者10次 0-6每日1次，以后10、14、30、90 由于是致命的,故动物致伤者的暴露后预防性治疗无禁忌 发病后处理 单间隔离，避免唾液污染 ，安静 对呼吸、循环的监护 主要对症治疗 医护人员做好自身防护 报传染病卡,对症治疗,补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡 对烦燥、痉挛的病人予镇静剂 有脑水肿时给脱水剂 必要时作气管切开，间歇正压输氧 有心动过速、心律失常、血压升高时