脑卒中患者术后并发肺部感染的集束化护理.ppt

1、老年脑卒中患者术后并发肺部感染的集束化护理,急性脑卒中是老年患者常见疾病，老年患者因体质弱，咳嗽无力，营养状况差，抵抗力下降等因素，容易发生肺部感染，肺部感染是脑卒中患者最常见的并发症，肺部感染的发生严重影响到患者的病情及预后，预防肺部感染已成为当前医院感染控制的首要任务,流行病学,张征，韩钊，周铁丽等研究，急性脑卒中患者并发肺部感染的发病率及病原体分析，急性脑卒中患者并发肺部感染发病率：14.4%(340/2353),方志荣，邵缀芬，朱春雷等研究，急性脑卒中并发肺部感染相关 因素及病原学分析，急性脑卒中患者合并肺部感染发病率 高25.29（2565）,集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素

2、都经临床证实能改善患者结局，且其共同实施比单独执行更能改善患者结局,诊断标准,出现咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸系统症状,体温38.5伴白细胞计数10109/L,4,1,2,3,痰培养获得致病菌,5,双肺可闻及干、湿性啰音，呼吸音减弱和（或）出现不同程度的肺实变体征,术后出现下列情况中任何两项即可确立诊断,影像学检查示肺部炎症性改变,集束化护理策略,一般性措施 与患者体位相关策略 与气道管理相关策略 与机械通气相关策略 其他,中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,（一） 一般性措施,手卫生 戴手套 穿脱隔离衣 洗必泰口腔护理,（一）一般性措施-手卫生,接触病人粘膜

3、、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）,控制医院感染：最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,（一）一般性措施-戴手套、隔离衣,处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA） 下列情况应更换手套并洗手： 接触病人之后； 接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后 和接触另一病人、物品或环境表面之前（ IA ） 接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（IA）,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣， 并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）,（

4、一）一般性措施-口腔护理,口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力 最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物渗漏 推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂，q6h口腔护理,。,（一）一般性措施-口腔护理,口腔清洁度评分表,（二）与患者体位相关策略,半卧位 动力翻身床 俯卧位,抬高床头 30-45o,如无禁忌症，患者一般取半卧位。 目的：能够减少胃肠道反流及误吸。,（二）与患者体位相关策略,（二）与患者体位相关策略,床头抬高30-45 头偏向一侧或侧卧,30,（二）与患者体位相关策略,已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低

5、呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。 推荐意见：应当考虑使用翻身床,临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。 推荐意见：尚无推荐意见。,（三）与气道管理相关策略,气道加温湿化 掌握吸痰时机及技巧 气囊压力管理 声门下分泌物吸引 胸部叩击及震荡排痰治疗 微波治疗仪辅助治疗,（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化,向口咽部滴入湿化液 湿化气道门户（口咽部） 使痰液黏稠度保持在度 度 痰液易于咳出和吸出 保持呼吸道通畅 减少并发症,（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化,适用范围：重症非人工气道患

6、者 推广科室：神经内外科 呼吸科 ICU 老年科,（三）与气道管理相关策略-口咽部湿化,方 法：向口咽部滴入湿化液 湿化液：生理盐水100ml+糜蛋白酶2万u 体 位：头偏向一侧或侧卧位 滴入的量和时间 根据痰液的 黏稠度而定,人工气道的湿化,1、保证充足的液体入量 2、主动湿化和被动湿化 主动湿化： 是指机械通气时，使用加热湿化器，将吸入气体经过一个加热的水罐进行湿化 湿化器温度调节在36-37,气道口的温度维持在32-35，如超过40可造成气道烫伤 适用于长时间行机械通气的病人,（三）与气道管理相关策略,（三）与气道管理相关策略,被动湿化： 是指机械通气时，使用热湿交换器（HME），又称人

7、工鼻，置于呼吸机环路与病人之间，可回收呼出气的热量和湿度，再转至吸入系统。 适用于短时间行机械通气的病人。 雾化吸入 ： 氧气雾化、超声雾化、 持续雾化。,湿化满意,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。,湿化不足,湿化过度,分泌物粘稠（有痰痂），吸引困难，病人可有突然呼吸困难，发绀加重。,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,判断气道湿化效果的标准,（三）与气道管理相关策略,（三）与人工气道相关策略,气道阻力,脉氧,适 时 吸 痰,反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会,肺部听诊,时机,适 时 吸 痰,（三）

8、与人工气道相关策略,为减少气囊对气管壁的压力及减少上气道分泌物误吸，充气时可采用两种方法 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 气管插管气囊压力应保持在25-30cmH2O 主张使用气囊压力测量表监测气囊压力, 安全有效, 发挥气囊的最佳作用,（三）与人工气道相关策略,金属套管每8小时更换、消毒内套管一次。外套管在术后一周才开始更换。塑料套管通常无内套管，最好每12周更换一次，以防痰痂形成堵塞气道。,（三）与人工气道相关策略,有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 （1B） 清除声门下至插管气囊之间的分泌物 持续负压吸引 持续低负压： 20- 40mmHg损害气管

9、粘膜 频繁间断抽吸,美国疾病预防控制中心、 美国危重病护理协会 美国胸科协会推荐,声门下吸引,（三）与人工气道相关策略,（三）与人工气道相关策略,1、空拳叩击背部，由下向上， 由外向内，每次15-20分钟， 边扣边鼓励病人咳嗽，每天 至少2-3次。 2、机械排痰,（三）与人工气道相关策略,微波是高频电磁波的一种，可以透入较深的人体组织，对支气管及肺部产生作用，有效促进肺部血液循环，进一步达 到消炎、抑菌效果,（四）机械通气相关策略,Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。另外，减少管路更换能够节约医疗费用 推荐意见：推荐每名患者使用新的呼吸机

10、管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。,（四）、机械通气相关策略,12项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化， 呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。 Davis和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每57天更换相比，呼吸机相关性肺炎的发病率轻度降低。同时，减少湿化器更换频率可以降低医疗费用。 推荐意见：推荐每57天更换湿热交换器，或在有临床指证时进行更换。,（四）与机械通气相关策略,注意将集水瓶放置在管路的最低位，及时排空集水瓶， 禁止随手乱倒，避免交叉感染。 管路冷凝水是高污染物，其细菌主要来自患者的口咽部， 避免倒流入肺，引起逆行感染。,（五）其它策略,预防深静脉血栓 每日唤醒和评估能否脱机拔管,生命体征稳定后尽早停用呼吸机，建议根据患者对自主呼吸试验的耐受及上呼吸道情况认真评估后再撤机，避免重复插管的可能。 重复插管可