管型尿的形成原理

1、管型尿的形成原理、管型是尿沉渣中具有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示肾实质损害。 管型尿是尿中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状构造物，管型的形成需要蛋白尿，其形成基质物是th糖蛋白。 在病理的情况下，肾小球基膜的渗透性增加，大量的蛋白质从肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩(水分吸收)氧化(酸性物增加)和软骨素硫酸酯的存在，蛋白质在肾小管腔内凝集、沉淀，变成管型。 管型尿是因为蛋白质在肾小管内凝固。 管型尿的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度及尿量密切相关，要看是否有管型尿应采集早晨的标本进行检查，健康者的尿中可见透明管型和颗粒管型，一般12小时的尿内少于500

2、0个，如增加或其他管型称为管型尿红细胞管型尿是来源于肾实质的白细胞管型是诊断肾盂肾炎和间质性肾炎的重要依据。 上皮细胞管型提示急性肾功能衰竭。 蜡样管型多见于慢性肾功能衰竭，脂肪管型多见于肾病综合征。 当然，管型尿只对肾小球或肾小管有损害，但并不一定能代表肾脏病的严重程度。 换句话说，管型尿只是肾脏病的临床表现。 (1)管型形成机理和条件，尿蛋白和TH蛋白(Tamm-Horsfall protien )是形成管型的基础物质。 通常，尿液中蛋白质和TH蛋白质的含量极少，形成管型的机会很少。 肾脏出现病理性变化时，管型出现，管型的形成需要三个条件：1.尿液蛋白质和TH蛋白浓度增高的病理状态下肾小球

3、病变，肾小球基底膜的通透性增高，因此，从肾小球中过滤出大量的血液蛋白(蛋白)放入肾小管，而过剩的蛋白质则是肾远曲小管和集合管另一方面，肾小管病变使蛋白质的重吸收量减少，同样使肾小管内的蛋白质含量相对提高。 尿中电解质、蛋白质浓度升高等因素可使肾单位髓前缀上行支及肾远曲小管分泌TH蛋白质含量增加。 TH蛋白质分子质量大，易与大分子聚合物聚合，高浓度电解质，酸性和浓缩尿时易凝聚沉淀，在肾小管腔内形成管型。 2 .尿浓缩和尿细管内环境氧化这些尿细管中存在的蛋白质通过浓缩进一步提高了蛋白质的含量，但尿氧化后促进蛋白质的凝固和沉淀，从溶胶状变化为凝胶状，进一步固化，减慢尿细管内的尿流速，在尿细管的远端和

4、集合管内形成管型。 3 .有可以交替使用的肾单位的正常人双肾约有200万个肾单位，处于交替休息和工作的状态。 在病理的情况下，管型形成处于休息状态的肾单位，尿液在处于休息状态的肾单位有充分的滞留时间，蛋白质等物质达到充分的时间浓缩、氧化、沉淀而形成管型。 形成管型后，该肾单位再次成为运转状态时，新过滤的尿流将形成的管型向下冲，与尿液一起排出。 4、管型变化的理论是在远端肾小管内形成的透明管型，该管型可以吸附或包裹炎症或损伤部位渗出的各种细胞成分。 管型在肾脏停留的时间过长，所含细胞成分退化变质，崩溃，变成细胞碎片，逐渐变成粗粒管型或细粒管型，在长期无尿或少尿的情况下进一步发展成为蜡样管型。 红

5、细胞管型可以由于红细胞的破坏而形成血红蛋白管型，或者在急性血管内溶血时，含有具有脂肪变性能的肾小管上皮细胞的管型可以将大量游离的血红蛋白从肾小球中过滤，也可以直接形成血红蛋白管型，从而可以引起脂肪变性而形成脂肪管型(二)管型的种类和形态特征，1 .透明管型(hyaline cast )透明管型由TH蛋白和少量白蛋白组成，是各种管型的基本结构。 管型基本上是规则圆柱体状，但长度粗细不一致。 一般来说，两侧平行，两端钝圆(但是，一端有时稍微变细)，平或稍微弯曲，进而扭曲的布料变薄、无色、半透明，表面光滑，但是少量的粒子或少量的细胞附着或包含在管型外的大多是狭窄的不那样的话容易漏检。 2 .细胞管型

6、(cellular cast )，细胞管型是指脱落的细胞附着或包含在凝结的透明管型中而形成的管型。 根据管型内含有的细胞分为红细胞管型、白细胞管型以及肾小管上皮细胞管型3种。 2种以上的细胞成分出现在同一管型内，也被称为复合细管型。 管型内的细胞可以是完整的也可以是不完整的，有时管型的端部会聚集细胞。 一般细胞的堆积量占管型整体13以上时，可以称为某种细胞管型。 在某些情况下，细胞或粒子容易堆积如管型。 其特点是长度短，宽度窄，边缘不整齐，应注意鉴别。 (1)红细胞管型(red cell cast ) :管型中以红细胞为主体，外观略黄褐色，可见完全清楚、形态正常或异常的红细胞个体，易识别。 但

7、红细胞总是相互粘连，无明显边界，有时缺损不完整，管型边缘可见形态完整的红细胞。 有时溶血只能看到红血球的淡影和破碎红血球。 管型长时间滞留在肾小管内时，管型中的红血球可以破碎成颗粒样形成颗粒管型，也可以通过溶血、均质化形成血管型和血红蛋白管型。 s染色：管型基质染成淡蓝色，管型内红血球由淡红染成红色SM染色：管型基质染成淡红色，管型内红血球由红染成紫色。 (2) .白细胞管型(white cell cast ) :管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞(或脓细胞)，一般中性粒细胞较多。 管型内的白血球多为圆形，有时会结成块状，相互重叠的管型内白血球有时会因破坏而呈破坏状。 在常规

8、光镜下，非染色标本容易与肾小管上皮细胞混淆，使鉴别困难。 添加稀酸的方法可以显示细胞核，中性粒细胞多为分叶核，肾小管上皮细胞通常经过较大的圆核氧化物酶染色，而中性粒细胞呈阳性反应、肾小管上皮细胞呈阴性反应。 染色法可更好地观察细胞核及细胞质的形态和特征，易于鉴别。 白血球管型在肾脏逗留时间过长的话会崩坏，变成粗粒管型、细粒管型，均质化的话变成蜡样管型。 (3)肾小管上皮细胞管型(renal epithelial cast ) :也称肾上皮细胞管型。 因为管型在肾小管内形成，包容的上皮细胞是脱落到肾小管壁的肾小管上皮细胞。 它由脱落的肾小管上皮细胞和TH蛋白组成，片上皮细胞和基底膜分离，脱落的肾

9、小管上皮细胞粘连在一起的另一个是急性肾小管坏死时，细胞大，形成多样，典型的上皮细胞排列成瓦状，充满管型，细胞大小不同，核形模糊，有时呈淡黄色该管型难以与检查地带网的白细胞管型区别，管型内肾小管上皮细胞比白细胞稍大，可以呈多边形，形态变化比白细胞复杂，含有大的细胞核，可以用酸添加法呈细胞核。 酯酶染色呈阳性、过氧化物酶染色为阴性，由此可与白细胞管型区别。 (4)复合细胞管型：管型中同时含有两种以上细胞时，可以说是复合细胞管型。 各种细胞重叠，边界模糊，特别是在无染色、普通光镜条件下，无法进行正确的鉴别，统称为细胞管型。3 .颗粒管型(granular cast )颗粒管型含有大小不同的粒状物，当

10、含量超过管型容积的13以上时，称为颗粒管型。 颗粒管型中包含的颗粒来源于衰变性细胞残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质聚集在以TH蛋白和白蛋白为基质构成的管型内。 颗粒管型一般比透明管型短而宽，不染色标本呈淡黄褐色或褐色黑色。 粒子管型可以根据粒子的粗细分为2种，粗粒子管型中总是充满粗大粒子，多呈暗褐色的粒子管型中含有大量细砂样粒子，呈不透明的灰色或微黄色。 4 .蜡样管型(waxy cast )是完全不含细胞和颗粒成分的均匀蜡质感的管型。 其外形与透明管型相似，为蜡烛般的浅灰色或淡黄色，边缘好切，折射性强，质厚，易折，一般呈稍弯或扭曲，泡状，多数短粗，两端不齐的低渗透溶液，水，不同的pH介质内

11、蜡样管型是细粒管型或者细胞管型继续破碎衍生化而成的，可以认为是来自淀粉样变性的上皮细胞溶解在管型内逐渐形成的，透明管型在肾小管内滞留的时间长的进展。 5 .脂肪管型(fatty cast )管型内脂肪滴的含量在13以上时可以称为脂肪管型，管型内大小不同，可以看到折射强的圆形脂肪滴。 用偏光显微镜观察，管型基质暗，脂肪滴明亮，脂肪滴的中心部可见检查地带典型的“马耳他十字”形。 脂肪管型是来自细胞管型的一种特殊形式，是肾小管上皮细胞的脂肪变性、溃烂，大量脂肪滴进入管型内而形成。 含有脂肪变性的肾小管上皮细胞管型是脂肪管型的过剩型。 6 .广播(broad cast )广播(broad cast )

12、广播(broad cast )广播广告广泛广管型也有透明状，广管型内可以容纳颗粒、细胞等各种成分，还可以形成蜡样变化。 广管型一般形成在宽阔的肾小管内，主要形成在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内，7 .细菌管型和真菌管型(bacterial cast )细菌管型和真菌管型，分别是指管型的透明基质中含有大量细菌或真菌。 这两种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒状，易与颗粒管型混淆，需要相位差和干涉显微镜或染色法鉴别，国外还有用透射电镜技术识别细菌或真菌管型的实验研究。 8 .晶体管型(crystal cast )晶体管也称盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸盐、磷酸盐、药物等化学晶体而得

13、名。 这种管型的形成与尿液的pH、温度、结晶饱和度、凝胶状物质的浓度等因素有关。 9、混合管型(mixed cast )混合管型在管型内同时含有不同的细胞和其他有形成分，如颗粒、细菌、脂肪滴等。 管型内细胞数少，外形与颗粒管型相似，有助于识别其中所含的s染色、SM染色或巴氏染色规律。 10 .血管型(blood cast )是指血液进入肾小管后，红细胞崩溃破坏，其各成分同时存在的管型。 形成的管型为粒子纤维状的话，被称为粒子纤维状血液管型的血液被破坏成为均质化管型的话，被称为均质状血液管型，与血红蛋白管型类似。 在无染色条件下也可以呈现暗红色或红褐色，在酸性尿液环境下可以呈现灰褐色。 11 .

14、血红蛋白管型(hemoglobin cast )管型内充满了血红蛋白。 有血管型或红血球管型的红血球溶解、血红蛋白均质化两种。 溶血性输血反应或自身原因(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性贫血等)导致血管内溶血时，过剩的血红蛋白进入肾小球形成血红蛋白管型。管型内一般没有明显完整的红血球，但由于含有血红蛋白，即使在不染色的状态下也能呈现均匀的橙色。 12 .肌红蛋白管型(myoglobin cast )由于肌肉组织损伤、大面积烧伤等原因，大量肌红蛋白进入肾小球，形成肌红蛋白管型。 显微镜下观察管型呈淡橘红色，难以与血红蛋白管型区别。 鉴别需要通过饱和硫酸氨尿肌红蛋白定性实验确认，更敏感、特异

15、性的方法是用抗Mb的单克隆抗体用酶联免疫吸附或放射免疫法测定。 13 .血小板管型(platelet cast )管型内含有大量血小板，在普通光学显微镜下看起来像颗粒管型，需要用相位差显微镜鉴别，管型内的血小板颗粒显现出明显的折射性。 国外已有用透射电镜观察尿沉渣超薄片，确认血小板管型的研究报告。 14 .胆红素管型(bilirubin cast )管型中充满了金黄色的非晶形胆红素粒子。 尿中出现该管型，尿胆红素试验常为强阳性，同时可伴有亮氨酸和凉爽氨基酸结晶。 15 .充满黄染管型(yellow case )管型的各种细胞或颗粒，染成黄色或褐色，通常称为黄染管型，它依据原包容物的情况命名，一

16、般没有特别的临床意义。 在黄疸患者的高胆红素尿中出现较多。 16 .蛋白管型(protein case )来自血浆蛋白的凝集或颗粒管型中的一部分材料。 这些血浆蛋白被证明是白蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纤维蛋白原、结合珠蛋白、转铁蛋白等。 在骨髓瘤患者尿液中，外形与蜡样管型类似的检查带网本周蛋白管型(Bence-Jones protein case )全身性淀粉样变可见淀粉样变组成的淀粉样变管。 17 .类脂管型含有一半以上的类脂颗粒，该类脂颗粒多由胆固醇构成，外形上与脂管型脂滴类似，具有较强的折射性。 用偏光显微镜观察，在夜视圆的背景下可以看到管型中大小不同的明亮球体，球体中心为黑色

17、的十字架形状将明亮球体分为四个。 18 .细管型(tiny case )也称为细幅管型，相对于一般管型和宽幅管型宽度明显细，一般在15m以下，有时只能容纳一个细胞的宽度。 多在肾小球深部生成，或出现在新生儿和婴幼儿的尿中。 19 .嵌套管型(nested casts，一个或多个管型相互嵌套或包围，细管型嵌入或包围在宽管型中，分别具有相对独立的管型边缘和内容物的管型内容物的成分可以一致，也可以不同。 这可能是在肾管上端位置形成的细管型之后，以肾为单位交替使用后，尿流入肾管下端粗的肾小管，由于某种原因卡在下端粗的肾小管内，再次停留，被新形成的粗管型包围，相互形成嵌套结构。 也称为嵌入管型或双重管型。 20、类管型类似物(1)黏液丝(mucous strands ) :长丝条，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不同，是常见的暗纹。 常见于正常尿中，特别是女性尿中大量存在，多表示尿道受到刺激或发生炎症反应。 (2)假