第6章+吸入麻醉.ppt

1、吸入麻醉,什么是吸入麻醉？,麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使患者意识消失而致不感到周身疼痛，成为吸入麻醉。 麻醉深浅与药物在脑组织中的分压有关。 体内代谢分解少，大部分以原形从肺排出体外。,第一节 吸入麻醉药的临床评价,一、可控性 吸入麻醉药可控性较静脉麻醉药好。 可控性大小与血/气分配系数有关。 肺泡气中麻醉药与中枢神经系统内麻醉药达到 平衡状态。 氧化亚氮、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚,血液中吸入麻醉药分压与其血液溶解度的关系。,二、麻醉强度 麻醉强度大小与油/气分配系数有关。 MAC（肺泡最低有效浓度），指挥发性麻醉 药和纯氧同时吸入时，使50患者对手术刺激 不会引起摇头、

2、四肢运动等反应的浓度。 MAC亦即麻醉药的半数有效量(ED50) 甲氧氟烷麻醉强度最大。,三、对心血管系统的抑制作用 所有强效吸入麻醉药都抑制心肌收缩力。 增加机体儿茶酚胺的分泌，掩盖了其抑制作用。 患者心功能不全。 氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，易致心律失常。,四、对呼吸的影响 所有强效吸入麻醉药都会抑制呼吸 抑制作用呈浓度依赖性 安氟醚、异氟醚的呼吸抑制作用强于氟烷。 呼吸道刺激。 支气管平滑肌舒张。,五、对运动终板的影响 所有强效吸入麻醉药都有肌松作用，与肌松药 合用可减少肌松药的用量。 氟烷对子宫平滑肌松弛作用较强。 安氟醚的肌松作用强于异氟醚与氟烷。,六、对ICP和EEG的影响 所

3、有强效吸入麻醉药都会使ICP升高。 异氟醚较少引起ICP升高，安氟醚较氟烷好。 所有强效吸入麻醉药都抑制EEG，浓度依赖性。 安氟醚会引起痉挛性EEG改变。,不燃烧、爆炸； 在室温容易挥发； 麻醉强度大； 血溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快速； 体内代谢少； 不增加心肌的应激性，能与肾上腺素同用；,理想的吸入麻醉药物要求如下：,使肌肉松弛； 能抑制过强的交感神经活动； 对心肌无明显抑制； 对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用； 不致脑血管扩张； 对肝、肾无毒性。,各种吸入麻醉药的特点,异氟醚与安氟醚相比，较大的差别是异氟醚不引起痉挛性EEG改变，也不明显增加颅内压，在体内代谢产物也较安氟醚少，对

4、肝、肾等实质器官功能影响更小。,异氟醚与安氟醚的特点：,氟烷的麻醉效能较强，气味芳香，可用于小儿麻醉诱导，但对心肌抑制作用较强； 与肾上腺素并用，可导致严重心律失常，甚至心室颤动。 氟烷对肝造成一定损害，特别在3个月内重复使用或在低氧状态更易发生，目前己较少应用。,氟烷的特点：,甲氧氟烷虽为麻醉效能最强的吸人麻醉药之一。 其沸点很高，挥发缓慢，油/气分配系数高，诱导慢及可控性较差。 其代谢产物容易引起肾损害。 临床已很少使用。,甲氧氟烷的特点：,麻醉作用较弱，容易出现缺氧，必须与氧同用，按一定比例混合，氧浓度在30以上 。 可以作为其他挥发性吸入麻醉药的基础辅助麻醉，起到第二气体效应作用。 是

5、毒性最小的吸入麻醉药。,氧化亚氮（N2O）的特点：,第二气体效应：,肺泡同时吸入两种气体时，血液大量吸收其中某一气体（第一气体，如N2O），使总的肺内气体容积降低，从而使另一气体（第二气体，如安氟醚）的浓度相对增加。,麻醉诱导时，加速了安氟醚向血内扩散，有利于麻醉诱导；单心血管功能不好的患者反射虚脱。 停止吸入N2O、O2时，若吸入空气，会造成弥散性缺氧。因此应让患者至少吸入纯氧5min。,第二气体效应的后果：,循环系统基本上无抑制作用，不引起心律和血压的变化； 对呼吸道无刺激作用，不增加分泌物和喉部反射； 对肝、肾实质器官也无影响。,骨髓抑制：长时间高浓度吸入N2O，N2O与维生素B12产生

6、化学反应，影响了红细胞生成时对维生素的利用。 凡吸入N2O超过6h，吸入N2O浓度超过50，均需于手术中补充维生素B12，以减少副作用。,禁忌证： 肠梗阻、气胸、空气栓塞、气脑造影等体内有闭合性空腔的病人； 麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用。,乙醚麻醉由于安全性高，全麻作用较完善，故100多年来广泛应用。 因其易燃烧、易爆炸，不能同时应用电器设备。 现代手术室内已不应用。,乙醚的特点：,第二节 常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法,气源、 流量计、 蒸发器、 贮气囊(呼吸囊),一、常用的吸入麻醉装置:,呼吸螺纹管、 不重复吸入活瓣、 二氧化碳吸收器 湿化器。,常用吸 入麻醉 方法的

7、四种模 式图,二、常用的吸入麻醉方法,需足够新鲜 气流冲洗,呼出气较 多部分被 重复吸入,开放：呼气无重复吸入，无CO2吸收装置。 半开放：呼气有少部分重复吸入，无CO2吸收装置。 半紧闭：呼气有部分重复吸入，有CO2吸收装置。 紧闭：呼气全部重复吸入，有CO2吸收装置。,吸入麻醉按呼气重复吸入程度及CO2吸收装置的有无划分为四类：,开放点滴法： 冲气法： 无重复吸入法：,（一）开放式：,已不应用，不能辅助或控制呼吸,可以辅助或控制呼吸,开放点滴法与充气法特点： 无重复吸入， 无CO2吸收装置 开放点滴法与充气法优点： 简单， 机械无效腔及呼吸阻力小 不能辅助或控制呼吸,开放点滴法与充气法缺点

8、： 气道干燥， 污染空气 呼呼吸不易管理： 舌后坠、呼吸道梗阻，通气困难 麻醉深度不易掌握,无重复吸入法优点： 无效腔及呼吸阻力小，故适用于婴幼儿， 能进行辅助及控制呼吸。 无重复吸入法缺点： 缺点是气道易干燥及丧失热量，呼气中的湿气、分泌物、血液等可使活瓣失灵，致通气困难。,呼气大部分排出至大气中，一小部分被重复吸入。 吸入麻醉的通气系统中，没有无重复吸人活瓣及CO2吸收装置。 由麻醉机输出的麻醉气体、蒸气及氧气进入贮气囊和(或)贮气呼吸管，与病人部分呼出气混合后被病人吸人。,（二）半开放式：,Mapleson于1945年根据有无活瓣、贮气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置，将此系统分为A、B、

9、C、D、E五类。 有自主呼吸时可选用A系统，婴幼儿选用E系统，控制呼吸时用D系统。 此类装置的缺点是因高流量造成浪费及手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。,用循环式麻醉机，逸气活瓣保持一定程度的开放，在呼气时一部分呼出气体经此活瓣排出，一部分呼气通过CO2吸收器。再与新鲜气体混合后被重复吸入，故不易产生CO2蓄积。,（三）半紧闭式：,优点：容易控制麻醉药浓度。因为增加新鲜气流量时，重复吸人的气体比例减少。吸入气体的成分接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度。 缺点：浪费麻醉药及污染空内空气，在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。,用来回式或循环式紧闭麻醉装置实施吸入麻醉的方法，在呼气

10、时全部呼出气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。,（四）紧闭式：,优点：,CO2排除完全 。 保留体内水分，维持麻醉中的体温 。 节约麻醉药和氧气 ，减少手术室的空气污染。 麻醉深浅较易调节和控制 。 可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化 。,缺点 ：,结构较复杂，整机连接口较多，均有出现连接不良或漏气等可能； 导向活瓣较易失灵而引起严重事件：活瓣固定于开放位置时可致严重CO2蓄积；固定在密闭位置可致呼吸道完全阻塞 。 体积较大，不如麦氏装置使用方便。,（五）低流量吸入麻醉：,吸人麻醉按新鲜气流量的大小分为高流量吸人麻醉（ 4L/min ）与低流量吸入麻醉（2L/min） 。 只

11、有在半紧闭式和紧闭式两种方式下，并有CO2吸收器的重复吸入系统才能进行低流量吸入麻醉。 目前临床上应用者基本上均同低流量范畴。,优点：,减少手术室污染，节约吸入麻醉药。 保持湿度和温度 。 可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化 。 较易发现回路故障。,缺点：,使用N2O时必须监测氧浓度，否则可引起缺氧。 应对回路内麻醉气体浓度进行监测。 须有适当的麻醉机。 回路内有麻醉气体以外的气体蓄积 ：N2、CO、其它。,（六）吸入麻醉诱导 ：,全麻诱导分为静脉快速诱导、吸人麻醉诱导及其它诱导方法。其中静脉快速诱导临床最为常用。 适用于不宜采用静脉麻醉以及不易保持静脉开放的小儿等的小儿等。 分为慢诱导法

12、和高浓度诱导法。,第三节 吸入麻醉期间的观察与管理,术前访视病人 测定术前的各项生理指标 麻醉物品的准备 知识、精神准备,一、麻醉前准备 :,二、临床麻醉深度监测:,三、麻醉期间的观察与管理:,物理观察：病人一般状况、呼吸、循环和中枢神经系统等方面变化。 生理指标监测：患者的呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、脉搏氧饱和度(SpO2)、血气、体温、心电图和有条件时监测脑电图等。,（一）、呼吸的管理:,物理观察： 呼吸频率、幅度和呼吸道通畅度。 生理指标监测： 潮气量VT、分钟通气量V等 PO2、PCO2、PH等,呼吸功能监测,血气监测,呼吸道梗阻：,临床麻醉和复苏的最基本原则是保持呼吸道通畅。

13、 术后只要病人神志尚未完全恢复或意识仍模糊不清，则保持呼吸道的通畅仍为麻醉师首要的职责。 呼吸道不能保持通畅，会给患者带来极大的危险。,（1）. 呼吸道梗阻的体征：,呼吸囊的换气和胸、腹呼吸运动减小。 吸气时“三凹征” 、喉头与气管拖曳现象。 麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻冀呼吸。 呼吸杂音增强。 脉搏增速、血压升高、皮肤青紫。,（2）. 呼吸道梗阻的常见原因与处理：,最常见的原因：舌根后坠。 处理： 将病人头部尽量后仰将下颌向前托起 放置口咽或鼻咽通气道,另一常见原因：反流误吸造成的下呼吸道阻塞。 处理： 预防，空腹准备（最重要） 压迫环状软骨 防治Mendelson综合征。,常见原因：喉痉挛

14、与支气管痉挛。 喉痉挛：气管插管前吸入麻醉药、分泌物、反流液等对喉部的刺激或在过浅麻醉下强烈的麻醉操作引起。 支气管痉挛：潜在因素（如慢性支气管炎或支气管哮喘)基础上，麻醉药、麻醉操作和手术刺激。,其它原因： 医源性呼吸道梗阻： 松动的牙齿或义齿： 术前呼吸道半梗阻情况：,（二）、循环的管理:,物理观察： 皮肤色泽、外周静脉充盈情况、尿量 听诊器： 心音、心率、心律、脉搏、NIBP。 监护仪：,心电图监测,血流动力学监测, ECG IBP/CVP/PAP/PCWP,（三）、患者神智变化：休克、脑缺氧、局麻药 （四）、体温监测: 小儿、CPB （五）、眼球和瞳孔变化：CPB、神经外科手术 （六）、缺氧和二氧化碳蓄积：,二氧化碳排出综合症 ：,慢性CO2蓄积的患者，呼吸循坏中枢对CO2的兴奋阈值逐渐提