咳嗽、咯痰(201108).ppt

1、咳嗽、咯痰,* 2011年8月,呼吸系统用药,(一)咳嗽 咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象。 (二)咯痰 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、 病原体、尘埃等混合物（痰）排出的现象。,咳嗽、咯痰的概念,咳嗽、咯痰的病因,1、呼吸道疾病 感染，支扩，肿瘤，出血，异物等或理(粉尘）、化（NH4、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼吸道。 2、胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、气胸、肿瘤或胸穿等) 3、心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水肿）或肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜 4、中枢神经因素 大脑皮层可抑制或随意咳嗽；脑炎、脑膜炎、癔病,临 床 表 现（一）,1、

2、咳嗽的性质 干性咳嗽 无痰或少痰（刺激性、习惯性、神经性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等） 湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等） 2、咳嗽的程度 轻度（+）：稍咳，不容易引起注意 重度（+）：日夜均咳，难以入睡 中度（+）：介于上述二者之间,临 床 表 现（二）,3、咳嗽时间与节律 突发性咳：吸入剌激气体、急性炎症或异物 长期反复咳：慢支、支扩、尘肺、肺结核等 发作性咳嗽 ：百日咳、哮喘等 晨咳：支扩、慢性肺脓肿） 夜咳：（慢支、肺结核、左心衰）,临 床 表 现（三）,4、咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） 金属音：气管受压（支气管肺癌，纵隔肿 瘤，气管异物等） 鸡鸣

3、样：喉部病变或气管受压（百咳，白喉 等） 嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或喉返 神经受压、麻痹） 无声性：声带麻痹或全身衰竭,临 床 表 现（四）,5、痰液性状 粘液性：白色，半透明，糊状（急、慢支气管炎、 哮喘、肺 Tb等） 浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血，肺水肿） 脓性：化脓性感染（支扩、肺脓肿） 痰多静置分三层：上层泡沫 中层浆液或浆液脓性 下层坏死组织,临 床 表 现（五）,6、气味 痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并厌氧菌感染 7、痰色 黄色脓性痰呼吸道化脓性炎症。 铁锈色痰肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰肺吸虫。 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。 棕红色（砖红

4、色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎。,临 床 表 现（六）,7、痰色 粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。 粉红色泡沫样痰急性肺水肿。 臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。,临 床 表 现（七）,8、痰量 一般每口痰约12 ml 10 ml/天 为无痰（） 1050 ml/天 少量咳痰（+） 50100 ml/天 中等量咳痰（+） 100ml/天 大量痰（+） 痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb 、肺泡癌等,临床表现（伴随症状）,1、发热：见

5、于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 2、胸痛：见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 3、呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。,临床表现（伴随症状）,4、大量脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。 5、咯血:见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 6、杵状指（趾）：见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。 7、哮鸣音：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等。,镇咳药的类型,一、中枢性镇咳药： 1、依赖性镇咳药：代表有可待因，另有

6、羟甲吗啡、福尔可定、二氢可待因； 2、非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林（咳必清）等。 二、中枢性兼外周性镇咳药有：苯丙哌林 三、 外周性镇咳药：苯佐那酯、那可丁,祛痰药的类型,祛痰药的药理作用主要是使黏稠的痰液变稀而易于咳出，但通过的途径不同，作用机制不同，可分为: 1、稀释性（恶心性）祛痰药：氯化铵、愈创甘油醚，此类药物比较少用。 2、溶解性祛痰药：溴已新（必嗽平）、羟甲司坦（化痰片）、氨溴索（贝莱沐舒坦）等，这类药是临床的一线用药。,常用镇咳和祛痰药（一）,1、可待因：尽管有强力镇咳作用，但是不可应用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期妇女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。长期应用本品可

7、产生耐受性和成瘾性。 2、福尔可定：遇光易变质，应密封。长期应用本品可产生耐受性和成瘾性。 3、右美沙芬：由于具有治疗剂量不抑制呼吸，没有成瘾性等优点，被广泛应用于各种咳嗽的治疗。但是本品禁用于妊娠3个月以内的孕妇和精神病患者。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。用于夜间咳嗽效果较好。,常用镇咳和祛痰药（二）,4、喷托维林：多痰与心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者应慎用。痰多者宜与祛痰药合用。 5、苯丙派林：禁用于孕妇及过敏患者。本品对口腔粘膜有麻醉作用，故应整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。用于白天咳嗽。 6、愈创甘油醚：本品有刺激和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急

8、性胃肠炎、肾炎和对本品过敏者。,常用镇咳和祛痰药（三）,7、溴己新：胃溃疡患者慎用。 8、氨溴索：妊娠3个月内的孕妇和胃溃疡患者慎用。 9、羧甲司坦：有消化道溃疡史者慎用、孕妇、哺乳期妇女慎用。10、甘草流浸膏：能减轻对咽部黏膜的刺激，并有缓解胃肠平滑肌痉挛与去氧皮质酮样作用。 11、桃金娘油 ：通过促溶、调节分泌及主动促排作用，使粘液易于排出。,常用的呼吸系统复方制剂,复方磷酸可待因溶液（奥亭、佩夫人、联邦） 复方福尔可定糖浆（奥特斯、福必安） 复方甘草片 复方愈创木酚磺酸钾口服液 氨溴特罗口服液（易坦静） 愈美颗粒剂（华芬） 复方甘草氯化铵片 愈酚伪麻颗粒 复方桔梗麻黄碱糖浆 羧甲基半胱氨

9、酸泡腾片,咳 嗽 中 成 药（一）,一、外感咳嗽 1、风寒咳嗽：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗 风寒感冒颗粒、蛇胆陈皮口服液、杏苏止咳颗粒、 宣通理肺丸（片）、气管炎丸、镇咳宁、川贝止咳糖浆等。 2、风热咳嗽：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄 急支糖浆、川贝枇杷糖浆、川贝止咳露等、小儿肺热咳喘口服液、蛇胆川贝液、小儿清热止咳口服液、小儿宣肺止咳颗粒、百咳静颗粒、小儿清肺化痰颗粒,咳 嗽 中 成 药（二）,3、温燥咳嗽： 干咳少痰或咯痰不爽、痰中带血 川贝清肺糖浆、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏、咳克平胶囊、咳速停、

10、蜜炼川贝枇杷膏、蛇胆川贝枇杷膏 、川贝清肺糖浆 二、内伤咳嗽 1、痰热咳嗽： 咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干或有发热，舌红，苔黄腻 复方鲜竹沥、清气化痰丸、化痰平喘片、肺力咳、肺宁颗粒、十味龙胆花颗粒 、咳喘宁口服液、满山白糖浆、枇杷止咳颗粒,咳 嗽 中 成 药（三）,2、痰湿咳嗽： 咳嗽痰多色白或稠厚,晨起为甚,因痰而咳.痰出而咳缓,胸闷脘满,纳少,舌苔白腻.多见慢性支气管炎 桂龙咳喘胶囊、半夏止咳糖浆、二陈丸、祛痰止咳颗粒等 3、肺阴虚咳嗽 咳久痰少,咯吐不爽痰黏或有血丝， 百合固金口服液(片)。川贝雪梨膏、养阴清肺糖浆、秋梨润肺膏,最要注意的几种中成药,咳速停、强力枇杷露、枇杷止咳颗粒、克

11、咳胶囊 含罂粟壳,特殊咳嗽（一）,注意： 如果碰上久治不愈的咳嗽，可以考虑： 1、过敏性咳嗽 2、反流性食管炎 3、药物性咳嗽,特殊咳嗽（二）,咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽、变异性哮喘。咳嗽多为刺激性干咳，较频繁、剧烈。常因感冒、运动、冷空气吸入而诱发或加重，也可因接触花粉、尘埃、某种食物而发作;服用常规止咳治疗无效，但给予支气管扩张剂，如氨茶碱、舒喘灵等会有效。,特殊咳嗽（三）,胃食管反流引起的咳嗽 气管微量吸入食管反流液，可引起刺激性咳嗽，并且可能是惟一的症状，老年人中较为普遍，约40%，容易误诊。胃食管反流引起咳嗽者可伴胸骨后烧灼感或疼痛、吞咽困难等症状，还可根据条件进行

12、食管pH 测定、胃镜或食管钡餐透视等确诊。,特殊咳嗽（四）,药物性咳嗽 在抗高血压药中有一类叫血管紧张素转换酶抑制剂，其不良反应症状之一便是咳嗽，且昼轻夜重。临床发现，约有6%14%的患者应用该药4周至1年内，就会出现干咳。代表性药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利等。,咳 嗽,一、含义 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。,二、病因病机,1、外邪袭肺 外邪侵袭主要为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，在肺卫功能失调或减弱的情况下，遇气候突变，冷热失常之时，乘虚从口鼻而入，或从皮毛侵袭，

13、伤及肺系，使肺失萱降，气机上逆引起咳嗽。 2、内邪干肺 脏腑功能失于调节，影响及肺。,（1）肺脏虚弱 常由肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱，或其他脏腑有病，累及肺脏，阴伤气耗，肺主气功能失常，肃降无权而致咳嗽。肺阴不足易致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。 （2）痰湿蕴肺 由饮食生冷，嗜酒过度，损伤脾胃，或过食肥厚辛辣，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而发为本病。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为痰热咳嗽。,（3）肝火犯肺 因肝脉布胁肋，上注于肺。肝

14、气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。若因情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降，则致咳嗽，称为“木火刑金”。 （4）肾脏亏虚 肾主纳气，为气化之源。若肾气衰弱，气失摄纳而上逆，或肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺而咳。肾阴亏虚，虚火上炎，损伤肺阴，灼津成痰，肺失滋润，肃降无权，而发咳嗽。 （5）特点 病理因素主要为“痰”与“火”。 虽然五脏六腑皆令人咳，但主要病位在肺。,三、诊断,1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。,四、辨证论治,（一）辨证要点

15、 1、辨外感与内伤 外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起肺卫症状，属于邪空军部队。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证。 2、分清寒热虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实， 日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。,（二）治

16、疗原则,外感咳嗽治以宣肺散邪为主。 内伤咳嗽治当祛邪扶正，标本兼治。,（三）分证论治,外感咳嗽 1、风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。 舌象：舌苔薄白。 脉象：浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。前方用麻黄、杏仁、甘草。后方以荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽。,2、风热犯肺 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛， 肢楚，恶风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：浮数或

17、浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根、前胡、牛蒡子、金银花、浙贝、枇杷叶、黄芩、鱼腥草、射干、青果、砂仁、佩兰、沙参、天花粉、鲜荷叶、鲜藿香。,3、风燥伤肺 主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。 兼次症；喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。 舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。 脉象：浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮。,内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳

18、痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌象：舌苔白腻。 脉象：濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。前方用半夏、 茯苓、陈皮、甘草。痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,2、痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。 舌象：