体肺分流手术改良BT分流术.ppt

1、简介：1945年5月，阿尔弗雷德布莱克和海伦陶西格的姑息手术仅限于：1 .畸形需要分期手术；2.经过一段时间的姑息治疗后疗效最好的畸形；和3。目前无法治愈的复杂畸形。1.飞行时间综合征)2。TGA复合物)3。单心室心脏，包括三尖瓣闭锁。肺动脉闭锁或狭窄畸形，疾病分布，历史回顾，中央分流的缺点：1 .肺血过多导致的充血性心力衰竭；2.肺血管阻塞引起的肺动脉高压；3.吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长不均匀；4.肺动脉扭曲发生率高；5.长期死亡率高；6.再次手术时难以取出；膨胀聚四氟乙烯(戈尔特克斯)。1.表面带负电；2.成纤维细胞可以在表面的微孔中快速生长；3.内膜不易生长；理想的分流增加了肺血

2、液，并促进了双侧肺血管床的生长，而不会引起充血性心力衰竭；肺动脉高压和肺动脉扭曲的手术操作简单，早期和晚期肺血流可靠，易于拆除；良好的缓解效果有可能随着身体发育而增长；CBT，经典B-T分流术的特点，MBT，改良B-T分流术的优点，术中操作简单，侧支损伤小，控制肺血流，双侧均可行，MBT早期通畅率高，采用较粗的管满足发展需要，保持SCA，避免上肢缺血性充血性心力衰竭，肺动脉高压，肺动脉扭曲发生率低，易于建立和清除，新生儿和婴儿SCA短，更适合小的时候，改良B-T分流术的缺点， 有限的肺血流量和人工材料，存在感染和浆液性渗漏的可能性，且长期通畅率低，尤其是4毫米管道，中央分流的特点，新生儿肺循环

3、血流动力学的特殊性，胎儿期的高肺循环阻力(PVR)，以及出生后早期的PVR逐渐减少，但仍处于较高水平。 早期体肺循环压差小，体肺分流容积小，新生儿血管细。易患血栓栓塞症的新生儿后期PVR值下降，体肺循环压差增大，可能因肺血分流过多而导致充血性心力衰竭。因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿，而SCA是术后早期分流通路中最细的管道，它将在一定程度上控制血液流入肺部，并随着生长发育而逐渐增加。在人工管道成为分流道中最细的管道之前，采用内径大于SCA内径的人工血管可以降低早期血栓形成的发生率，延长长期分流的缓解时间，并提高MBT管道的通畅率，平均随访时间为17个月，4毫米管道74.811.

4、5%，5毫米管道100%，6毫米管道97.42.6%，4毫米管道4411%，5毫米管道85.10%，MBT管道选择的一般原则，年龄， 体重、姑息时间、肺动脉和肺血管床的发展、MBT管道的选择、MBT分流管道的阻塞或严重狭窄、分流失败、原因、人造血管中血栓内膜增生在管道中形成狭窄或阻塞。 病人的身体发育使流入肺部的血液绝对或相对减少。诊断标准：1 .超声或血管造影证实管道堵塞，2 . PaO 2逐渐减少，5mmHg 3血红蛋白逐渐增加，2g/dl，危险因素，术中3.6Kg心脏畸形为肺动脉闭锁，人工血管内径为4mm，分流闭塞或严重狭窄的危险因素，CBT和MBT的短期和长期姑息效果，CBT:的早期死

5、亡率为0#%。手术时小于1个月的患者2年通畅率为50.90%(平均80%)，4年通畅率为78%，新生儿3年通畅率为94.75%。CBT和MBT的近期和远期姑息效果，MBT:早期死亡率0%长期通畅率：2年65100%(平均85%) 3年1491%(平均60%)仍存在4毫米管道通畅率低于5毫米和6毫米管道的问题，姑息满意率为姑息。随着成长和发展CBT后3年：91%或更高。20世纪90年代，MBT会议后3个月，姑息治疗满意率1年为85.5%，2年为58.8%，3年为21.8%。中心体-肺分流术的改进和再认识，早期以Potts分流术和Waterston分流术为代表的中心体-肺分流术，1975年经加扎尼

6、加等聚四氟乙烯管的AOPTFEMPA中心分流术早期血栓形成率高。回顾性分析：血栓形成多发生在长人造血管(26厘米)，但与是否使用抗凝手段关系不大。在20世纪80年代后期，使用直而短(1.5厘米)的人造血管显著降低了早期血栓形成率。中心体肺分流术的改进和再认识的不足之处如下：1 .心包切开并没有显著增加第二次手术的死亡率和发病率，第二次开胸手术在技术上并不困难。充血性心力衰竭的发生率高达40%，但大多数是轻度的，一般可以通过药物治疗如强心利尿来控制。死亡率的影响因素，手术前心脏异常的类型，年龄和体重，以及死亡率的影响因素，898例荟萃分析：31%婴儿1个月大，死亡率12%，69%病人1个月大，死

7、亡率5%法洛四联症组：死亡率1手术选择原则，年龄，体重，肺血管发育，预期姑息时间，心脏畸形的个体化选择，围手术期的重要问题，前列腺素E1的应用，埃利奥特RB，1972， 前列腺素E1对动脉导管未闭开放作用的研究前列腺素E1可在一周内维持动脉导管的开放，增加肺血流量，改善缺氧和酸中毒，维持稳定的内环境，使危重患者更安全地接受包括血管造影术在内的术前评估。 前列腺素E1的应用，在手术过程中，肺部血液可能会因为夹住肺动脉而减少。保持动脉导管通畅可确保新生儿和高肺血管阻力(PVR)婴儿在术后早期的顺利操作。前列腺素E1可用于临时增加肺血，以确保术后平稳过渡，并可确保术后早期管道血栓形成、扭曲和闭塞或严

8、重狭窄。前列腺素能保证急诊二次手术前的肺血供应。一般用量为0.05克/千克/。或者根据血氧饱和度和血压。术中要点：CBT:游离颈总动脉和无名动脉，避免紧张，避免迷走神经、膈神经和胸导管损伤。MBT:根据患者的年龄、体重、肺血管发育和预期的姑息时间，选择人工血管直径中心分流：使用直而短(1cm)的人工血管；主动脉穿孔的适当直径；避免倾斜和扭曲；避免夹住人造血管；夹住主动脉时，不要伤害右冠状动脉；夹住肺动脉时，不要夹住动脉导管。原则上，对于动脉导管较大的未成熟新生儿，术后吸气时血氧饱和度大于80毫微克，分流管道良好，应考虑动脉导管结扎。抗凝，吻合前给予肝素1mg/Kg，术后第二天开始口服阿司匹林1

9、0mg/Kg/d或双嘧达莫或噻氯匹定，抗凝，部分回顾性分析表明术后早期分流道血栓形成与肺动脉直径和发育不良有关，但全身肝素的使用与术中是否使用肝素无关，但确实增加了第二次开胸手术的止血率。长期分流闭塞与肺动脉扭曲更相关。对于新生儿、婴儿、肺血管发育不良和4毫米人造血管，术中仍应使用全身性肝素，术后应口服阿司匹林，充血性心力衰竭和术后肺血增加。少数患者术前心功能差，中心分流术后充血性心力衰竭发生率高，达40%，而MBT也有7！10%的发生率一般是轻微的.经强心利尿剂治疗后，可控制术后口服地高辛，管道堵塞或严重狭窄。其原因为血栓形成、管道或肺动脉扭曲，其诊断依据为：(1)听诊杂音消失；(2)发绀加

10、重，PaO2逐渐减少；(3)超声或血管造影显示分流管道堵塞、闭塞或严重狭窄。预防：选择正确的方法。术后体循环血压不应过低。有血栓形成高危因素的患者应进行抗凝治疗，并应堵塞或严重缩小管道。治疗包括：(1)立即用前列腺素E1保持动脉导管开放；(2)超声或血管造影检查；(3)准备紧急操作、二次分流操作；(1)术后早期分流杂音消失，超声或血管造影证实管道堵塞。(2)虽然管道通畅，但发绀逐渐加重，或Hb增加18克/分升或2g/分升，PaO2逐渐减少5毫克/分升。手术相关并发症，膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长。很少考虑膈皱襞浆膜瘤。然而，加拿大多伦多小组报告说，发病率高达20%。有些病人需要进行乳糜胸手术，重点是预防和避免胸导管损伤。霍纳斯综合征，由于紧张，肺动脉在生长过程中扭曲并压迫颈交感神经节，手术后的长期问题，以及双侧肺动脉的生长。早期动物实验：SCAPA吻合后，75%的血从SCA进入对侧肺，其余25%进入对侧肺。它还改变了来自右心室流出道的血流分布：来自右